1、冠心病康复吉林大学第一医院康复科吉林大学第一医院康复科 李贞兰李贞兰 冠心病定义冠心病定义v冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。病理生理病理生理v 脂质斑块形成脂质斑块形成 阻塞冠脉阻塞冠脉 心肌供血不足心肌供血不足 活动能力障碍活动能力障碍 心功能减退心功能减退 心绞痛心绞痛 心肌缺血心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 心室末血容量心室末血容量 耗氧量耗氧量
2、 冠状血流冠状血流冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛心绞痛v稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）v不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 新近发作性心绞痛新近发作性心绞痛 恶化性心绞痛恶化性心绞痛加拿大心血管病学会心绞痛分级加拿大心血管病学会心绞痛分级（Canadian cardiovascular society classification,CCSC)I级级重体力活动重体力活动 II级级中等日常活动中等日常活动 III级级较轻体力活动较轻体力活动 IV级级轻微体力活动轻微体力活动主要功能障碍主要功能障碍v 循环功能障碍循环功能障碍v 呼吸功能障碍呼吸功能障碍
3、v 全身运动耐力减退全身运动耐力减退v 代谢功能障碍代谢功能障碍v 行为障碍行为障碍 不良生活习惯不良生活习惯 心理障碍心理障碍 康复意义康复意义v 采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动训采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在心练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在心理、生理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状理、生理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。态，提高生活质量。v 强调二级预防，包括干预冠心病危险因素，阻止强调二级预防，包括干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和
4、减少再次发作的危险作的危险v 增加周围人群对危险因素的认识，有利于改变不增加周围人群对危险因素的认识，有利于改变不良生活习惯（高脂饮食、吸烟、少活动），达到良生活习惯（高脂饮食、吸烟、少活动），达到预防疾病的目的。预防疾病的目的。冠心病康复分期冠心病康复分期v期：急性心肌梗死或急性冠脉综合征期：急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复，住院期康复，3-7天。天。v期：出院至病情稳定性完全建立为止，期：出院至病情稳定性完全建立为止，5-6周。周。v期：病情处于较长期的稳定状态，期：病情处于较长期的稳定状态，2-3个月个月慢性冠心病即陈旧性心肌梗死慢性冠心病即陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛（劳力性心绞痛
5、）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）隐形冠心病隐形冠心病期康复期康复v康复治疗原理康复治疗原理-打破临床传统绝对卧床休打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。来的不利影响。绝对卧床休息带来的不利影响绝对卧床休息带来的不利影响v长期卧位下的心肌耗氧量增加长期卧位下的心肌耗氧量增加回心血量增加使心脏前负荷增加回心血量增加使心脏前负荷增加总血容量减少使心率增快总血容量减少使心率增快心脏射血阻力增加心脏射血阻力增加v血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。v呼吸影响：呼吸影响：肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染
6、，肺不张肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张v运动能力：运动能力：肌力肌力 ，肌耐力，肌耐力 ，全身耐力，全身耐力v内分泌改变：内分泌改变：胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌v心理改变心理改变康复时机选择康复时机选择适应症适应症v生命体征稳定且没有并发症生命体征稳定且没有并发症 无明显心绞痛无明显心绞痛 安静心率安静心率110次次/min 无心力衰竭无心力衰竭 无严重心律失常和心源性休克无严重心律失常和心源性休克 血压基本在正常范围血压基本在正常范围 体温正常体温正常康复禁忌康复禁忌v不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛v血液流动学不稳定血液流动学不稳定
7、血压异常、严重心律失常或心力衰竭血压异常、严重心律失常或心力衰竭v严重并发症严重并发症 体温超过体温超过38C，急性心肌炎，未控制糖尿病、，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等血栓形成等v出现新的心电图缺血改变出现新的心电图缺血改变v患者对康复治疗不合作患者对康复治疗不合作康复治疗目标康复治疗目标v防止绝对卧床的不利影响和并发症防止绝对卧床的不利影响和并发症v低水平运动试验阴性低水平运动试验阴性-正常节奏连续行走正常节奏连续行走100200米或上下米或上下12层楼，无症状和体征层楼，无症状和体征v运动能力达到运动能力达到35METS康复治疗方案康复治疗方案v康复教育康复教育v心理康复心理康复v
