1、第1页，共64页。第2页，共64页。例例 王某某王某某 女女 81岁岁 家住郑州市航海路晨曦小区，原籍河南家住郑州市航海路晨曦小区，原籍河南省周口市，省周口市，2006年年9月月16号来院求诊。患者两月前小暑后出现胸号来院求诊。患者两月前小暑后出现胸闷气短，病情逐渐加重，后出现喘促，伴下肢水肿。曾于某医院闷气短，病情逐渐加重，后出现喘促，伴下肢水肿。曾于某医院静滴静滴“复方丹参针复方丹参针”（具体用量不详），口服（具体用量不详），口服“消心痛消心痛”、“地地高辛高辛”、“双氢克尿噻双氢克尿噻”等药物，症状缓解不明显。现症见：胸等药物，症状缓解不明显。现症见：胸闷气短喘息，动则尤甚，周身倦怠无力
2、，不耐寒热，阵发性烘热闷气短喘息，动则尤甚，周身倦怠无力，不耐寒热，阵发性烘热汗，纳一般，眠尚可，大便干，小便调。察其舌为淡红舌薄白苔汗，纳一般，眠尚可，大便干，小便调。察其舌为淡红舌薄白苔，诊其脉为沉滑。检阅实验室报告为：，诊其脉为沉滑。检阅实验室报告为：06年年9月月11号心电图示号心电图示：前侧壁心肌缺血性改变。胸正位片示：前侧壁心肌缺血性改变。胸正位片示：1、心脏增大；、心脏增大；2、轻、轻度肺水肿度肺水肿。诊断：中医诊断：喘证（脾肾亏虚诊断：中医诊断：喘证（脾肾亏虚 水饮射肺）水饮射肺）西医诊断：急性左心衰合并肺气肿西医诊断：急性左心衰合并肺气肿第3页，共64页。辩证分析与立法辩证分
3、析与立法 患者已至耄耋之年，肾气亏虚，失其摄纳之职故喘作；肺患者已至耄耋之年，肾气亏虚，失其摄纳之职故喘作；肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，肺失宣肃、为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，肺失宣肃、气机不利则作喘；脾位居中焦，为后天之本，气血生化之源。气机不利则作喘；脾位居中焦，为后天之本，气血生化之源。脾胃亏虚，气血生化无源无以荣养四末，故周身倦怠无力。脾胃亏虚，气血生化无源无以荣养四末，故周身倦怠无力。脾胃论脾胃论曰曰“气不足则不耐寒，血不足则不耐热，气血不足气不足则不耐寒，血不足则不耐热，气血不足则不耐寒热则不耐寒热”，故患者不耐寒热；脾胃亏虚，无以运化水湿，故患者不
4、耐寒热；脾胃亏虚，无以运化水湿则聚湿生痰成饮；肾气不足，失其主水之能，则水液代谢失则聚湿生痰成饮；肾气不足，失其主水之能，则水液代谢失常而成饮。痰饮内作，下则为双腿水肿，上则为喘息咳唾。常而成饮。痰饮内作，下则为双腿水肿，上则为喘息咳唾。简而言之，本案之喘为本虚标实，本虚在于脾肾双亏、气血简而言之，本案之喘为本虚标实，本虚在于脾肾双亏、气血两虚，标实则是水饮上凌心肺。故标本兼治，补肾健脾宣肺两虚，标实则是水饮上凌心肺。故标本兼治，补肾健脾宣肺，行气利水平喘。方选补中益气汤、六味地黄丸、生脉饮、，行气利水平喘。方选补中益气汤、六味地黄丸、生脉饮、葶苈大枣泻肺汤加减。葶苈大枣泻肺汤加减。第4页，共
5、64页。处方：处方：党参党参18g 黄芪黄芪30g 炒白术炒白术15g 云苓云苓12g陈陈皮皮10 桔梗桔梗9g 熟地熟地15g 山药山药12g山萸肉山萸肉15g 麦冬麦冬15g 五味子五味子10g 苏子苏子15g葶苈子葶苈子15g 大枣大枣3枚枚 5付付 日一剂日一剂 水煎分二次服。水煎分二次服。医嘱：医嘱：慎劳累，忌恚怒，饮食宜清淡。注意防慎劳累，忌恚怒，饮食宜清淡。注意防寒保暖，谨防感冒。寒保暖，谨防感冒。第5页，共64页。二诊 服上药后胸闷气短喘息等症状基本消失。为劳累后略有喘息。下肢水肿明显缓解，纳差，大便干，察其舌暗红苔黄腻，诊其脉左寸沉迟、余部沉滑。效不更方，中药守上方去陈皮加大
6、云30g 薤白10g枳实10g 7付日一剂 水煎分二次服。医嘱同上。第6页，共64页。三诊三诊 服上药后，喘促、肢体水肿等症服上药后，喘促、肢体水肿等症状基本消失。现症见：纳差，饮食不慎则状基本消失。现症见：纳差，饮食不慎则呕吐，心烦。察其舌淡红苔薄而中润黄腻呕吐，心烦。察其舌淡红苔薄而中润黄腻，诊其脉沉迟。病在中焦，病位在胃。故，诊其脉沉迟。病在中焦，病位在胃。故治从益胃清热着手，方选大半夏汤合苏叶治从益胃清热着手，方选大半夏汤合苏叶黄连汤加减黄连汤加减。处方：处方：党参党参30g 清半夏清半夏30g 乌梅乌梅12g 玉竹玉竹15g 黄连黄连6g 苏叶苏叶12g 炙甘草炙甘草10g 大枣大枣
