1、外科疾病首都医科大学附属北京友谊医院李伟生外科感染外科急腹症外科肿瘤外科疼痛外伤损伤周围血管病肛门疾病外 科 感 染概 述 感染致病病原菌侵入人体不同部位的组织器官而引起组织细胞肿胀渗出坏死等的多种的病理变化。发病因素：致病菌侵入 人体抗感染力下降 局部降低 全身降低 致病菌致病菌：胞外酶、外毒素、内毒素胞外酶、外毒素、内毒素 组织细胞组织细胞 肿胀、渗出、坏死肿胀、渗出、坏死 抵抗感染能力低下 全身创伤：组织破坏、休克 代谢疾病：糖尿病、尿毒症、肝功不全 应用激素药物 应用抗肿瘤药物 放射治疗后 营养不良：低蛋白血症 免疫力低下：白血病、艾滋病抗感染力降低 局部 皮肤粘膜破坏 管腔阻塞、内容
2、物淤积 血流障碍 缺血、水肿 皮肤粘膜潜在病变 分类 非特异性感染 化脓性感染一般性感染 临床最常见的感染 一般化脓性细菌引发的感染 特异性感染 特殊致病菌引发的独特感染非特异性感染 致病菌：金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌 大肠杆菌，拟杆菌，变形杆菌 绿脓杆菌 单纯感染 单一菌种致病 混合感染 几种菌种共同致病非特异性感染病理改变 急性炎症反应 组织充血 肿胀 渗出 坏死 化脓 致病菌进入血液 菌血症 引发全身中毒反应 脓毒症 临床表现：局部：红、肿、热、痛 全身：体温升高，血白细胞增高 各系统相应症状非特异性感染常见疾病 浅部：疖，痈 手部：甲沟炎，脓性指头炎，化脓性腱鞘滑囊炎 淋巴系：淋巴管
3、炎，淋巴结炎，丹毒 软组织：急性蜂窝织炎 内脏：急性乳腺炎，急性阑尾炎，急性胆道感染 急性胰腺炎，急性腹膜炎 特异性感染 致病菌的独特的致病作用 引发其独特的病理改变 常见致病菌：结核杆菌 破伤风梭菌 产气荚膜梭菌 真菌 传染病菌：霍乱弧菌、痢疾杆菌 伤寒杆菌 结核杆菌 结核病 结核病可发生人体各个部位 最常见：肺，骨，胸壁，腹腔，淋巴 全身中毒症状:低热、盗汗、乏力 局部病变：致病菌不激发急性炎症过 程 浸润结节、肉芽肿、干酪坏死 菌素诱发组织变态反应 脓肿 脓肿 不发热、不发红、无疼痛 易破溃、窦道形成 破伤风梭菌破伤风 致病菌 痉挛毒素、溶血毒素 毒素 机体 全身肌肉痉挛、强直 全身脏器
4、衰竭 产气荚膜梭菌 气性坏疽 致病菌 多种混合作用，腐败杆菌、产气杆菌、坏死杆菌 组织水肿、坏死、产气恶臭味 病变进展迅速，直接传播力强真菌 真菌感染、脓肿 近年发生率上升 真菌 急性炎症反应 细胞肿胀、肉芽、坏死、空洞、脓肿 毒力强全身中毒症状重临床常见疾病 浅部感染：疖疖疮 单个毛囊及周围组织的 急性化脓性感染 致病菌：金黄色葡萄球菌 临床表现：皮肤：红、肿、热、痛 中心脓点 波动脓肿 破溃排脓、脓栓 疖治疗 原则：早期促进消退，化脓期早期排脓 消除全身不良反应 局部：红肿期：碘酒、酒精消毒、湿敷 脓肿期：去脓栓引流，切开引流 面部疖严禁挤压排脓 全身：抗生素：青霉素、磺胺甲恶唑加甲氧苄啶
5、 对症：止痛剂、解热剂、镇静剂疖病：不同部位同时发生多个疖 一段时间内反复发生疖 相关因素：机体抗感染能力低下 皮肤局部不洁或摩擦 全身并发病糖尿病 预防：保持皮肤清洁 防止皮肤损坏 避免破坏皮肤自己保护作用 维生素补充 痈：多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染 致病菌：金黄色葡萄球菌 局部：炎症范围大、边界不清 病变侵犯深达深层结缔组织 皮肤肿胀变硬，多个脓点 全身：反应重脓毒症痈治疗 全身：抗菌素：青霉素、磺胺甲恶唑加甲氧苄啶 局部：初期：碘酒、酒精消毒、湿敷 肿胀期：切开减压 切口选择“+”或“”范围:清除化脓组织及坏死组织 油纱引流后呋喃西林引流 软组织 急性蜂窝组织炎 皮下疏松结缔组织
6、的急性感染 可发生人体各个部位 致病菌：金黄色葡萄糖球菌 溶血性链球菌、大肠杆菌 金黄色葡萄球菌蜂窝组织炎 病变进展缓慢，范围局限 局部易形成脓肿，全身症状较轻 溶血性链球菌蜂窝组织炎 病变易扩散，范围扩展迅速全身症状重 易发生血行播散迁移脓肿 厌氧菌蜂窝组织炎 病变发展迅速，肌肉、筋膜广泛性进行 性坏死腐败、积气、恶臭味、病情重急性蜂窝组织炎 尽早处理 全身治疗：针对性选择相应抗菌素 青霉素、苯唑西林甲硝唑 局部治疗:金黄散、雨露散 消毒处理 脓肿形成切开引流 对症处理：解热,冷敷、补液、止痛淋巴系感染 丹毒 皮内网状淋巴管的急性感染 致病菌：溶血性链球菌 多为继发感染，反复发作 常见部位：
7、小腿丹毒足癣 面部丹毒口腔感染丹毒临床表现 全身症状：全身不适、恶寒、发热 局部体征：皮肤发红、灼热、疼痛 边界清楚、隆起于皮肤 扩展快、易出现水泡 邻近淋巴结肿大 治疗：全身：抗菌素：青霉素 中药：普济消毒散，黄连解毒汤 局部：金黄散、玉露散 硫酸镁33湿敷 治疗原发病：足癣 口腔疾病急性淋巴结炎 致病菌：乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌 常见部位：颈部，腋窝、腹股沟 多来源的原发灶：口咽炎、足疾、皮肤损伤 临床表现：全身不适、发热 局部：淋巴结肿大、疼痛、触痛 逐渐形成肿块、表面发红 波动破溃 治疗：治疗原发病 抗菌素：新诺明、黄连解毒汤 局部脓肿形成切开引流急性淋巴管炎 淋巴管的急性感染
