1、轻度心衰CRT：时机已经来到-最新循证医学证据解读浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕 病例病例1 倪倪XX 2010-01-26 病例病例1 倪倪XX 患者男性，56岁，“活动后气促3月余，加重10天”入院。诊断：扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能心功能 II-III 级级 UCG：LVDd:7.97cm LA:4.64cm EF:27.1%ECG：QRS 150 ms 超声同步性评估：SPWMD=130ms,APEI=140.5ms,IVMD=51.8ms 药物治疗：地高辛 0.125mg qd，培哚普利4mg qd，螺内酯20mg qd，呋塞米20mg qd，卡维地洛12.5mg
2、bid。2010-2-4 植入CRT 左室双极电极，侧静脉。术前心电图术前心电图 CRT术后术后2010-02-20 三个月随访三个月随访2010-01-25 2010-05-10病例病例2 朱朱XX 男性，56岁，“活动后气促1年余，加重2周”诊断：扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能心功能 II 级级CRT术前 术后一月术后三月三个月的变化三个月的变化 带来思考和讨论带来思考和讨论 两个病例的共同特点：两个病例的共同特点：QRS时限增宽明显 呈LBBB型 基础心脏疾病为非缺血性心肌病 术中左心室电极位置最优化 侧静脉 术后最大的和优化的双心室同步起搏 心衰病程及发作次数较短心衰病程及
3、发作次数较短 中国中国CRT I 类适应证类适应证 同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA III级或级或 IV级级 LVEF35%窦性心律窦性心律 QRS120ms2009年中国心脏再同步治疗的建议 中国中国 CRT 非非 I 类适应证类适应证心力衰竭合并心房颤动患者 起搏升级患者 (心室起搏依赖和预期心室起搏依赖患者)窄QRS波伴不同步收缩患者轻度收缩功能不全患者轻度收缩功能不全患者 （NYHA心功能心功能 II 级）级）慢性心衰慢性心衰CRT治疗如何把握时机治疗如何把握时
4、机?慢性心衰阶段慢性心衰阶段C 问题问题1：NYHA II 患者症状较轻，多久发展成更为严重的心衰?问题问题2：CRT有预防心衰进展的作用吗?Higgins,JACC 2003;42:1454-1459研究研究1：Higgins的报导的报导 490例伴有室内传导延迟的HF患者CRT治疗入选标准入选标准：NYHA:II-IVLVEF 35%QRS 宽度宽度 120 ms（158 27 ms）均有均有ICD指证指证 研究方案：研究方案：植入植入CRTD与植入与植入ICD两组两组进行比较进行比较研究研究1：Higgins的报导的报导 490例伴有室内传导延迟的HF患者CRT治疗研究结果：研究结果：在
5、 NYHA II的植入CRT患者中发现：l峰值 VO2,6 分钟步行距离测试,QoL生活质量评分，心功能分级改善，LVEF增加方面均无显著差异（P0.05）l左室的收缩末、舒张末直径降低 有显著差异（P130 ms 平均165 24 ms研究终点:一级终点:峰值VO2二级终点：-LV 容积减少-NYHA心功能分级改善 -LVEF-QoL生活质量评分 -6 分钟步行试验研究结果：研究结果：一级终点:峰值VO2无显著改善(P0.05)二级终点：6 分钟步行试验和 QoL生活质量评分无显著改善(P0.05)NYHA心功能分级，左室容积，心功能分级，左室容积，LVEF 均显著改善均显著改善(P0.05
6、)研究研究2：Abraham的的 MIRACLE ICD II 轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响研究研究2：Abraham的的 MIRACLE ICD II 轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响 二级终点l 左室舒张末容积降低l 左室收缩末容积降低l LVEF显著改善 （P 均 120 ms;伴超声不同步的指标 NYHA II:50 位患者.;NYHA III-IV:50 位患者，随访6个月研究结果研究结果：lNYHA心功能分级改善lQoL生活质量评分改善 l6分钟步行距离试验 NYHA II患者与 NYHA III-IV患者之间比较有显著差异。研究研究3：Bleeker的报导的报