7、3枚枚 5付付 日一剂日一剂 水煎分二次服水煎分二次服。医嘱同上。医嘱同上。第7页，共64页。四诊四诊 家属独来，曰服药后诸症悉平，强健如家属独来，曰服药后诸症悉平，强健如昔。欲取药以资补益，告知其母勿需再服，避风昔。欲取药以资补益，告知其母勿需再服，避风寒、忌劳累即可。寒、忌劳累即可。第8页，共64页。按语按语 喘主要责之于肺，涉及脾胃，关乎心肾。因喘主要责之于肺，涉及脾胃，关乎心肾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖；脾胃位居中焦，为后天之本，气血生化华盖；脾胃位居中焦，为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽；肾主摄纳，有助于肺之源，气
8、机升降之枢纽；肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根肺为气之主，肾为气之根”之之说；心脉上通于肺，肺气治理调节心血之运行说；心脉上通于肺，肺气治理调节心血之运行，宗气贯心肺而行呼吸，二者休戚相关。，宗气贯心肺而行呼吸，二者休戚相关。第9页，共64页。喘之辩证，有虚实之分，实喘责之于肺，或为外邪、或为痰浊，喘之辩证，有虚实之分，实喘责之于肺，或为外邪、或为痰浊，或肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利故喘作；虚喘责之于肺、肾两或肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利故喘作；虚喘责之于肺、肾两脏，或因阳气不足，或因肾精亏耗，而致肺肾出纳失常而作喘。脏，或因阳气不足，或因肾精亏耗，而致肺肾出
9、纳失常而作喘。而本案，既非虚，也非实，而是本虚标实、虚实夹杂。因本案患而本案，既非虚，也非实，而是本虚标实、虚实夹杂。因本案患者已至耄耋之年者已至耄耋之年，经云：，经云：“年过四十而阴气自半，起居衰矣；年年过四十而阴气自半，起居衰矣；年过五十而体重，耳目不聪明矣；年过六十而阴痿，气大衰，九窍过五十而体重，耳目不聪明矣；年过六十而阴痿，气大衰，九窍不利不利”，故其肾气之亏虚，自不待言。肾气亏虚失其摄纳之职故，故其肾气之亏虚，自不待言。肾气亏虚失其摄纳之职故为喘促。肾气亏虚，累及肾阳，无以蒸腾肾阴，则水液代谢失常为喘促。肾气亏虚，累及肾阳，无以蒸腾肾阴，则水液代谢失常而饮成；脾主四肢。而患者脾胃亏
10、虚，气血生化无源无以荣养四而饮成；脾主四肢。而患者脾胃亏虚，气血生化无源无以荣养四末故周身倦怠无力。气血不足，末故周身倦怠无力。气血不足，“气不足则不耐寒，血不足则不气不足则不耐寒，血不足则不耐热，气血不足则不耐寒热耐热，气血不足则不耐寒热”，故患者不耐寒热。脾胃亏虚，无，故患者不耐寒热。脾胃亏虚，无以运化水湿，故湿聚成水；水饮内作，上则为喘息咳唾，下则为以运化水湿，故湿聚成水；水饮内作，上则为喘息咳唾，下则为双腿水肿。双腿水肿。第10页，共64页。金匮要略金匮要略水气病脉证并治水气病脉证并治曰：曰：“脉得诸沉，当责有水脉得诸沉，当责有水”，滑又为痰饮之象，故患者脉现沉滑也为其痰饮内盛之佐证。
11、综而滑又为痰饮之象，故患者脉现沉滑也为其痰饮内盛之佐证。综而论之，患者脾肾亏虚是其本，痰饮内盛是其标。故标本兼治，健论之，患者脾肾亏虚是其本，痰饮内盛是其标。故标本兼治，健脾补肾，泻肺平喘。方选补中益气汤合六味地黄丸、生脉饮、葶脾补肾，泻肺平喘。方选补中益气汤合六味地黄丸、生脉饮、葶苈大枣泻肺汤加减，药用黄芪、党参、炒白术、云苓补中益气健苈大枣泻肺汤加减，药用黄芪、党参、炒白术、云苓补中益气健脾，以绝生饮之源。气虚伤阳，气足则阳回，故不用温阳之品。脾，以绝生饮之源。气虚伤阳，气足则阳回，故不用温阳之品。土健而金生。麦冬养阴，五味子收敛耗散之肺气。守仲师治未病土健而金生。麦冬养阴，五味子收敛耗散
12、之肺气。守仲师治未病之法，现安未受邪之地。熟地、山药、山萸肉补肾阴、固肾气，之法，现安未受邪之地。熟地、山药、山萸肉补肾阴、固肾气，而行主水之功。苏子、葶苈子泻肺行水而逐饮，意在标本兼治。而行主水之功。苏子、葶苈子泻肺行水而逐饮，意在标本兼治。桔梗载药于上，与苏子一升一降，使气机归于有序。古有桔梗载药于上，与苏子一升一降，使气机归于有序。古有“补脾补脾不如运脾不如运脾”之说，故酌加行气之陈皮以运化中焦，共达参、芪、之说，故酌加行气之陈皮以运化中焦，共达参、芪、术、地补而不滞的目的。术、地补而不滞的目的。第11页，共64页。二诊时，胸闷喘息、下肢水肿等症状基本消失二诊时，胸闷喘息、下肢水肿等症状