8、 继发性感染 全身反应：体温升高、乏力不适 局部表现：表皮下呈红色线条、向心性伸延、触痛 治疗：处理原发病 呋喃西林湿敷 手部感染 甲沟炎：指甲（趾）与周围皮肤皱褶 组织的急性感染 致病菌：金黄色葡萄球菌 局部表现：一侧甲沟发红、疼痛、肿胀相继化脓向对侧伸延甲下积脓 处理：早期：酒精浸浴或湿敷 化脓期：切开引流 甲下积脓：指甲引流 脓性指头炎 末指节的软组织化脓性感染 局部表现：指端红肿疼痛呈搏动性跳痛 以下垂部位明显 相继出现波动 全身症状：病人痛苦、烦躁、失眠、不安 可有发热 处理：早期：酒精湿敷 理疗 脓肿期：切开引流 防止骨髓炎 全身应用抗菌素 手掌深部感染 化脓性腱鞘炎 手指屈指肌腱
9、发生化脓性感染 致病菌：金黄色葡萄球菌 局部：手指中近指节疼痛、肿胀、皮肤紧张 关节屈曲不可伸直，肌腱触痛 处理：初期：抗菌素应用 金黄散 肿胀期：切开引流化脓性滑囊炎 手尺侧和桡侧滑囊发生化脓性感染 致病菌：金黄色葡萄球菌 桡侧滑囊炎：拇指肿胀不能伸直外展 拇指中节、大鱼际有触压痛 尺侧滑囊炎：小指、无名指肿胀呈半屈 曲状小指和小鱼际有触压痛 处理：全身抗菌素应用 脓肿切开引流掌深间隙感染 鱼际间隙感染：大鱼际肿胀、疼痛、触痛 示指拇指屈曲，不能伸直 掌中间隙感染：掌心肿胀变平，皮肤发白 疼痛、触痛、掌背肿胀 中指无名指小指屈曲 不能伸直 处理：全身抗菌素应用 青霉素 局部切开引流全身性外科
10、感染 脓毒症 脓毒症：全身性炎症反应在各组织系统表现的统称 菌血症：是脓毒症中血培养出病原菌 全身性感染发生：病原菌 内毒素 外毒素 多种炎症介质 组织损害感染因素 致病菌数量 致病菌毒力 机体抵抗力 糖尿病 尿毒症 激素药物应用 抗肿瘤药物应用脓毒症临床 寒战、高热（低温）起病急、病情重、发展快 头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀 面色苍白（潮红）、冷汗 神志淡漠（烦躁）、谵妄、昏迷 心率加快、脉搏细速、呼吸急促、困难 肝脾肿大、黄疸、出血斑 血白细胞增高（降低）酸中毒、氮质血症 血培养、细菌生长脓毒症致病菌类型 革兰染色阳性球菌脓毒症 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌 发热：稽留热、弛张热、无寒战
11、面色潮红、四肢温暖干燥、谵妄、昏迷 皮疹、腹泻、呕吐 转移性脓肿 发生休克较晚、血压下降缓慢 血白细胞计数增高，中性升高革兰染色阴性杆菌脓毒症 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌 突发寒战、发热 间歇热、体温不升 四肢厥冷、发绀、少尿 休克发生早、持续时间长 血白细胞计数减少 “三低现象”低体温、低血压、低白细胞真菌脓毒症 白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌 突发寒战、高热 持续性 全身状况迅速恶化、神志淡漠、嗜睡 早期出现休克、血压下降 消化道出血 血白细胞计数呈类白血病样反应（25X109/L)脓毒症治疗 原则：处理原发感染灶、抑制致病菌 全身支持治疗 一、确定感染原发灶及时彻底处理 清除坏死
12、组织、消灭死腔、脓肿引流 二、应用抗菌药物，联合用药（两种以上）足够剂量 三、支持疗法：补充血容量，纠正低蛋白血症 四、对症治疗：控制高热、纠正水电紊乱 改善心肺肝肾功能 破伤风 破伤风梭菌 芽胞、增殖体 繁殖 痉挛毒素、溶血毒素 潜伏期 6-12天 期短 预后差 前驱期：全身乏力、头晕头痛、咀嚼无力 发作症状：阵发性强烈痉挛、全身肌肉强 直 张口困难、口角下、苦笑面容、颈强直、角弓反张、口唇青紫、通气困难、窒息 病程：3-4 周 破伤风治疗 处理伤口：氧化剂洗创伤口 开放引流 中和毒素：破伤风抗毒素 2-4万单位静脉入 免疫治疗：破伤风人体免疫球蛋白3000-6000u 病人隔离 避光、声刺
13、激 镇静解痉药：水合氯醛20-40 ml 苯巴比妥钠 0.1-0.2g 地西泮 10-20mg 冬眠药物 预防并发症：禁食 鼻饲饮食 气管切开 预防感染：青霉素1000万u 抑制破伤风梭菌破伤风预防 伤口：双氧水彻底清创 自动免疫 破伤风类毒素 首次 0.5ml 1-2月 0.5ml 半年-一年0.5ml 被动免疫破伤风抗毒素（T.A.T)1500u 皮试后注射气性坏疽 厌氧梭状芽胞杆菌 混合感染 产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌 潜伏期：1-4天 全身：病情迅速恶化、烦躁不安、皮肤粘膜 苍白、大汗、体温上升、脉速、黄疸、酸中毒 24小时内全面恶化 局部：肢体胀裂痛、肿胀、伤口迅速
14、扩大蔓延 渗出大量血性液 有气泡 皮下积气 皮肤张力大 皮肤苍白、组织分解液化、腐败产气恶臭味气性坏疽治疗 紧急清创 完全清除坏死组织 全身应用抗菌素 联合用药 高压氧舱治疗 全身支持治疗预防：伤口早期彻底清创 开放伤口、充分引流 早期切开减压外 科 急 腹 症概 述急腹症 以急性腹痛为主要表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病 特点：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大 早期诊断重要性 诊断依据：详细病史 细心体检 诊断证据：实验室资料 影像学检查 综合分析判断鉴别诊断病史 腹痛：发病诱因：油腻食物胆道疾病 暴食饮酒胰腺疾病 饱食后溃疡病穿孔 剧烈运动肠扭转发病部位：部位与病变病理及解剖相
