1、肾病综合征肾病综合征Nephrotic Syndrome(NS)彭贵军 第一临床医学院肾病内科2022-7-241.第1页，共114页。肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官2022-7-242.第2页，共114页。2022-7-243.第3页，共114页。肾单位（肾单位（nephron）是组成肾脏结构是组成肾脏结构和功能的基本单位和功能的基本单位肾脏的结构肾脏的结构2022-7-244.第4页，共114页。肾脏的结构肾脏的结构-肾单位肾单位肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小体肾小体近端小管近端小管曲部曲部直部直部细段细段降支细部降支细部升支细部升支细部远端小管远端小管曲部曲部直部直部
2、肾小管肾小管肾单位肾单位glomerulustubule2022-7-245.第5页，共114页。2022-7-246.第6页，共114页。【肾脏生理功能】排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性 一、一、肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。脏层上皮细胞基底膜内皮细胞系膜细胞2022-7-247.第7页，共114页。二二 、肾小管重吸收和分泌
3、功能、肾小管重吸收和分泌功能 肾小球滤过的原尿原尿180L/180L/天天，电解质成分与血浆相似，而尿量仅1500ml/1500ml/天天，99%99%以上的水和电解质以上的水和电解质被肾小管重吸收。三三 、肾脏和激素、肾脏和激素 血管活性激素：肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统 非血管活性激素：1a-1a-羟化酶，促红细胞生成素羟化酶，促红细胞生成素。2022-7-248.第8页，共114页。管型尿管型尿 ：蛋白质在肾小管内凝固（：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度尿蛋白性质和浓度、尿液尿液酸碱度以及尿量酸碱度以及尿量）清晨尿标本清晨尿标本 病因
4、：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使粘蛋白分病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多泌增多【肾脏疾病评估】一一 、病程估计：急性或慢性、病程估计：急性或慢性二二 、尿液检查：、尿液检查：蛋白尿蛋白尿：蛋白量持续：蛋白量持续150mg/150mg/天天,排除排除“假性蛋白尿假性蛋白尿”微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：24h24h白蛋白排泄率白蛋白排泄率3030300mg/d300mg/d2022-7-249.第9页，共114页。血尿血尿：镜下血尿镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜：新鲜尿离心后沉渣镜 RBC3RBC3个个/HP/HP 1h 1h 尿尿 RBCRBC计数计数1010万万
5、 12h12h尿尿RBCRBC计数计数5050万万 肉眼血尿肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快：洗肉水样，血样或有血凝快 病因：病因：泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，药物损泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，药物损伤，过敏等）伤，过敏等）邻近器官疾病波及本系统邻近器官疾病波及本系统 全身性疾病：出血性疾病全身性疾病：出血性疾病 功能性出血：运动性出血功能性出血：运动性出血2022-7-2410.第10页，共114页。（四）（四）白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿、脓尿和细菌尿 :白细胞白细胞：新鲜离心尿：新鲜离心尿WBCWBC5 5个个/HP/HP 或或1h1h新鲜尿液新鲜尿液WB
6、C40WBC40万万 或或12h12h尿中尿中100100万万 脓脓 尿尿：有蜕变的白细胞尿有蜕变的白细胞尿 细菌尿细菌尿：清洁外阴清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本后无菌技术下采集中段尿标本 涂片每个高倍镜视野均可见细菌涂片每个高倍镜视野均可见细菌 或培养菌落计数或培养菌落计数10105 5个个/ml/ml时时 2022-7-2411.第11页，共114页。三、肾小球滤过率测定三、肾小球滤过率测定 ：指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血肌酐反映肌酐反映GFRGFR不够准确。不够准确。四、影像学检查：四、影像学检查：超声显像、静脉