13、基本消失。来诊时自行上楼，微有喘息。纳差苔腻，属。来诊时自行上楼，微有喘息。纳差苔腻，属胃有滞气。唯左寸沉细，与右脉不同。气足阳胃有滞气。唯左寸沉细，与右脉不同。气足阳回而滑脉不变，饮为痰使然。痰浊阻滞气机，回而滑脉不变，饮为痰使然。痰浊阻滞气机，胸阳痹阻，故左寸沉细。守前方去陈皮加枳实胸阳痹阻，故左寸沉细。守前方去陈皮加枳实宽中和胃、薤白宣痹通阳、大云润肠通便。宽中和胃、薤白宣痹通阳、大云润肠通便。第12页，共64页。三诊时三诊时 纳差、饮食不慎则呕吐。此乃病在中焦，责之纳差、饮食不慎则呕吐。此乃病在中焦，责之于胃，病性属热，为虚中夹实。胃以降为顺，以通为于胃，病性属热，为虚中夹实。胃以降为
14、顺，以通为补。胃虚而浊阴不降，郁而生热，故纳差、心烦。方补。胃虚而浊阴不降，郁而生热，故纳差、心烦。方选苏叶黄连汤合大半夏汤以补虚和胃、清热除烦。苏选苏叶黄连汤合大半夏汤以补虚和胃、清热除烦。苏叶黄连汤出自叶黄连汤出自湿热病篇湿热病篇，王孟英注曰，王孟英注曰“川连不但治川连不但治湿热，乃苦以降胃火之冲，苏叶味甘辛而气芳香，通降湿热，乃苦以降胃火之冲，苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气，独擅其长顺气，独擅其长”，二味相合有清热化湿和胃除烦之功，二味相合有清热化湿和胃除烦之功，当代医家常用来治疗妊娠恶阻。重用党参、半夏补益，当代医家常用来治疗妊娠恶阻。重用党参、半夏补益胃气、降逆止呕。玉竹易白蜜滋养胃阴
15、以润燥。有人认胃气、降逆止呕。玉竹易白蜜滋养胃阴以润燥。有人认为单味玉竹有强心之效。乌梅补肝体、助肝用。炙甘草为单味玉竹有强心之效。乌梅补肝体、助肝用。炙甘草、大枣补益脾胃。四诊时诸症悉平。、大枣补益脾胃。四诊时诸症悉平。第13页，共64页。简言之，祖国医学不但能治慢性病，也能治疗简言之，祖国医学不但能治慢性病，也能治疗急症，需吾辈认真探求，弃伪存真。更要知常急症，需吾辈认真探求，弃伪存真。更要知常达变，笔者曾用中药治疗多例急性左心衰及顽达变，笔者曾用中药治疗多例急性左心衰及顽固性心衰固性心衰，均取佳效于三、五付之间。不禁，均取佳效于三、五付之间。不禁慨然叹祖国医学之神奇也！慨然叹祖国医学之神
16、奇也！第14页，共64页。一一.理论不精理论不精理论不精是指中医基础理论功底不深：治医之理论不精是指中医基础理论功底不深：治医之道在于精通医理。现状是重西轻中，缺乏对中道在于精通医理。现状是重西轻中，缺乏对中医理论的再学习，以致临床上茫然。胃脘胀满医理论的再学习，以致临床上茫然。胃脘胀满一症，治胃、治脾、治肝，理气除胀，尽人皆一症，治胃、治脾、治肝，理气除胀，尽人皆知，不效者，也不回头，孰不知寒热错杂于中知，不效者，也不回头，孰不知寒热错杂于中，中气虚馁，清阳不升，浊阴不降也会引起腹，中气虚馁，清阳不升，浊阴不降也会引起腹胀。有的人钻研基本理论，只对方剂感兴趣，胀。有的人钻研基本理论，只对方剂
17、感兴趣，更有甚者，只深入研究中药，把精力放在中，更有甚者，只深入研究中药，把精力放在中药治疗什么病上，本末倒置药治疗什么病上，本末倒置 。第15页，共64页。二辨证不准二辨证不准辨证论治是中医理论体系的主要特点，是中医辨证论治是中医理论体系的主要特点，是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则，中医辨证学认识疾病和处理疾病的基本原则，中医辨证具有整体性、纲领性、灵活性、复杂性、原则具有整体性、纲领性、灵活性、复杂性、原则性和广泛的适用性。中医辨证的过程充满着辨性和广泛的适用性。中医辨证的过程充满着辨证法，具有全面、系统的思维方法强调整证法，具有全面、系统的思维方法强调整体观念，强调四诊合参，注意邪气
18、与正气，现体观念，强调四诊合参，注意邪气与正气，现象与本质，结构与功能之间的对立统一关系和象与本质，结构与功能之间的对立统一关系和主次矛盾，因果对比。主次矛盾，因果对比。第16页，共64页。二辨证不准二辨证不准在临床实践中，辨证是论治（立法、处方、用药在临床实践中，辨证是论治（立法、处方、用药）的前提，辩证准确与否，是临床疗效的关键。）的前提，辩证准确与否，是临床疗效的关键。辩证方法：八纲辩证，气血津液辨证，脏腑辨证辩证方法：八纲辩证，气血津液辨证，脏腑辨证，病因辩证，六经辩证，卫气营血辩证，三焦辩，病因辩证，六经辩证，卫气营血辩证，三焦辩证，经络辨证。证，经络辨证。第17页，共64页。二辨证