15、关 全腹脏器破裂穿孔 转移性急性阑尾炎 放射性：肩背部肝胆胰病 腰部泌尿结石 右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎 左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛 剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛 脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎 右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠 右输尿管结石 回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂滤泡破裂 左下腹痛左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾：乙状结肠扭转、细菌性痢
16、疾 左输尿管结石左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂 耻骨上痛：耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎乙状结肠扭转，急性膀胱炎 膀胱结石膀胱结石 发病急缓：缓慢 加重：炎性病变 突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄 疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛炎症 阵发性、绞痛、剧痛痉挛、结石、阻塞 持续性阵发加重炎症、梗阻 疼痛程度：轻度炎症 重度痉挛、梗阻、扭转、嵌 顿、缺血、化学刺激 绞痛结石 刀割样痛化学刺激伴随症 厌食小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物出血胃扩张 排气排便停止机械性肠梗阻 水样便急性胃肠炎 粘
17、液便里急后重急性痢疾 小儿腹泻果酱便肠套叠 臭味血便急性坏死性肠炎 寒战高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血、休克出血 黄疸肝、胆、胰头疾病 尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病 月经停止宫外孕 月经中期卵巢囊肿及黄体破裂体格检查 全身：神志、表情 体位 面色、粘膜 呼吸、心率 巩膜、皮肤 体温腹部 腹部望诊：腹型 腹式呼吸 胃肠型、蠕动波 腹壁皮肤及静脉腹部触诊 最主要检查方法 腹壁软硬度 触痛 压痛病变部位 肌紧张腹膜炎体征：轻度早期炎症、出血 明显细菌感染炎症 高度板样硬化学刺激 反跳痛腹膜反应 肝、脾肿物 异常搏动血管瘤 腹部叩诊 肝浊音界：缩小气腹征 移动性浊音腹腔积液 鼓音肠腔胀
18、气 腹部听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声 机械肠梗阻 消失麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤 直肠指诊应重视 肛门松弛度 直肠温度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹辅助检查 实验室：血常规红细胞、血红蛋白出血 白细胞炎症 淀粉酶血、尿急性胰腺炎 尿胆红素阻塞性黄疸 脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 线检查重要腹部立位片：膈下游离气体气腹 多个液气平肠梗阻 结石影结石症 膈肌位置腹腔压力钡剂灌肠低位肠梗阻 超检查普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂 病理改变 腹腔积液积血 积液 检查针对性、必要性 实质脏器破裂、出血 急性胰腺炎重要意义 内镜检查上、下消化道出血 确诊意
19、义 腹腔穿刺移动性浊音 腹腔内出血 腹腔内积液分类 炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重、发热、血白细胞增高 穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征 梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便 扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，停止排气便 结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿 痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作 血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛临床常见病炎性急腹症急性阑尾炎最常见急腹症 症状：腹痛持续性隐痛胀痛剧痛 上腹痛脐周右下腹 胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻 全身症乏力、发热、心率快 体征：右下腹局限压痛重要体征 腹膜刺激征反跳痛、肌紧张 右下腹包快边界不清、固定 体温升高 实验室检
