1、特殊人群高血压治疗参考2018年中国高血压防治指南1-第1页，共32页。老年高血压本身是高血压特殊人群的一个类别，年龄65岁的患者，可定义为老年高血压；若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，则为老年单纯收缩期高血压（ISH）。老年高血压2-第2页，共32页。血压波动大会影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险。其主要表现为体位性血压变异和增多。其中，体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压。在老年患者中者多见，也较常见。老年高血压患者特点：3-第3页，共32页。常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存。合并其他系统性疾病、老年综合征、衰弱状态等均是老年患
2、者常见的临床表现。高龄、合并症多、生理功能衰退、舒张压偏低以及对药物的耐受性下降等因素，使得老年患者降压治疗的难度增大4-第4页，共32页。降压目标以收缩压达标为主需考虑降压安全性5-第5页，共32页。中国高血压防治指南2018年修订版推荐推荐6579岁的老年人，如血压150/90mmHg，应开始药物治疗；血压140/90mmHg时可考虑药物治疗。80岁的老年人，收缩压160mmHg时开始药物治疗。6-第6页，共32页。我国指南在80岁以上人群的降压目标值和欧洲指南基本是保持一致的，建议降至150/90mmHg；患者如SBP130 mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。对于65-7
3、9岁的老年人，建议采取分步达标策略，即第一步应降至150/90mmHg；如能耐受，目标血压140/90mmHg。双侧颈动脉狭窄程度75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。中国高血压防治指南2018年修订版推荐7-第7页，共32页。中国高血压防治指南2018年修订版推荐五大类高血压药物都可以用于老年高血压患者。从老年患者的病理生理机制来看，老年人高血压主要与外周动脉硬化所致的高阻力，肾脏排钠功能下降以及盐敏感特征等相关，因此，钙离子拮抗剂（CCB）和利尿
4、剂对于老年高血压具有良好的降压效果。从高血压相关靶器官保护的角度来看，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）阻断剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），经研究显示有预防和减少心肾血管等靶器官损害作用，也是老年高血压人群适用的降压药物。此外，大部分老年高血压患者需要采用两种或以上降压药物联合治疗，指南建议采取CCB或利尿剂联合RAS阻断剂（ACEI或ARB）方案，兼顾降压的有效性和靶器官的保护作用。8-第8页，共32页。中国高血压防治指南2018年修订版推荐指南对降压药物的选择提出了建议要点及注意事项：利尿剂、CCB、ACEI/ARB，均可作为初始或联合药物治
5、疗；无并存心血管疾病的老年高血压不建议首选受体阻滞剂作为初始治疗药物；从安全性角度而言，降压药物应从小剂量开始，逐渐增加至大剂量；利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用；受体阻滞剂可用于老年男性作伴良性前列腺增生/夜尿的患者，或用于难治性高血压患者的联合用药，但老年人使用时应当注意体位性低血压，通常不作为老年高血压患者优先考虑的降压药。9-第9页，共32页。本版指南对低舒张压的ISH的治疗建议与上版指南基本保持一致。对于舒张压60mmHg的患者如收缩压150mmHg，可不用降压药物；如收缩压为150179mmHg，可用小剂量降压药作为起始治疗；如收缩压180mmHg，
6、应积极降压治疗，应用降压药物时应密切观察血压的变化和不良反应。老年 ISH 的药物治疗：10-第10页，共32页。儿童和青少年高血压11-第11页，共32页。要点：建议从3岁起测量血压；选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，多数12岁儿童可使用成人袖带；儿童高血压的诊断根据3次非同日的血压水平进行，3次SBP和（或）DBP均P 95时诊断为高血压；但1次SBP和（或）DBP达到2级高血压分界点时，即可诊断为高血压；对1级高血压，强调积极生活方式干预；对2级高血压的药物治疗从小剂量和单一用药开始，个体化调整治疗方案和治疗时限。儿童和青少年高血压12-第12页，共32页。1血压控制目标针对原
7、发性高血压儿童，应将其血压降至P 95以下；合并肾脏病、糖尿病或出现靶器官损害时，降至P 90以下，以减少靶器官损害，降低远期心血管病发病风险。儿童和青少年高血压13-第13页，共32页。2药物治疗高血压合并下述任一或多种情况，或达到2级高血压时，启动药物治疗：出现高血压的临床症状；糖尿病；继发性高血压；靶器官损害。生活方式干预6个月后血压仍未达标，在继续生活方式干预的同时可启动药物治疗；在生活方式干预期间，如血压上升至2级高血压或出现临床症状，也要进行药物治疗。儿童和青少年高血压14-第14页，共32页。2药物治疗CFDA批准的儿童降压药物品种有限，包括：（1）ACEI：仅有卡托普利；（2）