19、不准二辨证不准问题的关键：对辨证的精髓、灵魂、特色把握不够。问题的关键：对辨证的精髓、灵魂、特色把握不够。1 1定位不准：定位不准：辨病位也是中医辨证的核心内容，中医也讲定辨病位也是中医辨证的核心内容，中医也讲定位，如伤寒六经，温病之卫气营血，五脏六腑，皮肤（皮肤位，如伤寒六经，温病之卫气营血，五脏六腑，皮肤（皮肤、肌肉）筋骨（关节）。、肌肉）筋骨（关节）。2 2定性不准：定性不准：病性反映疾病的本质，虚实寒热，属痰属病性反映疾病的本质，虚实寒热，属痰属瘀，寒热错杂，虚实兼夹。临床治疗实实虚虚皆定性不瘀，寒热错杂，虚实兼夹。临床治疗实实虚虚皆定性不准也。准也。3 3病位病位+病性不准：病性不准
20、：疑难杂症常是由多病因、多病机、疑难杂症常是由多病因、多病机、多病位所致。在辨证时，难以理清，如上实下虚，肝多病位所致。在辨证时，难以理清，如上实下虚，肝旺脾虚，胆热脾寒。因此，病有外感内伤，证有寒旺脾虚，胆热脾寒。因此，病有外感内伤，证有寒热虚实，病位有内外上下，临证时应综合分析才是关热虚实，病位有内外上下，临证时应综合分析才是关键。键。第18页，共64页。三.“绝招”与“验方”第19页，共64页。四四.思维僵化思维僵化作为医生，都有治好病的经验体会，遇到同作为医生，都有治好病的经验体会，遇到同类疾病，自以为得心应手，经验思维作祟，类疾病，自以为得心应手，经验思维作祟，不深入分析每一个患者的
21、病情，轻车并非熟不深入分析每一个患者的病情，轻车并非熟路，照猫画虎，所看到的是疾病的共性，而路，照猫画虎，所看到的是疾病的共性，而缺乏的是对疾病个性的了解。如百病同方。缺乏的是对疾病个性的了解。如百病同方。第20页，共64页。四四.思维僵化思维僵化中医的思维方式中医的思维方式1.1.个体化思维：个体化思维：相同的疾病因个体体质的不同，在临床中相同的疾病因个体体质的不同，在临床中表现出个体化的差异表现出个体化的差异；同一种证型，病情轻重程度不一同一种证型，病情轻重程度不一样所用的药就不一样。中医的异病同治，同病异治也反映样所用的药就不一样。中医的异病同治，同病异治也反映了中医的个体化特征。了中医
22、的个体化特征。2.2.入细思维：入细思维：入细的思维贯穿了中医的整个治疗过程。入细的思维贯穿了中医的整个治疗过程。西医以病为核心，中医以证为核心。由于证的千变万西医以病为核心，中医以证为核心。由于证的千变万化，从而决定了中医思维方式的细致性。临证不仅要化，从而决定了中医思维方式的细致性。临证不仅要考虑到病的诸多方面，还要考虑患病之人的诸多方面考虑到病的诸多方面，还要考虑患病之人的诸多方面。在治疗用药上既要考虑药物的性味与作用，还要掌。在治疗用药上既要考虑药物的性味与作用，还要掌握组方原则与配伍技巧。握组方原则与配伍技巧。第21页，共64页。四四.思维僵化思维僵化 以眩晕为例，病人视物旋转，或自
23、身不稳、恶心呕以眩晕为例，病人视物旋转，或自身不稳、恶心呕吐，为风痰上扰清窍，其痰是热痰、寒痰、燥痰、顽吐，为风痰上扰清窍，其痰是热痰、寒痰、燥痰、顽痰，风为共性，痰为个性，决定了治疗的差异性。同痰，风为共性，痰为个性，决定了治疗的差异性。同时根据中医的病理生理，痰为有形之邪，易阻滞气机时根据中医的病理生理，痰为有形之邪，易阻滞气机而形成气郁，也会影响血液运行而致血瘀。经过治疗而形成气郁，也会影响血液运行而致血瘀。经过治疗病情减轻，迁延不愈，活动后加重，此与人体正气有病情减轻，迁延不愈，活动后加重，此与人体正气有关，因而在整个治疗过程中注意扶正，或补气，或补关，因而在整个治疗过程中注意扶正，或
24、补气，或补血，或健脾，或滋肾。补什么，补到什么程度，要因血，或健脾，或滋肾。补什么，补到什么程度，要因人而异。同是头晕，活动后加重，也有诸虚和阳旺之人而异。同是头晕，活动后加重，也有诸虚和阳旺之别，中医有动则阳张之说。这种思维非常贴近患者的别，中医有动则阳张之说。这种思维非常贴近患者的病情。病情。中医的辩证就是有表入里，由浅入深，去粗取精，去伪中医的辩证就是有表入里，由浅入深，去粗取精，去伪存真的过程。存真的过程。第22页，共64页。四四.思维僵化思维僵化中医的思维方式中医的思维方式3.3.灵活的思维：灵活的思维：中医有很多理论，但要灵活的去中医有很多理论，但要灵活的去应用。如何应用？这要靠每
25、个人的悟性。中医临应用。如何应用？这要靠每个人的悟性。中医临证水平的高低，是由悟性来决定的。在辨证完成证水平的高低，是由悟性来决定的。在辨证完成之后，另一难点是组方的思路和用药技巧。比如之后，另一难点是组方的思路和用药技巧。比如龙胆泄肝汤之生地、当归，益气聪明汤之黄柏皆龙胆泄肝汤之生地、当归，益气聪明汤之黄柏皆为点睛之作。为点睛之作。第23页，共64页。第24页，共64页。六六.临床不重视阴性症状临床不重视阴性症状现代医学有阳性体征与阴性体征之别，在临床现代医学有阳性体征与阴性体征之别，在临床诊断与鉴别诊断上有重要意义。该方法对中医诊断与鉴别诊断上有重要意义。该方法对中医临床也有借鉴。因此中医
