1、指南共识变迁指导下：乳腺癌辅助化疗的优选策略这个患者是否需要化疗？患者58岁，已绝经 T=2，N=0，M=0，G：中低度恶性 Her2 IHC一个“+”ER 65%，PR 16%，Ki67 14%曾经？现在需要化疗42013StGallen：将Lumina A中（ER阳性PR阴性）归入Lumina B淋巴结阳性依旧是化疗唯一最重要的因素5并且，基于分子亚型，2013版加强强调了Lumina B中细胞毒化疗的重要性我们的化疗人群选择如何才能以“不变”而“应万变”明确“化疗”的目的 区别辅助与新辅助 严格帅选无需化疗人群 以标准的21或70基因检测为准 多因素核对 清晰化疗方案选择原则辅助化疗&新
2、辅助化疗：不同目的？新辅助化疗辅助化疗手术目的：缩瘤降期目的：清除残留病灶和CTC服务手术PCR是评判标准服务治愈DFS是评判标准患者无病生存PCR与DFS具有相关性，并非完全等同。新辅助化疗蒽环联合紫杉的方案是目前的治疗标准！新辅助或姑息化疗针对针对的肿瘤负荷108-1012辅助化疗化疗针对针对的肿瘤负荷105-109乳腺癌肿瘤细胞的倍增时间为28-53.7小时，肿瘤细胞大部分增殖时间停顿在G1、S期自身免疫功能，能杀灭104-5乳腺癌辅助化疗患者乳腺癌新辅助化疗患者“新辅助”化疗方案不可以常规用于“辅助”化疗乳腺癌“辅助”化疗必须拥有最高的循证级别，对患者的长期无病生存负责！乳腺癌辅助化疗
3、30年：成就卓著(EBCTCG,1983-2013)不化疗化疗联合化疗蒽环为核心化疗蒽环联合紫杉/纯蒽环的扩展方案联合化疗降低死亡风险%蒽环联合方案显著降低早期乳腺癌的死亡风险确定无论年龄、淋巴结状态、HR均从化疗中获益联合化疗显著降低十年16%死亡风险确立蒽环为核心的化疗方案是乳腺癌治疗的标准方案，显著降低死亡风险1、蒽环为基础的方案联合紫杉降低14%患者死亡风险2、纯蒽环的扩展方案与蒽环联合紫杉无差异。16%25%11%38%20%14%第一届NEJM1988第二届Lancet1992第三届Lancet1998第四届Lancet2005第五届Lancet2011n单纯手术，早期乳腺癌复发风
4、险达70%n以上仅考虑化疗部分治疗降低的死亡风险，未考虑放疗和内分泌治疗全体患者2 mg/kg 每周11术后q3w40w主要入组标准：肿瘤大小 2cm、淋巴结阳性、左心室射血分数55%主要终点：pBCR(乳腺)次要终点：pBNCR(乳腺+淋巴结)、安全性两组患者在年龄，肿瘤分期和HR状态(HR阴性：40%)方面均衡Buzdar A,et al.2013 ASCO Abstract 502.*其中2例患者未接受治疗而提前退出ACOSGO Z1041：PCR FECP+H 与 P+H FEC+H无差异Buzdar A,et al.2013 ASCO Abstract 502.FECP+H(n=13
5、8)P+H FEC+H(n=142)P值pBCR%(95%CI)55.1(46.4-63.5)54.2(45.7-62.6)0.905pBNCR%(95%CI)50.7(42.1-59.3)48.6(40.1-57.1)0.811严重(3级以上)治疗相关毒性(%)FECP+H组(n=138)P+HFEC+H组(n=142)中性粒细胞减少24.632.4%乏力4.38.5感觉神经问题3.64.9结论：曲妥珠单抗联合蒽环类/紫杉类可获得较高的pCR率根据不同的曲妥珠单抗给药时机，两组的pBCR/BNCR率无差异ACOSGO Z1041：FECP+H心脏安全性好，基本没有3、4级心脏毒性发生Ewer
6、 M,et al.2013 ASCO Abstract 526.(%)FECP+HP+HFEC+H级别234234心肌缺血000000.7高血压2.10.701.40.70LVEF7.9003.50.70窦性心动过速0.7000.700房颤00000.70射血分数，中位(n,范围)FECP+TP+TFEC+T曲妥珠单抗治疗13周24周基线65%6512周变化-2%(130)-3%(137)24周变化-3%(128)-5%(139)Von Hoff et al.Ann Intern Med.1979;91:710-717.Praga et al.Clinical Measurement in D
7、rug Evaluation.1991:132-142.Launchbury et al.Cancer Treat Rev.1993;19:197-228.多柔比星(4,018 例)表柔比星(9,144 例)累积剂量(mg/m2)比率（100%）5%550mg/m23.3%900mg/m2表柔比星阿霉素等剂量-疗效比值11心脏毒性11.8非血液毒性11.5血液毒性11.2累积剂量：E：900-1000mg/m2A：400-450mg/m2表柔比星心脏安全性优于阿霉素心脏毒性发生率表柔比星：0.9-3.3%多柔比星：3-26%环磷酰胺：7-28%多西他赛：2.3-8%曲妥珠单抗：2-28%原因三：临床操作 由于紫杉类，会引起水肿，可能会影响手术和伤口愈合，先上蒽环可能可以有效缩短伤口愈合时间总 结 无论分子分型变化，“辅助化疗”依旧是降低患者复发的最重要治疗方法。“循证”与“机制”的探索告诉我们：乳腺癌的辅助化疗应该“先上蒽环联合方案”CTC细胞周期理论是关于用药顺序的可探讨的可能机制之一
