1、 鼓室成形术的要旨在于形成闭合的含气中耳，提供蜗鼓室成形术的要旨在于形成闭合的含气中耳，提供蜗窗保护及重建听力，恢复鼓膜至前庭窗的声压转换功窗保护及重建听力，恢复鼓膜至前庭窗的声压转换功能。能。临床常见的慢性化脓性中耳炎的手术主要包括两部分临床常见的慢性化脓性中耳炎的手术主要包括两部分：1.以清除病灶为目的的各种乳突手术如：上鼓室切开术以清除病灶为目的的各种乳突手术如：上鼓室切开术 单纯乳突开放术、改良乳突根治术和乳突根治术单纯乳突开放术、改良乳突根治术和乳突根治术；2.以重建中耳传音结构为目的的鼓室成形术包括鼓膜成以重建中耳传音结构为目的的鼓室成形术包括鼓膜成 形术和听骨链重建术；两类手术可
2、结合同期进行。形术和听骨链重建术；两类手术可结合同期进行。鼓室成形术的分类鼓室成形术的分类 建立传音结构的方式建立传音结构的方式,病灶根治及解剖构造的完整性病灶根治及解剖构造的完整性PortmannPortmann分类法分类法 型（即鼓膜修补术）型（即鼓膜修补术）病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听骨链尚完整，两窗结病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听骨链尚完整，两窗结构正常。构正常。手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢复正常状况。手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢复正常状况。型：型：病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。手术：植入组织片
3、，修补鼓膜穿孔，并使其覆于活动的砧手术：植入组织片，修补鼓膜穿孔，并使其覆于活动的砧骨或锤骨头上。目的是为保持鼓室近乎正常宽广度。骨或锤骨头上。目的是为保持鼓室近乎正常宽广度。型：型：病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤骨、砧骨均已腐烂病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤骨、砧骨均已腐烂 但镫骨尚完整且能正常活动者。但镫骨尚完整且能正常活动者。手术：进行根治或改良乳突根治术，彻底清除鼓室鼓手术：进行根治或改良乳突根治术，彻底清除鼓室鼓 窦、及乳突病变组织，植入组织片使成鼓室，并与窦、及乳突病变组织，植入组织片使成鼓室，并与镫骨头接触，此即镫骨头接触，此即ZollnerZollner所谓之所谓之“柱状骨作用
4、柱状骨作用”或或“类鸟听骨作用类鸟听骨作用”此型术后由于中耳腔狭小，移此型术后由于中耳腔狭小，移植物常与上鼓室内壁粘连。为改变此缺点，后继者植物常与上鼓室内壁粘连。为改变此缺点，后继者在镫骨头上带帽，为改良在镫骨头上带帽，为改良型型.型：型：病变：耳部病变如病变：耳部病变如型，但镫骨头部及其前后脚均已腐型，但镫骨头部及其前后脚均已腐 烂烂,底板尚能活动且圆窗功能正常者底板尚能活动且圆窗功能正常者.手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露，于鼓室下部植手术：清除病变组织如上，使镫骨底暴露，于鼓室下部植入组织片，形成一入组织片，形成一“小鼓室小鼓室”，内藏蜗窗及咽鼓管开，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如此前庭
5、窗与蜗窗之间已具有声压差，有利于音口，如此前庭窗与蜗窗之间已具有声压差，有利于音波之传播。但移植物常与中耳内壁粘连，因此，不能波之传播。但移植物常与中耳内壁粘连，因此，不能得到满意听力效果，目前很少采用。得到满意听力效果，目前很少采用。型：型：病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去传音功能。病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去传音功能。手术：形成手术：形成“小鼓室小鼓室”后，作外半规管开窗术。目前少用后，作外半规管开窗术。目前少用美国耳鼻咽喉科学会分类法美国耳鼻咽喉科学会分类法1.1.鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔2.2.不伴乳突开放的鼓室成形术：不伴乳突开放的鼓室