26、在临床上应分阳性症临床也有借鉴。因此中医在临床上应分阳性症状、中性症状与阴性症状。主证定病名，兼证状、中性症状与阴性症状。主证定病名，兼证定证型是中医辨证的核心。定证型是中医辨证的核心。第25页，共64页。七七.临床不重视阴性症状临床不重视阴性症状临床症状临床症状 第26页，共64页。八八.不慎重初诊不慎重初诊对医者而言，初诊病人甚为重要。因为医生不了解病对医者而言，初诊病人甚为重要。因为医生不了解病人病情之轻重，感邪之浅深，正气之强弱，对于容易人病情之轻重，感邪之浅深，正气之强弱，对于容易辨证的，选用方药，得心应手，而有些症状多端，病辨证的，选用方药，得心应手，而有些症状多端，病机复杂者，使
27、医者难以分清治疗方向。还有一种是有机复杂者，使医者难以分清治疗方向。还有一种是有主症而无兼症，或有几种症状，皆无定性之意，舌脉主症而无兼症，或有几种症状，皆无定性之意，舌脉平平，即使掌握了主症定名，兼症定证型之原则，也平平，即使掌握了主症定名，兼症定证型之原则，也让医者茫然无措。此时应该较复诊者投入更多的精力让医者茫然无措。此时应该较复诊者投入更多的精力，进行细致入微的分析归纳，采用投石问路之法。，进行细致入微的分析归纳，采用投石问路之法。第27页，共64页。八八.不慎重初诊不慎重初诊如如伤寒论伤寒论“阳明病，谵语发潮热，脉滑阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一而疾者，
28、小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。，勿更与之。”腹中转矢气即小承气汤证腹中转矢气即小承气汤证的试探之法。曾治一失眠老年患者，用阴的试探之法。曾治一失眠老年患者，用阴阳并调之法，服后热增，燥象明显，二诊阳并调之法，服后热增，燥象明显，二诊用黄连阿胶汤，五剂后睡眠正常用黄连阿胶汤，五剂后睡眠正常 。第28页，共64页。九九.不注意分辩主症加重不注意分辩主症加重与缓解的因素与缓解的因素一般来说，患者就诊时诉说的主要痛苦，就是一般来说，患者就诊时诉说的主要痛苦，就是主症。当兼症不典型时，主症加重与缓解的因主症。当兼症不典型时
29、，主症加重与缓解的因素常常是辨证的着眼点。以头痛为例，遇风寒素常常是辨证的着眼点。以头痛为例，遇风寒加重者则为风寒头痛；遇热加重则为风热，或加重者则为风寒头痛；遇热加重则为风热，或郁热，或阴虚阳亢之头痛。长期发热者，劳累郁热，或阴虚阳亢之头痛。长期发热者，劳累后加重，多责之气虚发热，经云：劳则气耗。后加重，多责之气虚发热，经云：劳则气耗。补中益气汤可用。下午发热加重，多责之于阴补中益气汤可用。下午发热加重，多责之于阴血不足，归芍六味地黄汤可选用。血不足，归芍六味地黄汤可选用。第29页，共64页。十十.不借鉴前医治疗方法不借鉴前医治疗方法前医治疗有有效与不效之分，有效应思为什么有效前医治疗有有效
30、与不效之分，有效应思为什么有效？辨证施治是否可取？无效者应细度其因，辨证不？辨证施治是否可取？无效者应细度其因，辨证不准？用药不当？应从中有所收益和借鉴。一医生患准？用药不当？应从中有所收益和借鉴。一医生患急性化脓性扁桃体炎，自取金嗓子喉宝，咽痛不减急性化脓性扁桃体炎，自取金嗓子喉宝，咽痛不减，又添胃痛，给予理中汤加芩、连、牛蒡子、山豆，又添胃痛，给予理中汤加芩、连、牛蒡子、山豆根、白芍，一剂而痛止，再剂而热退。本人借鉴其根、白芍，一剂而痛止，再剂而热退。本人借鉴其服药后引起胃痛提示患者为中焦虚寒体质，故治疗服药后引起胃痛提示患者为中焦虚寒体质，故治疗时用理中汤健脾散寒，芩、连、牛蒡子、山豆根
31、清时用理中汤健脾散寒，芩、连、牛蒡子、山豆根清热利咽，白芍养血润燥合甘草缓急止痛。此为中焦热利咽，白芍养血润燥合甘草缓急止痛。此为中焦虚寒，热毒蕴结于咽，上热中寒。本方妙用白芍润虚寒，热毒蕴结于咽，上热中寒。本方妙用白芍润理中之燥，以防伤阴助火。理中之燥，以防伤阴助火。第30页，共64页。十一十一.不重视望诊、不重视望诊、闻诊与切脉闻诊与切脉第31页，共64页。例例 陈某某陈某某，女，女，30岁，已婚，河南省某公司干部岁，已婚，河南省某公司干部，于，于2005年年8月月19日以日以“闭经闭经3年年”为主诉就诊。为主诉就诊。3年前患者生产后月经闭而未行，已服中药不效，每需服年前患者生产后月经闭而