20、查：血常规白细胞计数升高 超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿 分型：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻 急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高 急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高 急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张 阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固定治疗 手术治疗：确定诊断、早期行 阑尾切除术 非手术疗法：单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿 手术疗法：化脓性急性阑尾炎 坏疽性急性阑尾炎 穿孔性急性阑尾炎急性胆囊炎 发病因素：胆石化学性作用 细菌继发性感染 致病菌大肠杆菌、肠球菌 临床：女性多见：突发右上腹
21、发作性剧痛、向右肩放射 恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重 发热、黄疸 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊 实验室：血常规：白细胞升高 超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚 胆囊内结石回声波 治疗：手术治疗：适应症：发病72小时之内，有胆 石存在，反复发作性急性胆囊炎 术式：胆囊切除术 非手术疗法：适应症：急性胆囊炎早期 发病72小时以上的急性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎 发病因素：胆管结石 致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌 临床：发病急、病情重、发展快 急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征 绞痛、寒战高热 黄疸 夏科Charcor三联征 绞痛、寒战高热、黄疸.休克、昏迷
22、雷诺eynolas五联症 实验室检查：血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少 超声波检查实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在 胆管扩张 治疗：原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流 术前准备：6小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能 手术：胆总管切开减压排脓“T管引流急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散 恶心、呕吐：剧烈频繁 腹胀：反射中毒性肠麻痹 腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛 全身:发热、寒战、黄疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷 实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl 尿淀粉酶升高300u/
23、dl 血清脂肪酶升高300u/dl 血白细胞升高、血糖升高、血钙降低 X线检查“：腹片：肠胀气 膈升高 超声波：确定诊断 治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗菌素 手术疗法：引流急性细菌性痢疾 痢疾杆菌引起肠道传染病 临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热 腹泻、里急后重、粘液、脓血便 左下腹压痛，肠鸣音亢进 感染中毒性休克、神志不清 血:白细胞增高 便：有脓细胞、红细胞、培养痢疾杆菌 治疗：抗菌素 抗休克 传染卡片急性出血性肠炎-急性坏死性肠炎 多发于空肠、回肠 临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显 发热、恶心、呕吐、腹泻腥臭味血便 腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减