7、尿路造影、超声显像、静脉尿路造影、CTCT、肾血管造影、放射性核素检查等、肾血管造影、放射性核素检查等。五、肾活检五、肾活检 为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证时可行肾活检时可行肾活检 2022-7-2412.第12页，共114页。【肾脏疾病常见综合症】一 肾病综合症肾病综合症：大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或 高脂血症 二 肾炎综合症肾炎综合症：蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。急性肾炎综合症：急起病，病程一年。急进肾炎综合症：肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭 慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。三 无症状
8、性尿异常无症状性尿异常 单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。四 急性肾衰和急进性肾衰竭综合症急性肾衰和急进性肾衰竭综合症五五 慢性肾衰竭综合症慢性肾衰竭综合症：任何原因导致地进行性，不可逆转的 肾单位丧失及肾功能损害。2022-7-2413.第13页，共114页。【肾脏疾病防治原则肾脏疾病防治原则 】治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机制及有一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾
9、衰竭发病机制及有关病理生理研究关病理生理研究 ,为制定合适的治疗方案创造了条件，为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合理应用。等的合理应用。环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植预防环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。一步确定。2022-7-2414.第14页，共114页。二、降压治疗二、降压治疗 肾小球病常伴肾小球病常伴
10、BPBP升高升高,CRF,CRF患者患者90%BP90%BP升高。升高。持续持续BPBP升高是加速肾功恶化重要原因之一。升高是加速肾功恶化重要原因之一。应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEIACEI及及ARBARB类降类降血压药血压药.2022-7-2415.第15页，共114页。三、减少尿蛋白治疗三、减少尿蛋白治疗 由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。四、四、红细胞生成素、活性维生素红细胞生成素、
11、活性维生素D3D3等广泛应用使等广泛应用使CRFCRF者症状及生活者症状及生活质量改善。质量改善。HMG-COAHMG-COA还原酶抑制剂还原酶抑制剂他汀类他汀类药降脂和药降脂和抗凝治疗抗凝治疗在一些在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。2022-7-2416.第16页，共114页。五、饮食治疗五、饮食治疗 优质低蛋白饮食；优质低蛋白饮食；低钠饮食（低钠饮食（6g/d）；）；2022-7-2417.第17页，共114页。六、肾衰竭的肾脏替代治疗六、肾衰竭的肾脏替代治疗（一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透（一）腹膜透析：连续性和间
12、歇性腹膜透析两种。近年腹膜透析技术改进，感染并发症明显减少。析技术改进，感染并发症明显减少。（二）血液透析：（二）血液透析：通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内性代谢产物，清除体内 潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。2022-7-2418.第18页，共114页。（三）肾移植（三）肾移植 ：成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应泌和代谢
13、功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应用，肾移植存活率明显改善。用，肾移植存活率明显改善。七、中西医结合治疗七、中西医结合治疗 “辩证施治辩证施治 ”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。某些中草药（如某些中草药（如关木通关木通等）具有肾毒性已得到重视。等）具有肾毒性已得到重视。2022-7-2419.第19页，共114页。肾小球疾病概述肾小球疾病概述 肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不
14、尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。按病因可分为 原发性：继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病 遗传性肾小球疾病：Alport综合症2022-7-2420.第20页，共114页。原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis)肾病综合征(nephrotic syndrome)20
15、22-7-2421.第21页，共114页。原发性肾小球病的发病机制原发性肾小球病的发病机制 一、一、免疫介导性炎症反应免疫介导性炎症反应 免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。2022-7-2422.第22页，共114页。（一）体液免疫（一）体液免疫1.1.循环免疫复合物（循环免疫复合物（CIC)CIC)沉积沉积 外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。一般认为肾小球系膜区