6、成形术：(1)(1)清除病变的部位仅限于鼓室不行乳突手术清除病变的部位仅限于鼓室不行乳突手术 (2)(2)听骨链重建听骨链重建 (3)(3)伴或不伴鼓膜修补伴或不伴鼓膜修补3.3.伴乳突开放术的鼓室成形：伴乳突开放术的鼓室成形：鼓室乳突病灶清除鼓室乳突病灶清除+听骨链重建听骨链重建+伴或不伴鼓膜修伴或不伴鼓膜修补补Portmann分类分类1.1.单纯鼓室成形术：手术主要包括鼓膜修补和听骨链重建单纯鼓室成形术：手术主要包括鼓膜修补和听骨链重建。适用于无感染及炎症病变已停止发展的患者。手术。适用于无感染及炎症病变已停止发展的患者。手术经骨性外耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。经骨性外耳道进行，不需
7、打开鼓窦与乳突气房。2.2.混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。适用于中耳乳突有不同类型灶，重建中耳传音结构。适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方法的炎症病灶或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方法差异差异 较大，概括起来分四种类型：较大，概括起来分四种类型：（1 1）乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；）乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；（2 2）乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）；）乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）；（3 3）外耳道进路开放上鼓室，再重建上鼓室外侧壁；）外耳道进路开放上
8、鼓室，再重建上鼓室外侧壁；（4 4）乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。）乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。王正敏耳显微外科学分类王正敏耳显微外科学分类临床资料临床资料1.1.术前术前HRCT检查：检查：a.手术耳的乳突、鼓窦、上、中、后、下、前鼓室未见密手术耳的乳突、鼓窦、上、中、后、下、前鼓室未见密度增高影度增高影1616耳。耳。b.b.乳突、鼓窦、上、中、后、下、前鼓室一处或多处见密乳突、鼓窦、上、中、后、下、前鼓室一处或多处见密度增高影度增高影3333耳。耳。c.c.多处见密度增高伴有颅骨部分缺失多处见密度增高伴有颅骨部分缺失2929耳，其中乙状窦板耳，其中乙状窦板部分缺失部
9、分缺失4 4耳，鼓室天盖或鼓窦天盖部分缺失耳，鼓室天盖或鼓窦天盖部分缺失1010耳，外耳，外耳道壁部分缺失耳道壁部分缺失1212耳，乙状窦板耳，乙状窦板+天盖天盖+外耳道壁部分缺外耳道壁部分缺失失3 3耳。耳。d.78 d.78例中听小骨有部分或大部分缺失例中听小骨有部分或大部分缺失3434耳；面神经骨管部耳；面神经骨管部分缺失分缺失6 6耳；外半规管骨管部分缺失耳；外半规管骨管部分缺失5 5耳。耳。术式选择及选择依据：术式选择及选择依据：依据术前诊断，术前听力学，术耳依据术前诊断，术前听力学，术耳HRCTHRCT。a.鼓膜成形术鼓膜成形术 慢性化脓性中耳炎单纯型，外耳道宽大（耳内切口），慢性
10、化脓性中耳炎单纯型，外耳道宽大（耳内切口），外耳道较小（耳后切口），听力检查有传导性耳聋，外耳道较小（耳后切口），听力检查有传导性耳聋，HRCTHRCT提示：鼓室、鼓窦、乳突腔未见阴影。提示：鼓室、鼓窦、乳突腔未见阴影。b.b.完壁式鼓室成形术完壁式鼓室成形术c.开放式鼓室成形术开放式鼓室成形术 骨疡型中耳炎伴肉芽形成，有急性炎症。骨疡型中耳炎伴肉芽形成，有急性炎症。中耳胆脂瘤及有骨破坏和中耳胆脂瘤及有骨破坏和/或并发症。或并发症。HRCT提示：上鼓室、鼓窦、乳突多处有阴影，有颅骨提示：上鼓室、鼓窦、乳突多处有阴影，有颅骨破坏及并发症，有广泛炎症。破坏及并发症，有广泛炎症。2.结果：结果：1.