24、弱 全身中毒性休克 治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、抗菌素联合应用、抗休克 手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水肠坏死 肠道大出血 肠梗阻穿孔性急腹症急性腹膜炎征 溃疡病急性穿孔化学性腹膜炎 化脓性腹膜炎 临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容，强迫性体位 面色苍白、冷汗、恶心、呕吐 腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板样腹肌强直 腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、肠鸣音消失 X线检查：立位腹片:膈下游离气体 超声检查：腹腔积液 腹腔穿刺：胃内容物 治疗：非手术治疗：适应：一般状态良好、病史短、症状轻、体征轻、空腹穿孔、腹腔积液少 手术：腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、非手术治疗6小时
25、病情加重 单纯穿孔修补术 胃大部切除术急性阑尾炎穿孔化脓性腹膜炎 急性阑尾炎发作史 腹痛：持续性右下腹痛全腹痛 全腹压痛、反跳痛、肌紧张 发热、血白细胞升高 治疗：手术切除阑尾、清洗腹腔肠穿孔迟发性化脓性腹膜炎 肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转 缺血性肠坏死、肠伤寒、肠阿米巴 肠穿孔性腹膜炎腹膜炎表现不明显 肠液为中性液 发病4-8小时后出现化脓性腹膜炎 全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失 治疗：手术切除穿孔肠段、清洗腹腔梗阻性急腹症腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便 急性粘连性肠梗阻 腹腔手术,感染、创伤、出血、异物史 多见于小肠梗阻 腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重 恶心、呕吐、停止排
26、气排便 高位梗阻以频繁、呕吐为主 低位梗阻以明显腹胀为主 体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱 局部压痛、腹肌紧张 肠鸣音亢进、气过水声 X线：立位腹片：多个液气平段、肠型 治疗：单纯性动态观察治疗 24小时不缓解手术治疗 绞窄性手术治疗肠套叠 回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠 多见于回盲部套叠 多发于小儿 腹痛阵发性加重 血便果酱样便 腹块腊肠样肿物 X线钡剂灌肠呈杯口样改变 治疗：灌肠复位 手术复位固定或肠切除术嵌顿性腹外疝多见腹股沟斜疝、股疝 临床:疝块增大、腹痛逐渐加重、绞痛 肿块不能还纳、发硬、触痛 恶心、呕吐、腹胀 治疗：手术治疗防止疝内容物坏死 绞窄疝立即手术扭转性急腹症肠扭转、肠系膜扭转
27、、脏器扭转 肠扭转急性机械性完全性肠梗阻 急性小肠扭转青壮年 突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主 持续性阵发加重，频繁呕吐 腹部压痛，触及扩张肠袢 X 线：多种形态卷曲肠袢急性乙状结肠扭转老年人 临床:突发剧烈腹部绞痛 持续性阵发加重 明显腹胀、呕吐不明显 X线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢 治疗:钡剂灌肠：扭转复位 肠切除术肠系膜扭转 先天性发育不良 以肠系膜上动脉为轴心发生扭转 肠血循环障碍肠广泛坏死 阵发性腹部绞痛 频繁呕吐 腹胀、全腹压痛、肌紧张、血便 治疗：手术治疗内脏扭转少见病 多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转 先天性发育障碍 后天性病变 腹部绞痛伴有相应症状 超声波检查 CT检查 手术治疗结
28、石性急腹症 胆道结石、尿路结石 绞痛、阵发性 胆石症常见多发病 胆固醇石胆囊内 胆色素石肝胆管内 混合石胆囊60%、胆管40%X线显影 胆囊结石 胆固醇石、混合石 临床:胆绞痛右上腹绞痛 阵发性加重 向肩背部放散 恶心、呕吐 超声波检查：胆囊内结石回声波首选方法 96%阳性率 CT、MRI：可显示胆囊结石不宜 治疗：解痉止痛剂 胆囊切除术肝外胆管结石胆总管结石 临床:腹痛：右上腹痛、阵发性绞痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐 剑突下右上腹压痛、胆囊肿大触痛 超声波检查：胆总管结石及胆管扩张首选 CT、PTC、ERCP必要时 治疗：解痉止痛 手术：胆总管取石、T管引流肝内胆管结石肝胆管结石 临床:腹