16、和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。2022-7-2423.第23页，共114页。2.2.原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。2022-7-2424.第24页，共114页。（二）细胞免疫（二）细胞免疫 细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。2022-7-2425.第25
17、页，共114页。（三）炎症反应（三）炎症反应 炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等 炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等2022-7-2426.第26页，共114页。二、非免疫非炎症机制二、非免疫非炎症机制 A 肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤；B 三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤 过，引起肾小球硬化；C 长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损 伤；D 脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。2022-7-242
18、7.第27页，共114页。教学目的和要求 掌握掌握NSNS的诊断标准、病理生理、并发症、的诊断标准、病理生理、并发症、诊断要点及主要治疗；诊断要点及主要治疗；熟悉原发性熟悉原发性NSNS的病因、常见病理类型及临的病因、常见病理类型及临床特征；床特征；了解了解NSNS的一般治疗、对症治疗及防治并发的一般治疗、对症治疗及防治并发症，预后。症，预后。2022-7-2428.第28页，共114页。诊断标准1、大量蛋白尿大量蛋白尿（heavy proteinuria):3.5g/24h2、低白蛋白血症低白蛋白血症（hypoalbuminemia):30g/L3、水肿（、水肿（edema）4、高脂血症（、
19、高脂血症（hyperlipidemia）其中1、2项为诊断所必需2022-7-2429.第29页，共114页。2022-7-2430.第30页，共114页。病 因一、原发性肾小球疾病 (一一)微小病变肾小球病微小病变肾小球病(多见于儿童多见于儿童)(Minimal glomerulonephritis)(二二)局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 (Focal segmental glomerulopathy)(三三)系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial Proliferative glomerulonephritis)(四四)系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细
20、血管性肾小球肾炎 (mesangicapillary Proliferative glomerulonephritis)(五五)膜性肾病膜性肾病(多见于中老年）多见于中老年）(Membranous nephropathy)2022-7-2431.第31页，共114页。病 因二、继发性肾小球疾病 (一一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎 (二二)药物：金、汞制剂、抗毒素、造影剂药物：金、汞制剂、抗毒素、造影剂 (三三)新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病 2022-7-2432.第32页，共114页。(四四)系统
21、性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎、肺出血管炎、肺出血-肾炎综合征肾炎综合征(Goodpasture syndrome)(Goodpasture syndrome)、糖尿病糖尿病 (五五)遗传性疾病：遗传性肾炎遗传性疾病：遗传性肾炎 (六六)其它：肾淀粉样变性、肾血管性高血压、慢性间质其它：肾淀粉样变性、肾血管性高血压、慢性间质性肾炎伴膀胱输尿管返流、肾移植慢性排异。性肾炎伴膀胱输尿管返流、肾移植慢性排异。2022-7-2433.第33页，共114页。【病理生理】一、大量蛋白尿。一、大量蛋白尿。二、血浆蛋白减低。二、血浆蛋白减低。三、水肿。三、
22、水肿。四、高脂血症。四、高脂血症。2022-7-2434.第34页，共114页。一、蛋白尿 (albuminuria)2022-7-2435.第35页，共114页。2022-7-2436.第36页，共114页。2022-7-2437.第37页，共114页。2022-7-2438.第38页，共114页。生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：(一）一）分子大小选择性屏障：分子大小选择性屏障：1.1.可阻止大分子血浆成份滤过；可阻止大分子血浆成份滤过；2.2.分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限