32、未行，已服中药不效，每需服用雌激素后月经始至，且量少，初始经暗，次日色淡黄用雌激素后月经始至，且量少，初始经暗，次日色淡黄，时有腰痛，久坐，行走后明显，伴口苦，口不渴而粘，时有腰痛，久坐，行走后明显，伴口苦，口不渴而粘，心不烦，纳食不香，平日易生疮，大便稍难，倦怠乏，心不烦，纳食不香，平日易生疮，大便稍难，倦怠乏力，舌质淡红，苔薄白，脉左关滑，寸尺沉细，右寸盛力，舌质淡红，苔薄白，脉左关滑，寸尺沉细，右寸盛，关尺弦细，形体较瘦。，关尺弦细，形体较瘦。诊断诊断 中医：闭经中医：闭经(胃气不足，气郁痰凝，肺气郁遏胃气不足，气郁痰凝，肺气郁遏)西医：继发性闭经西医：继发性闭经第32页，共64页。患者
33、产后气血损伤太过而致血海枯竭，冲任不调，患者产后气血损伤太过而致血海枯竭，冲任不调，“冲为血海冲为血海”调节十二经气血，任主胞胎，调节阴经气血，气血亏虚冲任调节十二经气血，任主胞胎，调节阴经气血，气血亏虚冲任无以充盛畅通，月水无以下行。不用雌激素则月经不来，屡经无以充盛畅通，月水无以下行。不用雌激素则月经不来，屡经中医治疗无效。初诊辨为胃气不足，气郁痰凝，肺气郁遏。治中医治疗无效。初诊辨为胃气不足，气郁痰凝，肺气郁遏。治法宜益胃理气化痰，疏肝降肺生水。法宜益胃理气化痰，疏肝降肺生水。处方：处方：党参党参15g 麦冬麦冬15g 石斛石斛15g 清半夏清半夏30g 云苓云苓12g 川朴川朴10g
34、乌梅乌梅15g 炙紫菀炙紫菀18g 炙甘草炙甘草6g 大枣大枣3枚枚 5付付 水煎服水煎服 日日1剂剂医嘱：平时务必保持心情舒畅，避免精神过度紧张，减少情志刺激医嘱：平时务必保持心情舒畅，避免精神过度紧张，减少情志刺激；调节饮食，避免过分节食；经行之际，忌食过于寒凉酸冷之物，；调节饮食，避免过分节食；经行之际，忌食过于寒凉酸冷之物，以免阴寒内盛，凝滞气血。以免阴寒内盛，凝滞气血。第33页，共64页。二诊：服上药后大便已通畅，腰以不疼，口不粘二诊：服上药后大便已通畅，腰以不疼，口不粘，不渴，近日感冒，舌质红，苔薄白，脉双关滑，不渴，近日感冒，舌质红，苔薄白，脉双关滑，余脉沉细。舌红，腰已不痛，脉
35、双关滑为气血，余脉沉细。舌红，腰已不痛，脉双关滑为气血来复之象。方药宜守上方加生地来复之象。方药宜守上方加生地9g 当归当归15g 凌凌霄花霄花15g 7付付 水煎服水煎服 日日1剂。医嘱同上。剂。医嘱同上。第34页，共64页。三诊：服前方后大便秘结，三诊：服前方后大便秘结，2天天1次而且无次而且无规律，口渴欲饮冷，心烦易急躁，舌质淡规律，口渴欲饮冷，心烦易急躁，舌质淡红，苔薄白，脉左关滑，右寸盛。口渴心红，苔薄白，脉左关滑，右寸盛。口渴心烦，大便秘结，脉左关滑右寸盛，辨为阴烦，大便秘结，脉左关滑右寸盛，辨为阴血不足，肝升太过，肺降不及。血不足，肝升太过，肺降不及。处方：处方：柴胡柴胡10g
36、枳实枳实10g 白芍白芍15g 当归当归15g 制首乌制首乌30g 麦冬麦冬15g 香附香附15g 凌霄花凌霄花15g 炙紫菀炙紫菀30g 大黄大黄3g 生甘草生甘草6g 7付付 水煎服水煎服 日日1剂。医嘱同上。剂。医嘱同上。第35页，共64页。四诊：服前方后月经已至，色淡量少，大便通四诊：服前方后月经已至，色淡量少，大便通畅，舌质淡红，苔薄白，脉左关弦，右关弦，畅，舌质淡红，苔薄白，脉左关弦，右关弦，略滑，寸尺沉细。月经已至，色淡量少，脉左略滑，寸尺沉细。月经已至，色淡量少，脉左关弦，右关弦，略滑，辨为肝脾失调，肾精亏关弦，右关弦，略滑，辨为肝脾失调，肾精亏虚。虚。方药宜选用逍遥散合当归芍
37、药散加减方药宜选用逍遥散合当归芍药散加减.柴胡柴胡10g 当归当归15g 白芍白芍15g 川芎川芎10g 炒白炒白术术9g 云苓云苓12g 泽泻泽泻12g 凌霄花凌霄花15g 寄生寄生15g 大云大云15g 炒杜仲炒杜仲15g 7付付 水煎服水煎服 日日1剂。医嘱同上。剂。医嘱同上。第36页，共64页。五诊：此诊月经已来五诊：此诊月经已来3天，经量较前增多，经行不畅，天，经量较前增多，经行不畅，有少量血块，舌质淡红，苔薄白，脉双关滑，寸尺沉细有少量血块，舌质淡红，苔薄白，脉双关滑，寸尺沉细。月经复来，经行不畅，双关仍滑，辩证为肝肾亏虚，。月经复来，经行不畅，双关仍滑，辩证为肝肾亏虚，顽痰瘀阻胞
38、络之象。先用礞石滚痰丸攻逐顽痰，疏通经顽痰瘀阻胞络之象。先用礞石滚痰丸攻逐顽痰，疏通经络，调达气血，络，调达气血，再用滋补肝肾，调理冲任之法。拟二方再用滋补肝肾，调理冲任之法。拟二方：一方：一方：青礞石青礞石30g 酒大黄酒大黄10g 黄芩黄芩10g沉香沉香6g 3付付 水煎服水煎服 日日1剂剂二方：二方：熟地熟地15g 制首乌制首乌15g 枸杞子枸杞子15g 菟丝子菟丝子9g 炒杜仲炒杜仲15g 当归当归5g 白芍白芍15g 香附香附5g 乌药乌药9g 丹参丹参15g 凌霄花凌霄花15g 7付付 水煎服水煎服 日日1剂剂第37页，共64页。六诊：半年后复诊，述服上药后月经已基本正常，并六诊：
