1、Radiotherapy Treatment Planning of Esophageal Carcinoma食管癌放疗计划设计食管癌放射治疗计划设计食管癌放疗计划设计主要内容食管癌概况患者体位及靶区范围照射技术计划评估危及器官受照后的表现病例分析食管癌概况 在我国是一种常见的肿瘤，目前占我国肿瘤死亡的第四位。也是世界最常见的六大恶性肿瘤之一。好发年龄60-64岁，其次65-69岁，35岁以下及70岁以上渐低。食管癌放疗计划设计食管的解剖 食管是连接咽与胃之间的肌性器官，它起始于环状软骨下缘水平，在脊柱前面下行，经颈部、上胸部、后纵隔穿过膈肌进入腹腔，于第11胸椎水平的左侧与胃贲门相连 食管的
2、长度因人而异，一般长约2530cm，自切牙至贲门长约4042cm 颈段第六颈椎至胸骨切迹平面为颈段 胸段胸骨切迹以下至膈肌一段为胸段 腹段膈肌以下为腹段，距离最短约3cm食管癌放疗计划设计颈段：自食管入口至胸骨柄上缘平面距 门齿18cm胸上段：胸骨柄上缘平面至气管分叉水 平，距上门齿24cm；胸中段：气管分叉至贲门全长的上一 半，其下界约距上门齿32cm；胸下段：气管分叉至贲门全长的下一半，也包括食管腹段，下界距上门齿 40 cm。临床食管癌的分段食管癌放疗计划设计食管癌治疗的基本原则 早期食管癌应首选手术，不能手术者应行根治性或姑息性放疗。上段首选放疗，因为上段食管癌放疗疗效与手术相同，而上
3、段食管附近大血管丰富，手术危险性大。下段首选手术，中段则视具体情况而定。综合治疗：术前放化疗可以提高手术切除率和生存率，但术后并发症也有所增加；术后病理T3以上或有淋巴结转移者应行术后放疗。食管癌放疗计划设计放射治疗食管癌 食管癌的放射治疗是一种疗效肯定、副作用小的治疗手段，中国医学科学院肿瘤医院9104例食管癌统计表明，单纯手术或手术加放疗综合治疗仅占19.8%，单纯放疗占71.4%，化疗或其他治疗占8.8%，由此可见放疗在食管癌治疗中的地位。食管癌放疗计划设计食管癌放疗计划设计主要内容食管癌概况患者体位及靶区范围照射技术计划评估危及器官受照后的表现病例分析食管癌放疗计划设计患者体位颈段颈段
4、食管癌的体位食管癌的体位：仰卧，头颈肩面罩固定胸段食管癌的体位胸段食管癌的体位：仰卧，多采用双臂抱头体膜固定食管癌放疗计划设计靶区范围颈段、胸上段食管癌咽后淋巴结颈深淋巴结双锁骨上淋巴引流区食管瘤床上纵隔气管旁区主肺动脉窗淋巴结隆突下淋巴结食管癌放疗计划设计靶区范围胸中、下段食管癌食管瘤床上纵隔气管旁区主肺动脉窗淋巴结隆突下淋巴结心包旁淋巴结贲门周围淋巴结胃左淋巴引流区食管癌放疗计划设计主要内容食管癌概况患者体位及靶区范围照射技术计划评估危及器官受照后的表现病例分析照射技术IMRT(sIMRT)射野方向在颈段及胸上段靶区，除脊髓外没有太多危及器官的限制，且体表变化较大，故在调强计划布野中，方向
5、比较灵活食管癌放疗计划设计调强是颈段食管癌的最佳治疗方式食管癌放疗计划设计照射技术IMRT(sIMRT)射野方向通常胸中下段靶区范围较长，随着靶体积的增加，肺、脊髓、心脏承受的压力入逐渐加大射野以前后方向为主，沿靶区长轴方向增加射野射野方向上在尽可能的减少肺的受照体积同时兼顾脊髓、心脏和胸胃的受照剂量食管癌放疗计划设计通过选定的数学模型对靶区、危及器官及辅助结构的目标进行约束，以达到临床需要的靶区内的剂量分布照射技术IMRT(sIMRT)射野参数的设定照射技术CRT 照射野方向及参数使用食管癌放疗计划设计使用使用楔形板楔形板修正曲面变化和修正曲面变化和射野夹角所产生的不均匀剂射野夹角所产生的不
6、均匀剂量量布野原则：取照射肿瘤路径最短位置沿肿瘤长轴方向入射避免直接照射重要器官射野夹角尽量大照射技术CRT照射 参数使用通过对多个射野的Weight进行手工调整或利用逆向优化的功能进行微调，使靶区内剂量均匀。食管癌放疗计划设计可利用野中野技术对高剂量形状进行补偿，以调节靶区的适合度。食管癌放疗计划设计主要内容食管癌概况患者体位及靶区范围照射技术计划评估危及器官受照后的表现病例分析单纯根治性放疗单纯根治性放疗 95%PTV/60-70Gy/30-35次次/6-7周周根治术后预防照射根治术后预防照射 95%PTV/50-60Gy/25-30次次/5-6周周中晚期同步放化疗中晚期同步放化疗95%P