23、；有效分子半径为限；一、蛋白尿 (albuminuria)2022-7-2439.第39页，共114页。v小于小于2.0nm2.0nm的中性物质，如的中性物质，如GSGS、尿素可不受限制，、尿素可不受限制，自由滤过；自由滤过；v大于大于4.2nm4.2nm者则完全不能滤过。者则完全不能滤过。v2.02.04.2nm4.2nm者，随有效半径增加，其滤过率逐渐者，随有效半径增加，其滤过率逐渐降低。但血浆白蛋白分子半径降低。但血浆白蛋白分子半径3 3.6nm.6nm，分子量分子量6.96.9万却很难滤过；万却很难滤过；一、蛋白尿 (albuminuria)2022-7-2440.第40页，共114页
24、。（二）（二）电荷选择性屏障：电荷选择性屏障：滤过膜各层均具有阴电荷滤过膜各层均具有阴电荷v上皮细胞、内皮细胞表面的涎蛋白上皮细胞、内皮细胞表面的涎蛋白(Polyseitic Polyseitic Sialopeetein)Sialopeetein)v基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan(Neparan sulfate)sulfate)可阻止带阴电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。可阻止带阴电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。2022-7-2441.第41页，共114页。病理生理病理生理 大量蛋白尿大量蛋白尿肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障分子屏障分子屏障电荷屏障电
25、荷屏障当这些屏障作用（特别是当这些屏障作用（特别是电荷屏障电荷屏障）受损时，肾小球对血浆蛋白（多以白蛋）受损时，肾小球对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。凡增加肾小球内高压力及高滤过的因素（如高血收量时，形成大量蛋白尿。凡增加肾小球内高压力及高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白），均可加重尿蛋白的排出。压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白），均可加重尿蛋白的排出。2022-7-2442.第42页，共114页。病理生理病理生理 血浆蛋白减低血浆蛋
26、白减低u 白蛋白从尿中丢失白蛋白从尿中丢失u胃肠道粘膜水肿胃肠道粘膜水肿饮食减退、蛋饮食减退、蛋白质摄人不足、吸收不良或丢失白质摄人不足、吸收不良或丢失u 近曲小管上皮细胞分解增加近曲小管上皮细胞分解增加肝脏白蛋白的肝脏白蛋白的合成不足以克合成不足以克服丢失和分解服丢失和分解低白蛋低白蛋白血症白血症免疫球蛋白及补体免疫球蛋白及补体抗凝及纤溶因子抗凝及纤溶因子金属结合蛋白金属结合蛋白感染、免疫功能低下感染、免疫功能低下高凝高凝微量元素缺乏微量元素缺乏内分泌紊乱内分泌紊乱内分泌素结合蛋白内分泌素结合蛋白2022-7-2443.第43页，共114页。肾小球损伤肾小球损伤蛋白尿蛋白尿血浆白蛋白血浆白蛋
27、白血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血容量血容量NaNa+吸收吸收水肿水肿AVPAVP（精氨酸血管（精氨酸血管升压素）释放升压素）释放水潴留水潴留(RAS(RAS活性活性 )病理生理病理生理 水水 肿肿2022-7-2444.第44页，共114页。水水 肿肿病理生理病理生理 血浆胶体渗血浆胶体渗透压下降透压下降原发于肾内的钠水潴留因素原发于肾内的钠水潴留因素水分从血管腔内水分从血管腔内进入组织间隙进入组织间隙低白蛋低白蛋白血症白血症水水肿肿2022-7-2445.第45页，共114页。胆固醇胆固醇和和(或或)甘油三酯甘油三酯低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白浓度（极低密度脂蛋白浓度（
28、VLDL）脂蛋白（脂蛋白（a）浓度）浓度常与低蛋白血症并存！常与低蛋白血症并存！病理生理病理生理 高脂血症高脂血症与肝脏合成脂蛋与肝脏合成脂蛋白增加、脂蛋白白增加、脂蛋白分解减弱有关分解减弱有关2022-7-2446.第46页，共114页。高脂血症后果高脂血症后果动脉硬化年龄提前，发病率增加。动脉硬化年龄提前，发病率增加。冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致2022-7-2447.第47页，共114页。主要病理类型有主要病理类型有：微小病变型肾病微小病变型肾病 系
29、膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 【原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现】2022-7-2448.第48页，共114页。微小病变型肾病微小病变型肾病阴性阴性光镜光镜免疫病理免疫病理电镜电镜肾小球基本正常，近端肾小管肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性上皮细胞可见脂肪变性广泛的肾小球脏层上皮细胞足广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合突融合PASM（400）电镜电镜（5000）本病特征性改变和主要诊断依据本病特征性改变和主要诊断依据病理改变病理改变2022-7-2449.