39、半年后复诊，述服上药后月经已基本正常，并于于1月份怀孕，并行人工流产，本次就诊月经已至月份怀孕，并行人工流产，本次就诊月经已至5天，色量正常，舌质淡红，苔薄白腻，脉左右细滑天，色量正常，舌质淡红，苔薄白腻，脉左右细滑，患者要求调理其体质。人流后月经正常，舌质红，患者要求调理其体质。人流后月经正常，舌质红，苔薄白腻，脉左沉细，右细滑，而选用理气化痰，苔薄白腻，脉左沉细，右细滑，而选用理气化痰通络，养血活血补肾之法巩固疗效。通络，养血活血补肾之法巩固疗效。方药：方药：半夏半夏10g 陈皮陈皮10g茯苓茯苓12g 丝瓜络丝瓜络15g 竹茹竹茹15g 熟地熟地15g 当归当归15g 白芍白芍12g 川
40、芎川芎6g 益母草益母草15g炒杜仲炒杜仲15g 7付付 水煎服水煎服 日日1剂。医嘱同上。剂。医嘱同上。第38页，共64页。体会体会 患者产后气血损伤太过而致血海枯竭，冲任不患者产后气血损伤太过而致血海枯竭，冲任不调，调，“冲为血海冲为血海”调节十二经气血，任主胞胎，调调节十二经气血，任主胞胎，调节阴经气血；气血亏虚，冲任无以充盛畅通，则月节阴经气血；气血亏虚，冲任无以充盛畅通，则月水无以下行。水无以下行。济阴纲目济阴纲目“血者，水谷之精气也，血者，水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，在男子则化为精；妇人则上和调五脏，洒陈六腑，在男子则化为精；妇人则上为乳汁下为月水为乳汁下为月水”。脾为后天之
41、本，气血生化之源。脾为后天之本，气血生化之源，今月水不行、纳谷不香，理应健脾为先；但虑及，今月水不行、纳谷不香，理应健脾为先；但虑及患者大便稍难，及右关弦细，而辨为肝胃失和，胃患者大便稍难，及右关弦细，而辨为肝胃失和，胃阴不足；其便难也责之为胃气虚，胃不降浊，同时阴不足；其便难也责之为胃气虚，胃不降浊，同时肺与大肠相表里，肺气不降不能布津于肠，二者无肺与大肠相表里，肺气不降不能布津于肠，二者无助与大肠传导，则便难作矣。助与大肠传导，则便难作矣。第39页，共64页。正如唐容川所言：正如唐容川所言：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导达故能传
42、导”。患者服用雌激素之后月经初始色暗，次日色淡黄且。患者服用雌激素之后月经初始色暗，次日色淡黄且量少，胞脉瘀滞更有气血衰少。倦怠乏力，左寸尺沉细，非气阴两量少，胞脉瘀滞更有气血衰少。倦怠乏力，左寸尺沉细，非气阴两虚而为何？且前贤明训：瘦人多虚多火；平日易生疮，即为明征。虚而为何？且前贤明训：瘦人多虚多火；平日易生疮，即为明征。脉左关滑在妇人多为气血充盈之象，而迭经中医治疗，活血调经之脉左关滑在妇人多为气血充盈之象，而迭经中医治疗，活血调经之法必用无疑，再选此招获效者鲜矣。故辨为气郁痰凝，且有口苦之法必用无疑，再选此招获效者鲜矣。故辨为气郁痰凝，且有口苦之旁征。经云：旁征。经云：“诸气膹郁皆属于
43、肺诸气膹郁皆属于肺”，肝木反侮肺金，而令肺气郁，肝木反侮肺金，而令肺气郁遏，则见右寸脉盛。肺主气为水之上源，肺气郁遏，金不生水，加遏，则见右寸脉盛。肺主气为水之上源，肺气郁遏，金不生水，加之胃虚，先天之本得不到后天气血的充养，则肾水不足。之胃虚，先天之本得不到后天气血的充养，则肾水不足。素问素问脉脉要精微论要精微论“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，素问素问标本病标本病传论传论“肾病外腹腰脊痛胻瘦肾病外腹腰脊痛胻瘦”，故见腰痛，久坐行走后更甚，故见腰痛，久坐行走后更甚。第40页，共64页。初诊辨为胃气不足，气郁痰凝，肺气郁遏，治以益胃理气化痰，初诊辨为胃气不足，气
44、郁痰凝，肺气郁遏，治以益胃理气化痰，舒肝降肺生水，方选参麦饮、厚朴生姜半夏甘草人参汤、半夏厚舒肝降肺生水，方选参麦饮、厚朴生姜半夏甘草人参汤、半夏厚朴汤加减：药用党参、炙甘草、大枣补益胃气；胃主通降以降为朴汤加减：药用党参、炙甘草、大枣补益胃气；胃主通降以降为和，以通为补，手阳明大肠也为传导化物而不藏之腑，此处重用和，以通为补，手阳明大肠也为传导化物而不藏之腑，此处重用半夏实为益胃通便之圣药；石斛、麦冬养胃阴而平燥气；选用云半夏实为益胃通便之圣药；石斛、麦冬养胃阴而平燥气；选用云苓健脾燥湿，而无白术之温燥、补壅之偏；川朴、半夏又理气解苓健脾燥湿，而无白术之温燥、补壅之偏；川朴、半夏又理气解郁而