7、TV/50-60Gy/25-30次次/5-6周周姑息性放疗姑息性放疗 95%PTV/50-55Gy/20-23次次/5-5.5周周食管癌放疗计划设计计划评估食管癌放疗的处方剂量计划评估剂量分布_ sIMRT、IMRT 食管癌放疗计划设计胸上段食管癌的剂量分布颈段食管癌的剂量分布食管癌放疗计划设计计划评估剂量分布_ sIMRT、IMRT 胸中下段食管癌剂量分布食管癌放疗计划设计计划评估DVH _ sIMRT、IMRTPGTVPGTVP P 66GY66GYPTV 60GYPTV 60GY脊髓脊髓 40GY40GY脑干脑干 54GY54GY腮腺腮腺 V V50503030%双肺双肺 V V2020
8、2525%心脏心脏 V V404050%50%食管癌放疗计划设计PGTVnd 60GYPGTVnd 60GYPTV 50GYPTV 50GY脊髓脊髓 40GY 40GY 双肺双肺 V2025%V2025%心脏心脏 V3040%V3040%胃胃 V4050%V4050%计划评估DVH _ sIMRT、IMRT食管癌放疗计划设计计划评估剂量分布_CRT人体表轮廓变化大，食管在颈段距离脊髓较近而胸段渐远，至使不同层面的肿瘤深度不同，肿瘤距脊髓的距离也不同，因而CRT技术很难保证靶区的剂量和受照剂量均匀。食管癌放疗计划设计计划评估DVH_ CRTPTVPTV：50Gy50Gy50GY/2.0GY/25
9、F50GY/2.0GY/25F90%PTV90%PTV：50GY50GY脊髓脊髓40GY40GY食管癌放疗计划设计危及器官受照剂量肺 V20、V30、V10、V5 脊髓 Max 40Gy 脊髓 PRV 45Gy 心脏 V30、V40胸胃 V40 50%靶区的适合度目标剂量线、目标剂量95%的剂量线靶区剂量的均匀度高剂量区的体积、位置；靶区内有无冷点，位置。高剂量落点是否避开气管壁；GTV以外的食管壁；术后的胸胃。计划评估临床关注食管癌放疗计划设计主要内容食管癌概况患者体位及靶区范围照射技术计划评估危及器官受照后的表现病例分析食管癌放疗计划设计1.食管反应当剂量达30-40Gy时，患者有局部疼痛
10、或胸骨后烧灼感，尤以进食为重，是放疗中的正常反应，属急性反应。食管单纯瘢痕狭窄，放疗后3-6个月或更长出现，时食哽噎症状重新出现，经复查未复发，重度需安装内支架以解决进食问题，属晚期反应。2.气管反应当剂量达30-40Gy时，病人出现干咳，反应严重可能暂停放疗。3.胸腔胃食管癌根治术后的预防性照射，因吻合口组织仍处于修复期，当接受大剂量照射时，易引起胃粘膜应急性大面积脱落造成大出血或隐性的胃出血。危及器官受照后的表现一般局部反应危及器官受照后的表现脊髓 放射性脊髓炎是食管癌放疗最严重的并发 病之一，一般在放疗结束后2-5年内发生 表现为肢体麻朩，不适或疼痛，低头时下 肢过电感，严重者可出现瘫痪
11、 预防的关键是严格设野，避免脊髓受量超 过40GY/4周食管癌放疗计划设计 肺是无再生能力，只有修复能力的一类晚反应组织。放射性肺损伤多发生在4-6周，照射20GY即可产生肺损伤，主要併发症是急性放射性肺炎和放射性纤维化。照射部位位于肺门纵膈附近时易发生放射性肺炎，肺尖较少发生；联合化疗对放射性肺炎的发生有协同或相加作用；老年人、未成年人对放射线耐受力差，慢性气管炎、肺气肿、糖尿病、心血管疾病患者易发生放射性肺损伤。应尽量减少正常肺的受照剂量应尽量减少正常肺的受照剂量危及器官受照后的表现肺食管癌放疗计划设计危及器官受照后的表现心脏食管癌放疗计划设计 心脏的放射性损伤是放射治疗中严重的併发症，严
12、重的可导致心力衰竭 而死亡 正常心脏的耐受剂量：1/3体积受照射时为60Gy，2/3体积受照射时为 45Gy，全心脏受照射时为40Gy 急性放射性心包炎，可以治疗期间也可以放疗结束后数周或数月发生 慢性放射性渗出性心包炎，发生在放疗结束后1年内，也可在2-3年后出现 化疗加重心脏毒性 老年人、冠心病、心肌炎、高血压性心脏病对放疗的耐受量降低 位于心脏后方的肿瘤应采取多野照射，避免对心脏大面积高剂量的照射 食管癌放疗计划设计主要内容食管癌概况患者体位及靶区范围照射技术计划评估危及器官受照后的表现病例分析 病例分析中段 3F/5F sIMRT 比较食管癌放疗计划设计 病例分析中段食管癌放疗计划设计 病例分析5F_IMRT 局部高量的处理食管癌放疗计划设计66Gy 病例分析中段 食管癌食管癌放疗计划设计