29、胀痛 肝脏不对称肿大、肝区压痛、扣痛 超声波检查：肝内胆管结石回声 PTC：可显示肝胆管狭窄、扩张 CT：可显示病变范围诊断意义 治疗：手术取石 综合治疗尿路结石 肾和输尿管结石 临床:腹痛：绞痛、剧烈难忍、阵发性 恶心、呕吐、大汗、不安 上段结石：腰部上腹痛向同侧会阴大腿内 侧放射 中段结石向中下腹放射 下段结石向尿道及阴茎放射 血尿镜下血尿 X线腹片95%可见结石 超声波检查，可确定结石 CT：观察结石 治疗：解痉止痛，排石,手术 膀胱结石 临床:排尿中断 血尿 绞痛向阴茎头部放射 膀胱刺激症：尿急、尿频、尿痛 X线平片：结石影 超声波：结石回声 膀胱镜可直接观察结石 治疗：解痉止痛 手术
30、取石 尿道结石 临床:排尿困难、滴尿 急性尿潴留 会阴部剧痛 超声波：可有结石回声 治疗：前尿道结石推挤钳取 后尿道结石推入膀胱 痉挛性急腹症 阵发性绞痛、功能性疾病、除外器质性疾病 胃痉挛：临床:发作性上腹部绞痛，难以忍受 有轻度恶心 腹软、无肌紧张 可扪及痉挛变硬的胃体 柔按压可减轻 治疗：解痉止痛剂肠痉挛:临床:发作性脐周绞痛 腹软可扪及痉挛肠块 按压可减轻症状 治疗：解痉止痛剂血管性急腹症急性缺血性疼痛 腹主动脉夹层夹层动脉瘤 相关病因：高血压、高血脂、动脉粥样硬化、马凡综合症 夹层形成突发刀割样腹痛向腰部、下肢放射 夹层内引流疼痛缓解暂生存 夹层外破裂腹腔内出血死亡 检查：X线腹平片
31、：腹主动脉扩张、膨大影像 超声心动图：可观察到动脉夹层及血流 核磁共振：显示腹主动脉夹层部位程度 治疗，镇静止痛 降压药控制血压 手术腹主动脉替换 腹主动脉支架腹主动脉急性栓塞急性缺血症状 肠系膜动脉缺血 肾动脉缺血 下肢动脉缺血 栓子来源：风湿性心瓣膜病 冠状动脉硬化性心脏病 细菌性心内膜炎 动脉硬化斑 心律失常房颤肠系膜动脉栓塞 肠管缺血性绞痛 脐周阵发性绞痛、腹胀、压痛、肠鸣音消失 肠麻痹：血性便 肾动脉栓塞 肾缺血性绞痛 肾区绞痛、腰痛、少尿 治疗 :手术 外 科 肿 瘤 tumor 肿瘤 机体中正常细胞 在不同的始动与促进因素长期作用下 所产生的增生与异常分化 而形成的新生物分类 良
32、性肿瘤 :-瘤 恶性肿瘤 :上皮组织-癌 间叶组织-肉瘤 胚胎组织-母细胞瘤 交界性 临界性 生物行为病因学 相关因素:职业因素 生物因素 生活因素 医源因素 综合作用-个体差异 外在因素 内在因素 外在因素-多种高危因素综合作用 物理因素 化学因素 生物因素 物理因素:放射性物质 日光 X线 刺激性物质 化学因素 -近千种化学物质 氮芥 环氧化物 烷化物 亚硝基化合物 多环芳烃类 :煤 石油 沥青 烟草 -燃烧物 汽车尾气 生物因素 病毒 :EB 病毒 乳头瘤病毒16型(HPV16)乙肝病毒 丙肝病毒 内在因素 遗传 内分泌-激素 免疫-HIV 丙球缺乏 营养 精神 病理过程 始动期 :30
33、-40 年 癌前期:上皮增生 非典型增生|10年 原位期|1年 浸润期 病理组织学 组织细胞高分化 -I 级 组织细胞中分化 -II 级 组织细胞低分化 -III 级 转移途径 直接蔓延 淋巴系统 血液循环系统 种植性 病理分期 -T N M T:原发肿瘤 TUMOR N:淋巴结 NODE M:远处转移 METASTASIS 生化病理 核酸增高-DNA RNA 酶变化 -碱性磷酸酶 酸性磷酸酶 乳酸脱氢酶 脂酶 糖原减少-糖酵解 临床生化诊断肿瘤标志物 AFP-甲胎蛋白-肝癌 CEA-癌胚抗原-腺细胞癌 PSA-前列腺抗原-前列腺癌 SCC-鳞状细胞癌抗原-鳞癌 NSE-神经源烯醇化酶-小细胞
34、肺癌 CYFRA 211-细胞角质素-非小C癌 CA -癌抗原 CA 125-肺 卵巢 CA 153-乳腺 CA 199-胃肠 CA 72.4-胃 CA 242-肠 肿瘤预防 一级:消除或减少可致癌因素 -病因学预防 二级:早期发现 早期诊断 早期治疗 -肿瘤普查 三级:提高生存质量 对症治疗 -康复治疗 手术 :根治性切除术 扩大根治性切除术 姑息性切除术 减症性切除术 激光 :切割术 气化术 冷冻 :液氮疗法 化学药物治疗:细胞毒素类:烷化剂 氮介 环磷酰胺 洛莫司汀 抗代谢类:氟脲嘧啶 甲氨喋呤 替加氟 阿糖胞苷 抗生素类:丝裂霉素 阿霉素 博莱霉素 生物碱类:长春新硷 羥喜树碱 VP-
35、16 VM-26 激素类 :乙烯雌酚 黄体酮 丙基睾丸素 地塞米松 泼尼松 其它:甲基苄肼 顺铂 卡铂 放射治疗 光子疗法:X线 Y射线 同位素 粒子疗法:加速器 (电子 中子)聚焦照射-Y X 适型照射-三维 基因疗法 中药疗法 生物制剂疗法 免疫制剂:卡芥苗 短棒 麻疹疫苗 干扰素 IFN 白芥素 2 IL2 肿瘤坏死因子 TNF 集落刺激因子 CSF 特异性疗法:自身瘤疫苗 异体瘤疫苗 免疫核糖核酸 细胞因子 CIK 细胞过继免疫 LAK TIL 临床常见肿瘤体表肿瘤 皮肤乳头状瘤 乳头状疣-病毒性表皮多根柱状突 老年色素疣-表皮黑色斑 黑痣-良性色素斑 皮内痣:真皮层表面光滑有毛 交界
36、痣:基底层扁平色深 恶变 混合痣:皮内与交界同存 恶变 黑色素瘤-高度恶性 发展快 转移早 脂肪瘤 脂肪组织异常增生成瘤状物 生长慢边界清质软分叶无压痛 纤维瘤-起于纤维组织质硬界清 肌肉纤维瘤:良性肿瘤 躯干上臂 神经纤维瘤:神经鞘瘤 神经纤维细胞瘤 纤维肉瘤:恶性肿瘤 多见躯干 皮肤癌 基底细胞癌:发展慢 色素深 质硬蜡样 多见于鼻沟眼睫 鳞状细胞癌:表面溃疡菜花样 边界不整 易出血 局部浸润 囊肿 皮样囊肿-囊性畸胎瘤-良性 皮脂囊肿-非真性肿瘤 皮脂腺积聚 腱鞘囊肿-非真性肿瘤 滑膜劳损质硬 血管瘤 毛细血管瘤:婴儿 红色斑 边界清 压退色 海绵状血管瘤:皮下肌层小静脉脂肪 皮肤正常