7、导 100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的CRT研究研究结果：研究结果：QoL生活质量评分改善 6分钟步行距离试验 LVEF增加 左室舒张末径有显著改善 50例 NYHA II 患者进行植入前后的数据分析NYHA II 患者:*p 0.05Bleeker et al;Am J Cardiol 2006;98:230-235研究研究3：Bleeker的报导的报导 100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的CRT研究研究结果：研究结果：NYHA改善（18例）NYHA不变（28例）NYHA恶化（4例）NYHA II 患者患者:*p 0.05研究结论：研究结论：运动耐量
8、：运动耐量：轻度HF患者CRT治疗有改善，但与重度HF患者的疗效有差异；左室逆重构：左室逆重构：轻度HF患者CRT治疗与重度HF患者的疗效相当。50例 NYHA II患者进行植入前后的数据分析Bleeker et al;Am J Cardiol 2006;98:230-235Resynchronization Reverse Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction REVERSE入选标准入选标准：642例最佳药物治疗基础上的 NYHA I/II 患者 QRS 120 ms LVEF 40%LVEDD 55 mm研究方案：研究方案：
9、一级终点:全因死亡、心衰住院、心衰问卷调查 等 二级终点:左室收缩末容积指数（LVESVi）研究研究4：REVERSE研究研究C Linde et Al,JACC 2008;52:1834-1843-42 不合格或退出不合格或退出-11 植入成功后退出植入成功后退出262 位欧洲患者位欧洲患者 继续随访至继续随访至 24 monthsCRT OFF 82 位患者位患者CRT ON 180 位患者位患者684 入选入选(2004-2006)CRT OFF 191 位患者位患者CRT ON 419 位患者位患者621 CRT植入成功植入成功(97%)REVERSE 研究设计研究设计基础数据评估基础
10、数据评估CRT成功植入成功植入随机分组随机分组1:2CRT OFFCRT ON1212 月月:北美北美数据收集结束数据收集结束24 月月:欧洲欧洲数据收集结束数据收集结束REVERSE 研究研究方案方案 12月随访数据（北美+欧洲）12月数据心衰恶化比例月数据心衰恶化比例 66%66%29%/37%19%34%0%20%40%60%80%100%CRT OFFCRT ONWorsenedImproved/UnchangedP=0.0124月数据心衰恶化比例月数据心衰恶化比例 81%54%/27%REVERSE 研究结果研究结果P-value compares 24-month changes.
11、91.688.894.576.873.669.269.792.593.996.66070809010011006121824月月LVESVi(ml/m2)CRT OFFCRT ONP21 岁NYHA III或IV级NYHA I或II级（包括缺血或非缺血性心肌病）前已植入ICD、起搏器或CRTEF130ms）前3个月内有CABG或PCI史窦性心律前3个月内有MI史前有AF史 MADIT-CRT 入选和排除标准入选和排除标准30Moss AJ et al(2009)随机分组随机分组评定NYHA分级:12导联ECG、心超、体格检查、6分钟步行距离测试依据临床研究中心及缺血状态随机分组 CRT-D：n
12、=1089（91 例由ICD组交叉）ICD：n=731 （82 例由CRT-D组交叉）治疗治疗常规植入CRT-D和ICD 常规药物治疗心衰MADIT-CRT 随机分组随机分组31Moss AJ et al(2009)研究终点研究终点死亡非致命性心衰进展 临床检查确诊：因心衰事件而需住院或门诊治疗 患者需要进行常规随访：患者需要进行常规随访：植入后一个月每3个月随访一次，直到试验结束（4.5年）随访时需要进行：随访时需要进行：临床状态评估测试ICD或CRT-D功能心超检查（1年时）MADIT-CRT研究终点与随访方案研究终点与随访方案32Moss AJ et al(2009)CRT-D 超出预期
13、的优越性超出预期的优越性33 启动该试验前，研究者预估：CRT-D疗效较好 两组间死亡和心衰事件无差别 CRT-D疗效较差 Moss AJ et al(2009)2009年年6月月22日，日，MADIT-CRT试验因试验因CRT-D疗效显著优于单独疗效显著优于单独ICD治疗而提前终止！治疗而提前终止！与单独与单独ICD治疗相比，治疗相比，CRT-D治疗降低心治疗降低心衰和死亡风险达衰和死亡风险达 34%（P=0.001）Moss医生在NEJM文章中指出，该结果主要归因于心衰事件下降了41%（P 150ms的患者（与QRS150ms的患者相比）（P=0.001）CRT-D对缺血或非缺血性心肌病患
