1、特殊人群高血压的治疗特殊人群高血压的治疗 武汉亚洲心脏病医院 程远植特殊人群高血压的治疗特殊人群高血压的治疗 武汉亚洲心脏病医院 程远植特殊人群高血压的治疗特殊人群高血压的治疗 武汉亚洲心脏病医院 程远植特殊人群高血压的治疗特殊人群高血压的治疗 武汉亚洲心脏病医院 程远植特殊人群高血压的治疗特殊人群高血压的治疗 武汉亚洲心脏病医院 程远植特殊人群高血压的治疗特殊人群高血压的治疗 武汉亚洲心脏病医院 程远植特殊人群高血压的治疗特殊人群高血压的治疗 武汉亚洲心脏病医院 程远植1-第1页，共21页。1 1 老年高血压的治疗老年高血压的治疗 在我国 60 岁以上为老年人 老年高血压的特点：收缩压升高明
2、显，脉压差大。血管对张力和压力变动的调节能力减弱，导致血压随体位变动而变化。血压随时季节、昼夜变化。容易发生合并症。2-第2页，共21页。老年人高血压的治疗是有益的 有高血压的老年人冠心病人死亡率是无高血压病史的冠心病人的 2.35.0倍。即使单纯收缩期高血压降压治疗可使脑卒中下降 33%，冠心病事件下降23%。3-第3页，共21页。老年人高血压的治疗要根据老年人的特点用药。摸索出最小的有效剂量，更多的注意副反应。可用利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、ACE-I等降压药。老年高血压患者不宜使用的降压药：不宜用强利尿剂、神经节阻滞剂、受体阻滞剂以免发生体体性低血压。不宜用利血平、可乐定、甲基多巴等对
3、中枢神经系统有抑制作用的降压药，以免产生精神抑郁。4-第4页，共21页。2 妊娠高血压的治疗妊娠高血压的治疗 孕期不宜使用的降压药：孕期不宜使用的降压药：ACE-I：可引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可引起胎儿畸形。血管紧张素 II 受体拮抗剂的副作用同 ACE-I 利尿剂：由于可进一步减少血量，使胎儿缺氧加重。长期使用受体阻滞剂会引起胎儿生长迟缓。5-第5页，共21页。常用的降压药：妊娠高血压治疗的紧急降压药物 硝苯地平片 10mg 口服，60 分钟后可再用。肼苯达嗪注射液 5 mg 加入 5%葡萄糖 20 毫升静脉慢推，20 分钟后若血压仍大于 160/110mmHg 可重复给
4、药 510 mg。舒张压降至 90mmHg 或以下时停药。6-第6页，共21页。妊娠高血压治疗的缓慢降压药物 甲基多巴片 0.250.5 一日三次。哌唑嗪片 2 mg 一日三次。肼苯达唪片 2550 mg 一日三次或短期使用受体阻滞剂。7-第7页，共21页。3高高血血压压合合并并糖糖尿尿病病的的治治疗疗糖尿病患者的高血压的发生率比非糖尿病患者高2倍左右，糖尿病约 50%合并高血压，这二种疾病合并存在对健康构成很大威胁,被称为一对坏伙伴(badcompanion)。8-第8页，共21页。治疗目标：血压降到 130/85 mmHg 以下，最近研究要求降至更低水平，舒张压小于 80mmHg。治疗原则
5、：降压药不应影响糖代谢，而降糖药也不应增加血流动力学的负担。同时兼顾治疗血脂异常和微量蛋白尿等其他慢性合并症。首选 ACE-I、钙离子拮抗剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂。9-第9页，共21页。ACE-I（1）可改善胰岛素的敏感性。（2）保护血管内皮功能。（3）扩张出球小动脉，减轻糖尿病肾小球高滤过有减少心脏前后负荷，具有保护心脏作用。钙拮抗剂（2）对糖代谢无不利影响。（2）减少蛋白尿的排出。（3）降低血尿酸。10-第10页，共21页。血管紧张素 II 受体拮抗剂具有 ACE-I 的优点，且无 ACE-I 咳嗽的缺点，并有降低血尿酸作用。利尿剂若必要用时，仅用小剂量，如 DHCT在小于等于 2