37、皮下隆起质软 边界不清 压有弹性 蔓状血管瘤:迂曲粗大静脉侵入皮下肌肉 范围大 表面有迂曲血管 压有膨胀性 可有硬结杂音 器官肿瘤颅内肿瘤-脑肿瘤 临床表现:颅内压增高和局部病灶的症状体征 颅内压增高:头痛 恶心 呕吐 视神经乳头水肿 局灶性表现:肿瘤刺激-癫痫 疼痛 抽搐 肿瘤压迫-麻痹 麻木 偏癱失语 常见颅内肿瘤 神经胶质瘤-恶性肿瘤 40-50%大脑半球:额 顶 颞叶 脑膜瘤-良性肿瘤 20%大脑半球 矢状窦 垂体瘤-良性肿瘤 垂体后叶 听神经瘤-良性肿瘤 10%桥脑 小脑角 颅咽管瘤-先天性肿瘤 5%鞍上区 颅内肿瘤治疗 降低颅压 :脱水 脑脊液外引流 综合措施-低温 激素 手术-直
38、接有效方法 肿瘤切除 内减压 外减压 分流术 放射-Y射线 化学药物 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤-良性肿瘤 滤泡状腺瘤 乳头状囊腺瘤 无症状 园形单发光滑无压痛 随吞嚥动作上下移动 手术切除 甲状腺癌 乳头状癌 60%恶性度低 预后好 滤泡状腺癌 20%中度恶性 未分化癌 15%高度恶性 髓样癌 少见 肿瘤质硬固定表面不平边界不清 手术治疗 乳腺肿瘤 良性肿瘤:纤维腺瘤 乳管内乳头状瘤 恶性肿瘤:乳癌 98%肉瘤 2%乳腺纤维瘤 刺激因子-雌激素 2025岁 无症状 单发光滑质硬边界清 手术切除 乳管内乳头状瘤 4050岁 恶变率 68%无症状 乳头溢液-血色 暗褐色 乳晕区结节园形质硬活动 手术
39、切除 乳腺肉瘤-恶性肿瘤 50岁以上 肿物边界明显固定 表面静脉扩张 手术切除乳腺癌 相关因素 内分泌激素:雌激素 孕激素 泌乳素 月经初潮早 绝经年龄晚 不孕 家族 临床表现 无意发现 无痛单发质硬 表面不光滑 边界不清 局部隆起 皮肤内陷桔皮变 多发外上象限 X线钼靶照相 红外线扫描 穿刺病理细胞学 手术切除 肺肿瘤 良性肿瘤 :错构瘤 软骨瘤 纤维瘤 血管瘤 脂肪瘤 结核瘤 平滑肌瘤 炎性假瘤 恶性肿瘤 :支气管腺瘤 肉瘤 肺癌肺错构瘤-良性肿瘤 支气管组织错乱-软骨 包膜完整 生长缓慢 无临床症状 体检发现 X线胸片:肺边缘 边界清楚 钙化-爆米花征象 手术切除 肺癌-支气管肺癌 发病
40、相关因素 外因:吸烟-直接 间接 矿物质-石棉 铬 镍 砷 锡 放射性物 大气污染 粉尘 内因:免疫状态 代谢活动 遗传因素 肺慢性病变 病理细胞分型 鳞状细胞癌:50%中心型 年龄大 男性多 生长慢 病程 淋巴转移早 小细胞癌:中心型 年龄轻 男性多 恶性高 生长快 早期广泛转移 予后差 腺癌:周围型 女性多 年龄小 生长慢 血循转移早 大细胞癌:少见 分化低 转移早 予后差 细支气管肺泡癌:发病低 女性多 分化高 生长慢 转移晚 分为-结节型 彌漫型 临床表现 早期无症状-体检发现 刺激性咳嗽 血痰-血丝痰 血点 胸闷 气促 发热 胸痛 肺外症:骨关节病综合症 重症肌无力 多发性肌肉神经痛
41、 晚期征象:膈麻痹 声音嘶哑 吞噬困难 上腔静脉阻塞征 胸水 交感神经综合症 肺癌诊断 X线检查:胸部正侧位片 CT 痰细胞检查:80%阳性 支气管镜检查:中心型-病理组织 纵隔镜检查:纵隔淋巴结-病理组织 经皮肺穿刺:周围型 适应症并发症 放射性核素扫描:镓76 汞19790%转移病灶:锁骨上.颈部.腋下淋巴结 胸水检查:癌细胞 开胸探查 肺癌治疗 手术-首选方法 肺叶切除术 一侧肺切除术 支气管袖状肺切除术 病灶局部切除术 放射-钴60 加速器 三维适型 Y射线 药物-抗肿瘤-小细胞肺癌 中药 免疫-特异性 非特异性 食管肿瘤 良性肿瘤:息肉 乳头状瘤 血管瘤 平滑肌瘤 恶性肿瘤:食管癌
42、食管肉瘤 食管平滑肌瘤 良性肿瘤 咽下困难 噎感 异物感 X线钡剂检查:食管壁有半月状 压迹 食管镜:粘膜正常 粘膜下隆起 治疗:手术食管癌 发病相关因素:化学性:亚硝胺 生物性:真菌 维生素:A B2 C 微量元素:钼 铁 锌 氟 硒 刺激性:烟 酒 热食 硬食 感染性:口腔卫生 食管慢性病 病理形态:髓质型 溃疡型 蕈伞型 缩窄型 食管癌诊断 症状:初期-进食后梗噎感 烧灼感 异物感 中晚期进行性进食咽下困难 全身营养障碍 X线钡剂检查:管腔狭窄粘膜破坏 食管镜检查:可见肿瘤 采取病理 2%甲苯胺兰肿瘤着色 3%LUGOL液肿瘤不着色 超声内镜(EVS):探知周围状况 CT检查:可观察纵隔
43、状况 气囊拉网脱落细胞检查-9095%普查 食管癌治疗 手术治疗-首选方法 食管癌根治术 食管内翻拔脱术 腔镜辅助食管癌切除术 放射治疗 单纯放射疗法 综合疗法 化学药物疗法 免疫疗法 纵隔肿瘤 神经源性肿瘤 良性:神经节细胞瘤 神经纤维瘤 神经鞘瘤 恶性:神经母细胞瘤 恶性神经鞘瘤 节细胞神经母细胞瘤 神经纤维肉瘤 发生于后纵隔 均应手术治疗 畸胎样肿瘤 表皮样囊肿 皮样囊肿 畸胎瘤 多位于前纵隔 应手术切除 胸腺瘤 上皮细胞型 淋巴细胞型 混合型 多位于前纵隔 15%伴重症肌无力 手术切除 胃肿瘤 良性肿瘤:2%胃腺瘤-粘膜 腺瘤性息肉-粘膜 平滑肌瘤-间叶组职 纤维瘤 脂肪瘤 血管瘤 恶