30、第49页，共114页。v约占儿童原发性约占儿童原发性NSNS的的80-90%80-90%，成人原发性，成人原发性NSNS的的10-20%10-20%。男性多于女性。好发于儿童，成人发病率较低，但老年男性多于女性。好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增高趋势。人发病率又呈增高趋势。v典型临床表现为典型临床表现为NSNS，仅，仅1515左右患者伴有镜下血尿。左右患者伴有镜下血尿。v一般无持续性高血压及肾功能减退，可因严重钠水潴留一般无持续性高血压及肾功能减退，可因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后即可消失。导致一过性高血压，通常于利尿后即可消失。v30-4030-40病例可能在发
31、病后数月内自发缓解。病例可能在发病后数月内自发缓解。微小病变型肾病微小病变型肾病临床特点临床特点2022-7-2450.第50页，共114页。v9090病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复最终可达临床完全缓解。恢复最终可达临床完全缓解。v复发率高达复发率高达6060，若反复发作或长期大量蛋白尿未得，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而到控制，可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬
32、化。为局灶性节段性肾小球硬化。v一般认为，成人的治疗缓解率和复发率均较儿童低。一般认为，成人的治疗缓解率和复发率均较儿童低。微小病变型肾病微小病变型肾病临床特点临床特点2022-7-2451.第51页，共114页。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎病理改变病理改变肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生光镜光镜增生程度增生程度轻轻度度中中度度重重度度Mc轻度（轻度（PASMPASM，400400）重度（重度（PASMPASM，400400）中度（中度（PASMPASM，400400）2022-7-2452.第52页，共114页。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球
33、肾炎病理改变病理改变电电 镜镜系膜系膜 区可见到电子致密物区可见到电子致密物IgG在系膜区沉积在系膜区沉积（荧光，（荧光，400）电子致密物（电子致密物（D）沉积于系膜区）沉积于系膜区（电镜，（电镜，5000）常伴有常伴有C3于肾小球系于肾小球系膜膜 区或系膜区及毛细区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积血管壁呈颗粒样沉积免疫病理免疫病理IgA肾病肾病非非IgA肾病肾病以以IgA沉积为主沉积为主以以IgG(我国我国)或或 IgM沉积为主沉积为主2022-7-2453.第53页，共114页。在我国的发病率很高，在原发性在我国的发病率很高，在原发性NSNS中约占中约占30%30%，显著高于西方国家。显
34、著高于西方国家。男性多于女性，好发于青少年。男性多于女性，好发于青少年。约约50%50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征；部急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征；部分患者为隐匿起病。分患者为隐匿起病。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎临床特点临床特点2022-7-2454.第54页，共114页。非非IgAIgA系膜增生性肾小球肾炎者约系膜增生性肾小球肾炎者约50%50%表现出为表现出为NSNS，约，约70%70%有血尿；而有血尿；而IgAIgA肾病者几乎均有血尿，约肾病者几乎均有血尿，约15%15%出现出现NSNS。随着
35、肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。生率逐渐增加。呈呈NSNS者，对糖皮质激素及细胞毒性药物的治疗反应与其者，对糖皮质激素及细胞毒性药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎临床特点临床特点2022-7-2455.第55页，共114页。系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜光镜系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现
36、细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征双轨征”。上皮细胞上皮细胞系膜细胞系膜细胞系膜插入系膜插入基膜样物质形成基膜样物质形成基底膜基底膜内皮细胞内皮细胞PASM，400病理改变病理改变2022-7-2456.第56页，共114页。系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎病理改变病理改变免疫病理免疫病理电电 镜镜常见常见IgGIgG和和C3C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。系膜区和内皮下可见电子致密物沉系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。积。IgG呈花瓣状颗粒状沉积于系膜呈花瓣状颗粒状沉积于系膜 区及区及毛细血管壁（荧光，毛细血管壁（荧光，400）系膜插入
