1、12.2010 Neusoft Confidential全结构化电子病历解决方案全结构化电子病历解决方案什么是结构化什么是结构化 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项 电子病历系统功能规范“提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。”；“提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。”电子病历基本架构与数据标准电子病历基本架构与数据标准临床文档的结构化和标准化，是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。结构化的作用结构化的作用实现病历数据共享；改善病历录入质量；
2、提升病历编辑效率；支持临床科研分析；支撑业务流程运转；病历数据共享病历数据共享参与卫生部相关标准制定，并于参与卫生部相关标准制定，并于20132013年年1 1月月2323日通过卫生部的标准符合性测评。日通过卫生部的标准符合性测评。病历数据共享病历数据共享20122012年年5 5月，完成芜湖市月，完成芜湖市9 9家医院家医院EMREMR与健康平台对接，实现结构化病历数据上传。与健康平台对接，实现结构化病历数据上传。结构化模型结构化模型电子病历基本架构与数据标准电子病历基本架构与数据标准入院记录结构化病历文档、标准化病历元素结构化病历文档、标准化病历元素文档入院记录H.01文档标识H.02服务
3、对象标识S.03现病史S.04既往史S.02体格检查S.01主诉结构化病历文档、标准化病历元素结构化病历文档、标准化病历元素段落S.02.01生命体征入院记录H.01文档标识H.02服务对象标识S.03现病史S.04既往史S.02体格检查S.01主诉S.04.01疾病外伤史S.04.02输血史S.04.03过敏史S.02.02一般情况结构化病历文档、标准化病历元素结构化病历文档、标准化病历元素元素组S.02.01呼吸S.02.01脉搏S.02.01血压S.02.01体温S.02.01生命体征入院记录H.01文档标识H.02服务对象标识S.03现病史S.04既往史S.02体格检查S.01主诉S.
4、04.01疾病外伤史S.04.02输血史S.04.03过敏史S.02.02一般情况结构化病历文档、标准化病历元素结构化病历文档、标准化病历元素元素改善病历录入质量改善病历录入质量规则校验规则校验数值范围数值范围 文字规则文字规则 是否只读、必填、长度等验证是否只读、必填、长度等验证改善病历录入质量改善病历录入质量质量控制质量控制改善病历录入质量改善病历录入质量核心制度检查会诊制度检查改善病历录入质量改善病历录入质量核心制度检查交接班制度检查改善病历录入质量改善病历录入质量核心制度检查死亡病例讨论制度检查改善病历录入质量改善病历录入质量核心制度检查疑难危重讨论制度检查改善病历录入质量改善病历录入
5、质量核心制度检查重症报告制度检查改善病历录入质量改善病历录入质量核心制度检查抢救报告制度检查改善病历录入质量改善病历录入质量手术风险评估文本录入单选多选勾选数值日期提升病历录入效率提升病历录入效率提供多种录入方式，提高录入效率和病历质量。提升病历录入效率提升病历录入效率提供多种录入方式，提高录入效率和病历质量。月经史医学公式提升病历录入效率提升病历录入效率专业的表格编辑，提高录入效率和病历质量。提升病历录入效率提升病历录入效率扩展录入提升病历录入效率提升病历录入效率诊断开立，提供个人、科室常用诊断，院内诊断、ICD10、中医诊断、中医症候提升病历录入效率提升病历录入效率病历自动生成提升病历录入效率提升病历录入效率复用既往的病历支持临床科研分析支持临床科研分析基于DWH的语义查询 Before结果列表（每页10个病历）病历详细信息链接（下页）相似度结果总数病历概要结构化和关键字条件（如年龄，症状等）支持临床科研分析支持临床科研分析基于DWH的发病率预测 Before结构化和关键字条件（如年龄，症状等）结果列表百分比支撑业务流程运转支撑业务流程运转报卡流程支撑业务流程运转支撑业务流程运转申请单流程（PACS、会诊申请）