11、1.术式选择术式选择:a.a.行鼓膜成形术行鼓膜成形术1414耳：均为慢性化脓性中耳炎单纯型。耳：均为慢性化脓性中耳炎单纯型。b.b.行完壁式乳突病变切除行完壁式乳突病变切除+鼓室成型术鼓室成型术9 9耳：其中慢性化脓耳：其中慢性化脓 性中耳炎单纯型性中耳炎单纯型2 2耳，骨疡型耳，骨疡型5 5耳，中耳胆脂瘤耳，中耳胆脂瘤2 2耳。耳。c.c.开放性乳突病变切除开放性乳突病变切除+鼓室成形术鼓室成形术5555耳：其中骨疡型中耳耳：其中骨疡型中耳炎炎2222耳，中耳胆脂瘤耳，中耳胆脂瘤3333耳。耳。d.d.一期一期6464例行乳突病变切除例行乳突病变切除+鼓室成形术中：听小骨完整并鼓室成形术中
12、：听小骨完整并保留行鼓膜修补保留行鼓膜修补1212耳，行镫骨头加高耳，行镫骨头加高4747耳，镫骨足板上加耳，镫骨足板上加高高5 5耳。鼓膜修补材料：耳。鼓膜修补材料：7878耳均使用颞肌筋膜。耳均使用颞肌筋膜。e.e.行面神经水平段行面神经水平段+垂直段减压垂直段减压2 2耳：术前有面瘫。耳：术前有面瘫。2 2.术后干耳时间：术后干耳时间：12-5812-58天，平均天，平均2828天。天。a.a.行鼓膜成形术：行鼓膜成形术：12-2212-22天，平均天，平均1616天。天。b.b.行完壁式乳突手术行完壁式乳突手术+鼓室成形术：鼓室成形术：12-2512-25天，平均天，平均1919天天
13、c.c.行开放性乳突手术行开放性乳突手术+鼓室成形术：鼓室成形术：23-5823-58天，平均天，平均3131天天。3.3.术后听力改善：术后听力改善：7878耳听力改善耳听力改善:0-30dB,:0-30dB,平均平均18dB18dB。a.a.行鼓膜成形术：行鼓膜成形术：0-30dB0-30dB，平均，平均23dB23dB。b.b.行完壁式乳突手术行完壁式乳突手术+鼓室成型术：鼓室成型术：0-30dB0-30dB，平均，平均19dB19dB。c.c.行开放性乳突手术行开放性乳突手术+鼓室成形术：鼓室成形术：0-27dB0-27dB，平均，平均16dB16dB。4.4.术后移植鼓膜穿孔或未成活
14、：术后移植鼓膜穿孔或未成活：1 1耳，耳，行鼓膜成形术（合并局部霉菌感染行鼓膜成形术（合并局部霉菌感染 ）5.5.再次手术：再次手术：1 1耳。耳。行开放式乳突手术行开放式乳突手术+鼓室成形术鼓室成形术1 1耳（胆脂瘤型中耳（胆脂瘤型中 耳炎复发）。耳炎复发）。6.6.术前面瘫：术前面瘫：2 2例，术后例，术后3030天左右均恢复。天左右均恢复。中耳手术的个人体会中耳手术的个人体会1 1切口的选择：切口的选择：1 1）耳内切口单纯鼓膜成形术且外耳道宽敞）耳内切口单纯鼓膜成形术且外耳道宽敞2 2）耳后切口完壁式和开放式乳突手术）耳后切口完壁式和开放式乳突手术+鼓室成形鼓室成形2.2.术式的选择：
15、术式的选择：1)1)鼓膜成形术高分辨鼓室，鼓窦，乳突未见病灶鼓膜成形术高分辨鼓室，鼓窦，乳突未见病灶 干干 耳耳3 3个月。个月。2)2)完壁式高分辨上鼓室，鼓窦，乳突轻度病变，完壁式高分辨上鼓室，鼓窦，乳突轻度病变，无颅内外并发症，反复发作的间歇期。无颅内外并发症，反复发作的间歇期。3)3)开放式高分辨上鼓室，鼓窦，乳突病变较重，或伴开放式高分辨上鼓室，鼓窦，乳突病变较重，或伴有颅内外并发症，肉芽型、中耳胆脂瘤伴有急性炎症有颅内外并发症，肉芽型、中耳胆脂瘤伴有急性炎症4)4)鼓膜成形术三种方法；完壁式技术要求高，初学者不易鼓膜成形术三种方法；完壁式技术要求高，初学者不易 中耳手术的个人体会中
16、耳手术的个人体会 3 3听力重建听力重建)听小骨的取舍：听小骨的取舍：a.a.尽量保证镫骨的完整性。尽量保证镫骨的完整性。b.b.听小骨破坏多为砧骨缺失（长脚、豆状突、短脚），听小骨破坏多为砧骨缺失（长脚、豆状突、短脚），摘除砧骨摘除砧骨 c.c.锤骨柄变短听骨链完整并活动保留，砧骨取出（砧骨锤骨柄变短听骨链完整并活动保留，砧骨取出（砧骨破坏或听骨链固定）后需剪断锤骨头并取出，以防与上鼓破坏或听骨链固定）后需剪断锤骨头并取出，以防与上鼓室粘连固定，锤骨柄不积极摘除室粘连固定，锤骨柄不积极摘除)听力重建：听力重建：a.a.选择自体颞肌筋膜修复鼓膜选择自体颞肌筋膜修复鼓膜 b.b.选择自体颞骨皮质