8、利尿剂：氨苯蝶啶、氯噻酮、氢氯噻嗪、呋塞米；（3）二氢吡啶类CCB：氨氯地平；（4）肾上腺能受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔和哌唑嗪；（5）ARB：目前无CFDA批准的儿童用药。儿童和青少年高血压15-第15页，共32页。妊娠高血压16-第16页，共32页。要点：对于妊娠高血压患者，推荐血压 150/100 mmHg 时启动药物治疗，治疗目标为 150/100 mmHg 以下（b，C）。如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考考虑 160/110 mmHg 时启动药物治疗（，C）。妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压定期复查尿常规等相关检查。妊娠高血压17-第17页，共32页。妊娠
9、高血压分为：妊娠期高血压子痫前期/子痫妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期。妊娠高血压18-第18页，共32页。1治疗策略时机和目标推荐血压150/100 mmHg时启动药物治疗，如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑160/110 mmHg时启动药物治疗，治疗目标为150/100 mmHg以下；应避免将血压降至低于130/80 mmHg，以避免影响胎盘血流灌注。妊娠高血压19-第19页，共32页。2妊娠高血压的药物治疗最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂。妊娠期间禁用ACEI和ARB，有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物。对既往妊娠合并
10、高血压、慢性肾脏病、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血压、合并1项先兆子痫的危险因素（初产妇、40岁、妊娠间隔10年、BMI35、先兆子痫家族史、多胎妊娠）的患者，妊娠高血压20-第20页，共32页。妊娠高血压21-第21页，共32页。妊娠高血压慢性高血压妊娠前的处理：治疗措施以改善生活方式和非药物干预为主，部分患者在松弛情绪，并将摄盐量控制到6 g左右，血压可降低到150/100 mmHg以下。不建议患者在血压160/110 mmHg的情况下受孕。22-第22页，共32页。妊娠高血压妊娠合并轻度高血压患者：应强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。对存在靶器官损害或同时使用多
11、种降压药物的慢性高血压患者，应根据妊娠期间血压水平进行药物治疗，原则上采用尽可能少用药种类和剂量。对血压轻度升高伴先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁；但需要密切观察血压和蛋白尿变化，以及胎儿情况。23-第23页，共32页。妊娠高血压妊娠合并重度高血压患者：治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率。对于重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。当SBP180 mmHg或DBP120 mmHg，应按照高血压急症处理。24-第24页，共32页。高血压伴脑卒中（启动治疗及目标血压）25-第25页，共32页。高血压伴冠心病目标血压26-第26页，共32页。
12、稳定心绞痛降压药物首选-阻滞剂或 CCB（,A）高血压伴冠心病药物选择27-第27页，共32页。高血压伴心力衰竭降压目标28-第28页，共32页。高血压伴心力衰竭药物的选择29-第29页，共32页。高血压伴肾脏病慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为140/90 mmHg（I，A），有白蛋白尿者为130/80 mmHg（a，B）。建议 1860 岁的 CKD 合并高血压患者在 140/90 mmHg 时启动药物降压治疗（I，A)。CKD 合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种 ACEI（a）或 ARB（b），单独或联合其他降压药，但不建议 ACEI 和 ARB 两药联合应用（I，A
13、）。30-第30页，共32页。高血压急症和亚急症高血压急症的治疗：初始阶段（1 小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。在随后的 26 小时内将血压降至较安全水平，一般为 160/100 mmHg 左右。如果可耐受这样的血压水平，在以后 2448 小时，逐步降压达到正常水平高血压亚急症的治庁：在 2448 小时将血压缓慢降至 160/100 mmHg，没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制。31-第31页，共32页。围术期高血压的血压管理控制原则：基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。术前服用 受体阻滞剂
14、和 CCB 可以继续维持，不建议继续使用 ACEI 及 ARB。血压控制的目标：年龄60 岁的患者血压应控制140/90 mmHg；年龄 60 岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，SBP 应150 mmHg；高龄患者（80 岁），SBP 应维持在 140150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标140/90 mmHg。糖尿病患者降压目标：130/80 mmHg。老年或伴有严重冠心病患者，可采取更宽松的降压目标：140/90 mmHg。高血压合并糖尿病的患者降压治疗应首先考虑 ACEI 或 ARB，联合用药以 ACEI 或 ARB 为基础，加用利尿药或二氢吡啶类 CCB。合并有心绞痛患者可加用 受体阻滞剂。血压达标通常需要 2 种或 2 种以上的药物。32-第32页，共32页。