45、化痰。曾记得山东良医周凤梧教授用乌梅舒肝，细思之颇有郁而化痰。曾记得山东良医周凤梧教授用乌梅舒肝，细思之颇有补肝体助肝用之秘，不舒肝而达舒肝之效，故此处用之。补肝体助肝用之秘，不舒肝而达舒肝之效，故此处用之。医宗医宗金鉴金鉴云：云：“党参补肺气，麦冬清肺热党参补肺气，麦冬清肺热”，今则认为麦冬养，今则认为麦冬养肺阴，更有紫菀宣降肺气，此三者把肺金功用发挥于极致；肺阴，更有紫菀宣降肺气，此三者把肺金功用发挥于极致；前贤也有重用紫菀一味而治便秘。前贤也有重用紫菀一味而治便秘。醉花窗医案醉花窗医案治治“癃闭癃闭”精选党参、麦冬、紫菀补肺金生肾水助气化，药到病除。今亦仿精选党参、麦冬、紫菀补肺金生肾水
46、助气化，药到病除。今亦仿之以助金生水，不补肾而肾源自充，验之临床此言不虚，一诊而之以助金生水，不补肾而肾源自充，验之临床此言不虚，一诊而腰痛尽失。腰痛尽失。第41页，共64页。二诊时，脉双关见滑，疑为气血来复之佳兆，方加生地、当归、二诊时，脉双关见滑，疑为气血来复之佳兆，方加生地、当归、凌霄花养血活血而调经。孰知服药后病机陡变，内热燔灼，证见凌霄花养血活血而调经。孰知服药后病机陡变，内热燔灼，证见心烦急躁、口渴饮冷、大便秘结，一派火象；再诊其脉，耐人寻心烦急躁、口渴饮冷、大便秘结，一派火象；再诊其脉，耐人寻味，脉左关滑而右寸盛，此为阴血不足，肝升太过肺降不及之象味，脉左关滑而右寸盛，此为阴血不
47、足，肝升太过肺降不及之象；一诊未识其脉，虽有麦冬、石斛及后加生地养阴清热，也难抑；一诊未识其脉，虽有麦冬、石斛及后加生地养阴清热，也难抑人参、半夏、川朴，壅补、温热之助燃，则肝火盛矣；另究其因人参、半夏、川朴，壅补、温热之助燃，则肝火盛矣；另究其因，尚有两端：一为气郁化火，二为肝阴血不足，正如，尚有两端：一为气郁化火，二为肝阴血不足，正如临证指南临证指南医案医案所云：所云：“之所以肝火盛源于肝阴血不足之所以肝火盛源于肝阴血不足”。故三诊时治。故三诊时治以滋阴养血，舒达肝郁，宣降肺气。方选四逆散舒肝理气；首以滋阴养血，舒达肝郁，宣降肺气。方选四逆散舒肝理气；首乌、麦冬、当归滋阴养血通便；香附、凌
48、霄花理气活血调经；乌、麦冬、当归滋阴养血通便；香附、凌霄花理气活血调经；本经正义本经正义“紫菀柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，紫菀柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通塞滞，兼疏肺家气血专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通塞滞，兼疏肺家气血”，故重，故重用紫菀一两宣降肺气；稍佐大黄清热通便，活血调经。如此内用紫菀一两宣降肺气；稍佐大黄清热通便，活血调经。如此内热仅选热仅选3克大黄清泄似有杯水车薪之嫌，殊不知克大黄清泄似有杯水车薪之嫌，殊不知“气有余便是气有余便是火火”“”“降气便是降火降气便是降火”，此之谓也。，此之谓也。第42页，共64页。四诊时，经至便畅，但月经量少，
49、脉左关弦，右四诊时，经至便畅，但月经量少，脉左关弦，右关弦略滑寸尺沉细；关弦略滑寸尺沉细；景岳全书景岳全书谓切脉应酌谓切脉应酌考考“独处藏奸独处藏奸”及蒿芩清胆汤证之主脉为左弦及蒿芩清胆汤证之主脉为左弦右滑，但后者为肝胆湿热之脉。综观该案，热右滑，但后者为肝胆湿热之脉。综观该案，热象已荡然无存，其脉应推究为肝木克脾，脾虚象已荡然无存，其脉应推究为肝木克脾，脾虚不运，水湿内停，故右关见滑；沉细之脉虑及不运，水湿内停，故右关见滑；沉细之脉虑及冲任亏虚，下虚及上。遂易方为逍遥散合当归冲任亏虚，下虚及上。遂易方为逍遥散合当归芍药散加寄生、大云、杜仲、凌霄花，以舒肝芍药散加寄生、大云、杜仲、凌霄花，以舒
50、肝健脾，补益冲任，活血调经。健脾，补益冲任，活血调经。第43页，共64页。五诊时，月经已来三天，经量增多但不畅，且有少量血五诊时，月经已来三天，经量增多但不畅，且有少量血块，脉双滑寸尺似沉细。综观该案，滑为痰脉，但经理块，脉双滑寸尺似沉细。综观该案，滑为痰脉，但经理气化痰法、健脾治本法而不愈，必另有所因，顽痰乎？气化痰法、健脾治本法而不愈，必另有所因，顽痰乎？确然也！肝肾亏虚为其本，顽痰瘀阻胞络为其标，遵确然也！肝肾亏虚为其本，顽痰瘀阻胞络为其标，遵内经内经之旨，先用礞石滚痰丸治其标，易酒大黄在涤之旨，先用礞石滚痰丸治其标，易酒大黄在涤顽痰的同时兼以化瘀而调经，后用滋养肝肾，调补冲顽痰的同时兼