17、、或人工听骨重建听骨链（镫骨加选择自体颞骨皮质、或人工听骨重建听骨链（镫骨加高）高）中耳手术的个人体会中耳手术的个人体会 c.c.仅残留镫骨足板，应用仅残留镫骨足板，应用TORPTORP与镫骨足板与镫骨足板-锤骨柄连锤骨柄连接，镫骨板上结构完整且活动，以接，镫骨板上结构完整且活动，以PORPPORP架于镫骨头与架于镫骨头与锤骨柄或移植鼓膜接触锤骨柄不可利用者人工材料锤骨柄或移植鼓膜接触锤骨柄不可利用者人工材料上方附耳廓软骨与移植鼓膜接触上方附耳廓软骨与移植鼓膜接触4 4咽鼓管的处理：咽鼓管的处理：术中常规探查咽鼓管（号套管针管，可留置咽鼓管术中常规探查咽鼓管（号套管针管，可留置咽鼓管内，内，-
18、3-3个月后自鼻咽部取出），现吸除鼓口病变个月后自鼻咽部取出），现吸除鼓口病变其他相关问题其他相关问题1.1.感染问题：感染问题：中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。感染控制的标准：中耳潮湿，可以有少量粘性分泌物感染控制的标准：中耳潮湿，可以有少量粘性分泌物 耳流脓细菌培养为多重耐药菌或绿脓杆菌需感染控制后耳流脓细菌培养为多重耐药菌或绿脓杆菌需感染控制后手术，急需手术，术中不能磨破硬脑膜防止颅内感染；手术，急需手术，术中不能磨破硬脑膜防止颅内感染；外耳道霉菌需清理控制后手术。外耳道霉菌需清理控制后手术。2.2.听力问题听力问题 鼓膜紧张部穿孔听力下降至鼓
19、膜紧张部穿孔听力下降至30-40dB,30-40dB,贴补试验贴补试验A-B A-B gapgap缩小至缩小至15dB15dB以内以内(听骨链和两窗正常听骨链和两窗正常),),听骨链中断贴听骨链中断贴 补后听力无改变补后听力无改变;松弛部穿孔对听力影响主要取决于听骨链的病变松弛部穿孔对听力影响主要取决于听骨链的病变,但应但应注意鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致注意鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致 有时胆脂瘤形成假性连接、有时鼓膜紧张部与砧骨长脚有时胆脂瘤形成假性连接、有时鼓膜紧张部与砧骨长脚或前庭窗、前庭窗下方粘连形成自然或前庭窗、前庭窗下方粘连形成自然IIIIII型或型或
20、IVIV型，使型，使A-B gapA-B gap保持在保持在15-30dB15-30dB以内。以内。3.3.年龄问题年龄问题 老年病人移植物的血运差，成活率较低，常伴有神经性老年病人移植物的血运差，成活率较低，常伴有神经性聋，听力恢复有限度，有作者提出年龄上限为聋，听力恢复有限度，有作者提出年龄上限为6060岁，岁，但应根据病人的全身、局部和内耳功能的综合情况定但应根据病人的全身、局部和内耳功能的综合情况定,本组最大者本组最大者7676岁，中耳巨大胆脂瘤合并可控的糖尿病，岁，中耳巨大胆脂瘤合并可控的糖尿病，术后恢复良好。术后恢复良好。儿童病人：儿童病人：1212岁以下不主张手术，儿童咽鼓管解剖特点岁以下不主张手术，儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎。容易复发中耳炎。4.4.内耳功能内耳功能 神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术？意见不一神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术？意见不一 预计术后听力达预计术后听力达4050dB4050dB，仍应考虑手术：阻断感染途，仍应考虑手术：阻断感染途径，利于术后佩带助听器，这类病人内耳比较脆弱，径，利于术后佩带助听器，这类病人内耳比较脆弱，术中处理听骨链要轻巧，避免术后感音神经性聋。术中处理听骨链要轻巧，避免术后感音神经性聋。5.5.两耳的选择两耳的选择 先做听力较差耳先做听力较差耳谢 谢！