37、，内皮下电子致密物沉积系膜插入，内皮下电子致密物沉积（电镜，（电镜，5000）2022-7-2457.第57页，共114页。占我国原发性占我国原发性NSNS的的10-20%10-20%；男性多于女性，好发于青；男性多于女性，好发于青壮年。壮年。1/4-1/31/4-1/3患者在上呼吸道感染后发病，表现为急性肾患者在上呼吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征；约炎综合征；约50-60%50-60%患者表现出为患者表现出为NSNS；几乎所有患者均；几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。现为无症状性血
38、尿和蛋白尿。系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特点临床特点2022-7-2458.第58页，共114页。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。5050-70-70患者血清补体患者血清补体C3C3持续降低，对提示本病有持续降低，对提示本病有重要意义。重要意义。本病所致本病所致NSNS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差。疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差。病变进展较快，发病病变进展较快，发病1010年后约有年后约有5050的病例将进展的病例
39、将进展为慢性肾衰竭。为慢性肾衰竭。系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特点临床特点2022-7-2459.第59页，共114页。膜性肾病膜性肾病光镜光镜肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒齐的嗜复红小颗粒(Mason(Mason染色染色)；进而有钉突形成；进而有钉突形成(嗜银染色嗜银染色)，基底，基底膜逐渐增厚。膜逐渐增厚。钉突钉突电子致密物沉积电子致密物沉积PASM，800病理改变病理改变2022-7-2460.第60页，共114页。膜性肾病膜性肾病病理改变病理改变免疫病理免疫病理1g
40、G1gG和和C3C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积电电 镜镜早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合常伴有广泛足突融合IgG呈细颗粒状沿肾小球毛细血呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积（荧光，管壁沉积（荧光，400）上皮下电子致密物（上皮下电子致密物（D）沉）沉积（电镜积（电镜,5000）2022-7-2461.第61页，共114页。男性多于女性，好发于中老年。男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约通常起病隐匿，约8080表现为表现为NSNS，约，约3030伴有镜下伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿
41、。血尿，一般无肉眼血尿。常在发病常在发病5-105-10年后逐渐出现肾功能损害。年后逐渐出现肾功能损害。极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达4040-50-50。膜性肾病膜性肾病临床特点临床特点2022-7-2462.第62页，共114页。占我国原发性占我国原发性NSNS的的20%20%，病变常呈缓慢进展。，病变常呈缓慢进展。约有约有2020-35-35患者的临床表现可自发缓解。患者的临床表现可自发缓解。约约60-70%60-70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可
42、达临床缓解。但随疾病逐渐进展，激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白。病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白。膜性肾病膜性肾病临床特点临床特点2022-7-2463.第63页，共114页。局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化光光镜镜病理改变病理改变病变呈局灶、节段分布，主病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化要表现为受累节段的硬化(系系膜基质增多，毛细血管闭塞、膜基质增多，毛细血管闭塞、球囊粘连等球囊粘连等)，相应的肾小管，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。萎缩、肾间质纤维化。局灶：受累肾小球仅占全部肾小球的局灶：
43、受累肾小球仅占全部肾小球的5050以下以下节段：病变仅累及每个肾小球的部分毛细血管节段：病变仅累及每个肾小球的部分毛细血管PASM（400）PAS（400）2022-7-2464.第64页，共114页。局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化病理改变病理改变免疫病理免疫病理1gM1gM和和C3C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。在肾小球受累节段呈团块状沉积。电电 镜镜肾小球上皮细胞足突广泛融合肾小球上皮细胞足突广泛融合IgM 在肾小球受累节段呈团块状沉积在肾小球受累节段呈团块状沉积（荧光，（荧光，400）肾小球上皮细胞足突广泛融合（电肾小球上皮细胞足突广泛融合（电镜，镜，5000）2022-