44、性肿瘤:胃癌 胃肉瘤-恶性淋巴瘤 平滑肌肉瘤 神经纤维肉瘤胃癌 病因相关性-胃慢性病:溃疡 息肉 萎缩胃炎 粘膜异常增生 幽门螺旋杆菌 饮食 重盐食品 吸烟 真菌 病理类型:乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 低分化腺癌 印戒细胞癌 未分化 特殊型-类癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 易发部位:胃窦部 50%贲门部 胃体部 胃癌诊断 症状:早期无症状 上腹部持续性不适及疼痛 恶心呕吐及黑便 X线钡剂检查:胃腔充盈缺损 粘膜破坏 胃镜检查:可见肿瘤并取病理 超声检查:B超 超声胃镜 胃癌治疗 手术-首选 胃部分切除术 全胃切除术 局部姑息切除术 生物疗法 免疫 基因治疗 放射疗法-药物疗法:全身及局
45、部 肠肿瘤 良性肿瘤:腺瘤 平滑肌瘤 脂肪瘤 纤维瘤 血管瘤 恶性肿瘤:恶性淋巴瘤 腺癌 平滑肌肉瘤 类癌 小肠癌 -腺癌 常见于十二指肠 回肠 空肠 诊断 腹痛-隐痛 胀痛 绞痛 出血-柏油便 血便 梗阻-不全性 完全性 肿块-活动大 不固定 X线钡剂检查 纤维肠镜检查 治疗 手术切除 结肠癌 发病因素:高脂低纤饮食 缺乏体力活动 遗传易感性 慢性病恶变 病理 肿块型-右结肠 盲肠 浸润型-左结肠 溃疡型-多见 细胞类型:腺癌 粘液癌 未分化癌 结肠癌诊断 最早症状:排便习惯和便性状改变 腹痛-不定位持续性隐痛 腹块-坚硬 结节 活动 压痛 梗阻-低位不全:腹胀 便秘 X线钡剂灌肠 气钡造影
46、 纤维结肠镜 超声波 CT CEA 60%阳性 治疗:手术-结肠癌根治术 直肠癌 发病因素:高脂低纤食品 慢性病变 病理分型:溃疡型 5%分化低转移早 肿块型 髓样癌菜花状预后好 狭窄型 硬癌 浸润型 预后差 细胞分型:腺癌:7585%-乳头状 管状 粘液癌:1020%恶性度高 未分化癌:预后最差 直肠癌诊断 早期无症状 直肠刺激症:便频 里急后重 肠腔狭窄症:便细 变形 腹痛 腹胀 肿瘤破溃症:血便 粘液便 脓血便 便潜血 CEA 直肠指诊-最重要方法 内镜检查-肛镜 直肠镜 X线钡剂灌肠 CT 治疗 手术切除-首选 放射治疗 肝肿瘤 良性肿瘤 :海绵状血管瘤 肝细胞腺瘤 恶性肿瘤 :原发性
47、肝癌 继发性肝癌 肝肉瘤 肝海绵状血管瘤-良性肿瘤 单发 多发 无临床症状 肿瘤增大压迫症状 肝内肿物 表面光滑 囊性感 B超-肝内占位回声 CT-确定血管瘤部位 手术切除肝癌 发病因素:病毒性肝炎-乙型 丙型 黄曲霉素 肝硬变 化学致癌物-酒精 苯酚化工品 水 土污染 病理:组织分型:结节型 巨块型 彌漫型 细胞分型:肝细胞型 91.5%胆管细胞型 肝癌诊断:早期无症状 局部:肝区痛持续性钝痛胀痛 肝大进行性表面结节 全身:乏力 消瘦 腹胀 恶心 呕吐 AFP-甲胎蛋白 超声波 CT 放射性核素肝扫描 肝穿刺细胞学检查 治疗:手术-肝叶 半肝 肝段 局部切除 介入-肝动脉栓塞 药物灌注 化疗
48、 放疗 免疫疗法 胰腺肿瘤 胰岛素瘤 -良性 单发 -胰头 胰体 胰尾 WHIPPLE三联症 禁食低血糖 血糖低2.8MMOL/L 口服糖症状缓解 诱发实验 空腹血糖2.2MMOL/L 糖耐量低平曲线 CT B超 MRI 可定位 手术治疗胰腺癌 胰头癌 诊断:上腹饱胀不适 疼痛-首发症状 黄疸 进行性-主要体征 消瘦乏力腹胀腹泻恶心呕吐 淀粉酶升高 血糖升高 癌标誌 CEA POA CA19 上消化道钡剂检查 超声 CT ERCP 治疗:首选手术 壶腹部癌 -壶腹癌 十二指肠癌 胆总管下端癌 病理:腺癌 乳头状癌 粘液癌 临床:壶腹癌:黄疸早期症状 ERCP十二指肠乳头菜花物 十二指肠癌:黄疸
49、晚 贫血便潜血 十二指肠镜可见肿瘤 胆总管下端癌:恶性高进行性黄疸 ERCP MRCP可见梗塞 治疗:手术切除肾肿瘤 肾癌 间歇性无痛性肉眼血尿 腰部钝痛 隐痛 X线:肾外形改变 肾盂造影肾盂肾盏受压 超声 CT 治疗-手术 肾母细胞瘤-肾胚胎瘤-WILMS瘤 小儿多见 腹块 发热 高血压 手术切除 肾盂肿瘤-乳头状瘤 间歇性无痛性肉眼血尿 手术治疗 膀胱肿瘤 膀胱癌 发病因素 环境职业-萘胺类 联苯胺 4-氨基双联苯 吸烟 染料 橡胶 油漆 洗涤剂 糖精 菸酸 病理:上皮肿瘤-95%乳头状瘤 间质细胞-肉瘤 多发侧壁后壁三角区 多中心 诊断:间断性无痛性肉眼血尿 膀胱刺激症 尿检-瘤细胞 膀
50、胱镜可见肿瘤 CT 超声波 ABO抗原 治疗:手术-经尿道 经膀胱:局部切除 全切除 前列腺癌 发病因素:遗传 食品 环境 性激素 病理:腺癌-98%临床:早期无明显症状 排尿困难 尿失禁 血尿 肛门指诊 超声波检查 PSA标志 CT 治疗 :手术切除骨肿瘤 良性肿瘤 :骨瘤 骨样骨瘤 骨软骨瘤 软骨瘤 骨巨细胞瘤 恶性肿瘤 :骨肉瘤 软骨肉瘤 骨纤维肉瘤 尤文肉瘤 骨髓瘤 骨肿瘤诊断 疼痛 压痛 肿胀 肿块 功能障碍 X线检查 生化检查血钙血磷 碱性磷酸酶酸性磷酸酶 骨肿瘤治疗 良性手术切除 恶性综合治疗 手术化疗放疗免疫 转移性骨肿瘤 原发疾病 腺癌：乳腺癌前列腺癌 肺癌肾癌 消化道肿瘤