6、5 毫克时几乎对糖、脂肪代谢无影响。受体阻滞剂能改善糖代谢，但易引起体位性低血压特别是糖尿糖病伴有自主神经病变者。11-第11页，共21页。受体阻滞剂应特别注意：病情需要如合并心肌梗时须选择1受体阻滞剂。非选择性受体阻滞剂：1）能阻滞低血糖引起的交感神经兴奋的反应，掩盖了低血糖的症状。2）抑制糖原的分解，出现低血糖时恢复至正常的时间延长。3）抑制胰岛细胞分泌胰岛素，加重高血糖。4）2 受体阻滞可引起糖尿病时受体的兴奋，导致周围血管收缩作用。12-第12页，共21页。4 高高血血压压伴伴肾肾脏脏损损害害用药特点：1）降压不宜过快以免影响肾脏血流灌注。2）建议血压控制更严格，有人主张此时血压应控制
7、在125/75 毫米汞柱。3）根据肾功能情况决定选用降压药。13-第13页，共21页。当肾功能不全血肌酐小于 265umol/L 或肌酐清除率大于30ml/min 时，应首选 ACE-I（肾动脉狭窄禁用）。ACE-I主要扩张出球小动脉，减轻肾小球的高滤过、高跨膜压、高灌注的作用，能延缓肾功能进展的速率和减少蛋白尿的作用。血管紧张素 II 受体拮抗剂有类似作用。14-第14页，共21页。利尿剂的使用，当肌酐清除率小于 30ml/min 时停用噻唪类利尿剂，此时噻唪类已无利尿作用，应选用袢利尿剂如速尿。当肌酐清除率小于 25ml/min 时，一般伴有高钾血症，此时禁用保钾利尿剂。对肾功能严重不全的
8、高血压患者优先考虑钙拮抗剂，它能增加肾脏的灌流量，降低肾血管阻力，主要扩张肾入球小动脉，与 ACE-I 正相反。受体阻滞剂能降低肾血管阻力，不同肾功能情况均能使用15-第15页，共21页。5 高血压伴有冠心病的降压药选择高血压伴有冠心病的降压药选择 受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE-I是高血压伴有冠心病的首选降压药。受体阻滞剂：1）能明显减少冠心病患者的死亡率，特别是急性心梗及陈旧性心梗。2）对冠心病能提高室颤阈值，具有抗心律失常的作用。3）受体阻滞剂既能降低血压又能减慢心率所以能降低心肌氧耗，有利缓解心绞痛。变异性心绞痛禁用。16-第16页，共21页。钙拮抗剂：能有效降压、减轻心绞痛特别是变异性
9、心绞痛、增加运动耐量。1995 年 Psaty 等医生在美国第 35 届心血管病流行病学年会上提出短效硝苯地平使冠心病发生心梗的发生率比用利尿剂与受体阻滞剂增加 60%。同年 Furberg 等医生认为短效硝苯地平可增加冠心病患者的总死亡率。目前，大多数学者诊为短效硝苯地平及其类似制剂不宜用于冠心病急性心梗不稳定心绞痛及冠心病慢性心衰。但可用于变异性心绞痛及稳定性心绞痛。但每日剂量不宜超过 60 毫克。非二氢吡啶类异搏定、地尔硫卓和长效二氢吡啶类用于高血压合并冠心病其疗效是肯定的。17-第17页，共21页。ACE-I 具 有 抗 动 脉 硬 化 的 作 用，抗 血 管 紧 张 素 II及 肾
10、上 腺 素、抗 心 律 失 常 作 用，并 有 抑 制 缓 和 激 肽及 前 列 环 素 的 降 解 作 用。因 此，ACE-I 可 降 低 高 血压 伴 冠 心 病 特 别 是 心 梗 病 人 的 死 亡 率。也 可 明 显 降低 心 衰 的 发 生 率18-第18页，共21页。6 高高血血压压合合并并心心力力衰衰竭竭的的治治疗疗左室舒张功能减退：即舒张期左心衰，EF 值正常，超声 E/A 比值降低，心电图常有左室肥厚。治疗：积极控制血压，和体重，限制盐的摄入有助于减少左室肥厚。降压药物中 ACE-I 更有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚的作用。19-第19页，共21页。收缩期心衰：即充血性心衰，EF 值低于正常，病人有临床症状。治疗：利尿剂能有效地改善心衰的临床症状。足量的 ACE-I 和受体阻滞剂能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。受体阻滞剂治疗心衰从小剂量开始，缓慢增长率加达到诒疗的剂量，有助于降低心衰病人的死亡率及再住院率。钙拮抗剂对心衰病人无益，如必需使用二氢吡啶类可用长效或半衰期较长的钙拮抗剂。对 ACE-I 有副反应的心衰病人，可用血管紧张素 II受体拮抗剂替代。20-第20页，共21页。谢谢21-第21页，共21页。