44、7-2465.第65页，共114页。v占我国原发性占我国原发性NSNS的的5-10%5-10%。v好发于青少年男性。好发于青少年男性。v多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床以来。临床以NSNS为主要表现，约为主要表现，约3/43/4患者伴有血尿，约患者伴有血尿，约2020可见肉眼血尿；本病确诊时患者约半数有高血压，可见肉眼血尿；本病确诊时患者约半数有高血压，30%30%有肾功能减退；部分患者可伴有肾性糖尿、氨有肾功能减退；部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍。基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍。局灶性节
45、段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化临床特点临床特点2022-7-2466.第66页，共114页。v本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，大本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，大多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约2525轻症轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化临床特点临床特点2022-7-2467.第67页，共114页。【并发症】一、感染。一、感染。二、血栓
46、、栓塞并发症。二、血栓、栓塞并发症。三、急性肾衰竭。三、急性肾衰竭。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。2022-7-2468.第68页，共114页。并发症并发症由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显；感染由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显；感染是导致是导致NSNS复发和疗效不佳，甚至患者死亡的主要原因之一，复发和疗效不佳，甚至患者死亡的主要原因之一，应予以高度重视。应予以高度重视。感染感染原因原因 蛋白质营养不良蛋白质营养不良 免疫功能紊乱免疫功能紊乱 应用糖皮质激素治疗应用糖皮质激素治疗部位部位常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤常见感染部位顺序为呼吸道、
47、泌尿道、皮肤2022-7-2469.第69页，共114页。以肾静脉血栓最为常见以肾静脉血栓最为常见(发生率约发生率约1010-50-50，其，其中中3/43/4病例因慢性形成，临床并无症状病例因慢性形成，临床并无症状)；也可发；也可发生肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠生肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓。状血管血栓和脑血管血栓。血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症 是直接影响是直接影响NSNS治疗效果和预后的重要原因治疗效果和预后的重要原因原因原因 血液浓缩血液浓缩(有效血容量减少有效血容量减少)；高脂血症造成血液粘稠度增加；高脂血症造成血液粘稠度增加；机体凝血
48、、抗凝和纤溶系统失衡；机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；血小板功能亢进；血小板功能亢进；应用利尿剂和糖皮质激素等。应用利尿剂和糖皮质激素等。部位部位并发症并发症2022-7-2470.第70页，共114页。肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀、小儿多次下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀、小儿多次股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管B B超有助诊断。超有助诊断。肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注肺栓
49、塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描。扫描。并发症并发症2022-7-2471.第71页，共114页。并发症并发症急性肾衰竭急性肾衰竭有效血容量不足有效血容量不足肾血流量下降肾血流量下降肾前性氮质血症肾前性氮质血症(尤以微小病变型肾病者居多尤以微小病变型肾病者居多)肾间质高度水肿肾间质高度水肿大量蛋白管型大量蛋白管型压迫肾小管压迫肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管肾小管腔内高压肾小管腔内高压肾小球滤过肾小球滤过率骤然减少率骤然减少肾小管上皮细肾小管上皮细胞损伤、坏死胞损伤、坏死急性肾实质急性肾实质性肾衰竭性肾衰竭2022-7-2472.第72页，共114页。并发症并发症蛋白质及脂肪代谢紊乱
50、蛋白质及脂肪代谢紊乱 药物结合蛋白药物结合蛋白影响某些药物的药代动力学影响某些药物的药代动力学影响疗效影响疗效长期低蛋白血症长期低蛋白血症营养不良营养不良小儿生长发育迟缓小儿生长发育迟缓金属结合蛋白丢失金属结合蛋白丢失微量元素微量元素(铁、铜、锌等铁、铜、锌等)缺乏缺乏免疫球蛋白免疫球蛋白机体免疫力低下机体免疫力低下感染感染内分泌素结合蛋白内分泌素结合蛋白内分泌紊乱内分泌紊乱(如低如低T3T3综合征等综合征等)高脂血症高脂血症血液粘稠度血液粘稠度发生血栓、栓塞并发症发生血栓、栓塞并发症心血管系统并发症心血管系统并发症肾小球硬化肾小球硬化肾小管肾小管-间质病变间质病变促进肾病变促进肾病变的慢性进