14、者的疗效相同 MADIT-CRT 亚组分析亚组分析 Moss AJ et al(2009)研究发现：研究发现：对于轻度心衰患者，与单独ICD治疗相比，CRT-D治疗可降低死亡或心衰事件的风险达 34%。无论缺血性还是非缺血性心肌病患者都获益。研究结论研究结论:“研究证实了对于宽研究证实了对于宽QRS波的轻度心衰患者，波的轻度心衰患者，无论是缺血性还是非缺血性心肌病，预防性无论是缺血性还是非缺血性心肌病，预防性植入植入CRT-D能有效降低心衰事件的风险。能有效降低心衰事件的风险。”MADIT-CRT 研究结论研究结论38研究研究6：RAFT 研究研究 ResynchronizationDefib
15、rillation for Ambulatory Heart Failure Trial基线评估随机1:1双盲ICD Only(N=904)CRT-D(N=894)Tang AS,Wells GA,Talajic M,et al.Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure.Engl J Med.2010 Dec 16;363(25):2385-95平均随访平均随访40个月个月RAFT 研究设计研究设计 一级终点一级终点:全因死亡全因死亡,或或 心衰住院心衰住院主要入选标准主要入选标准NYHA Clas
16、s:NYHA Class:NYHA II/IIINYHA II/IIILVEF:LVEF:30%30%QRS Duration:QRS Duration:120 120 msecmsec;或或 起搏起搏 200 200 msecmsec研究中心研究中心:34 centres:Canada(24);Europe(8);34 centres:Canada(24);Europe(8);Australia(2)Australia(2)研究结论研究结论:在在NYHA II/III患者中患者中CRT-D降低降低25%全因死亡或心衰住院复合终点全因死亡或心衰住院复合终点25%reduction with C
17、RT研究结论研究结论:RAFT显示在显示在NYHA II/III患者中患者中CRT-D降低降低25%全因死亡率全因死亡率25%reduction with CRT主要入选标准主要入选标准&研究设计研究设计:REVERSEREVERSEMADIT CRTMADIT CRTRAFTRAFTNYHA 心功能分级I,III(post-MI only),IIII,IIILVEF 40%30%30%QRS duration 120 ms 130 ms 120 msAFNoNoPermitted患者数610(503 Cl.II)1820(1555 Cl.II)1798(1438 Cl.II)一级终点临床复合
18、反应恶化%全因死亡或HF事件全因死亡或HF住院结果 CRT/D降低 HF事件*(95%CI)12 months:53%,p=0.0324 months:61%,p=0.01所有患者:41%(26%,53%)NYHA Class II:无报告所有患者:32%(17%,44%)NYHA Class II:30%(11%,45%)CRT/D降低全因死亡率(95%CI)12 months:无差异,P=0.6324 months:无差异,p=0.09所有患者:无差异,P=0.99All patients:All patients:25%(9%,38%),p=0.00325%(9%,38%),p=0.00
19、3NYHA Class II:NYHA Class II:29%(9%,44%),p=0.00629%(9%,44%),p=0.006 大型临床研究的共同结论大型临床研究的共同结论 Higgins 的报导 2003 Abraham 的 MIRACLE ICD II 2004 Bleeker 的报导 2006 轻度收缩功能不全的患者可以从轻度收缩功能不全的患者可以从CRT治疗治疗中获益！中获益！2010 ESC心衰器械治疗指南心衰器械治疗指南 NYHA II 级升为级升为CRT I 类适应证类适应证 ESC新指南新指南 强调强调QRS宽度宽度 QRS宽度宽度120-150 ms 的策略的策略 CRT治疗反应的影响因素治疗反应的影响因素 QRS时限增宽与否 呈LBBB型 心室内机械收缩失同步存在与否 基础心脏疾病不同，室内不同步机制不同 心衰发作持续时间及发作次数心衰发作持续时间及发作次数 术中左心室电极的置入位置 最大的和优化的双心室同步起搏（BVP）心功能心功能II级级 或或 III/IV级？级？早一些干预！早一些干预！轻度心衰轻度心衰CRT，时机已经来到，时机已经来到!谢谢！