8、控制危险因素控制危险因素v床上、床边和床下活动床上、床边和床下活动v呼吸训练呼吸训练v坐位训练坐位训练v步行训练步行训练v个人生活活动、大小便处理个人生活活动、大小便处理v上楼上楼康复方案调整与监护康复方案调整与监护v训练中心率增加在训练中心率增加在1020次次/分左右，无分左右，无不适症状。不适症状。v训练时应注意以下几点：训练时应注意以下几点：心率增加心率增加20次次/分，退前一级分，退前一级期康复期康复v介于急性与陈旧性心梗之间介于急性与陈旧性心梗之间v自患者能够完成低水平运动试验，并从出自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。院开始至病情稳定性完全确立为止。
9、v56周周康复目标康复目标v 防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。v 从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活v 在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。力恢复到病前水平。v 避免危险因素的负面影响。避免危险因素的负面影响。v 获得心理的恢复，克服获得心理的恢复，克服“重病重病”和和“
10、残疾残疾”心态心态。v 运动能力达到运动能力达到4-6METs。康复适应症康复适应症v临床病情稳定，出院时心脏功能容量临床病情稳定，出院时心脏功能容量3METS，家庭活动时无显著症状和体，家庭活动时无显著症状和体征。征。康复措施康复措施v最初的适应最初的适应：回家后的第回家后的第12周内，保持出院前相同的运动周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。活动。确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。活动时间、增加活动频率。康复措施康复措施v进入正规康复训练进入正规康
11、复训练 散步、医疗体操、园艺活动等散步、医疗体操、园艺活动等 活动强度：活动强度：40%50%最大心率，最大心率，RPE（自觉（自觉劳累程度分级）不超过劳累程度分级）不超过1315。v主动控制危险因素，改变不良生活习惯，主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。建立良好生活方式。注意事项注意事项v逐渐改善日常活动能力，监测功能变化逐渐改善日常活动能力，监测功能变化v避免或减少高强度运动避免或减少高强度运动v采用能量节约策略采用能量节约策略v每周一次门诊随访每周一次门诊随访期康复期康复v慢性冠心病康复慢性冠心病康复是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康是指病情处于较长期稳定状态的
12、冠心病患者的康复，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛、隐性复，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛、隐性冠心病、冠脉分流术和腔内成型术后、心脏移植冠心病、冠脉分流术和腔内成型术后、心脏移植术后、安装起搏器后术后、安装起搏器后v自急性心肌梗死、手术或介入治疗自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。个月开始。康复目标康复目标v在安全前提下，制定一个强化的、高水平在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。发挥最大的潜力。v进一步改善患者的心理状态和主动地控制进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。危
13、险因素，保持良好生活方式。v最大限度地提高患者的生活质量，使患者最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。各个方面。康复机理康复机理v外周外周作用机理：运动训练使外周组织和器作用机理：运动训练使外周组织和器官产生的适应性改变。官产生的适应性改变。v中心作用机理：运动训练使心脏本身产生中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。的适应性改变。v降低冠心病的易患因素。降低冠心病的易患因素。外周作用机理长期的有氧训练长期的有氧训练骨骼运动肌适应性改变，提高骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率外周肌肉对氧的利用
14、率（1）肌细胞氧化酶的活性）肌细胞氧化酶的活性（2）毛细血管的）毛细血管的 数量和口径数量和口径（3）肌纤维机械效率提高）肌纤维机械效率提高氧氧运运输输效效率率的的提提高高定量运动时，定量运动时，循环需求相对循环需求相对神经适应神经适应性改变性改变交感神经兴奋性交感神经兴奋性血液儿茶酚胺含量血液儿茶酚胺含量HR运动反应运动反应SBP运动反应运动反应心输出量心输出量心脏作功量心脏作功量心肌耗氧量心肌耗氧量外周效应需数周训练形成，停训后外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失周左右消失中心效应中心效应v指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动
15、脉供血量提高，心肌内在收缩环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩力的提高。力的提高。肥胖肥胖高脂血症高脂血症高血糖高血糖 高血压高血压 高凝状态高凝状态 戒烟戒烟 危险因素的控制危险因素的控制运动训练可以改善运动训练可以改善适应证适应证v 病情稳定者病情稳定者陈旧性心梗、陈旧性心梗、稳定型劳力性心绞痛、稳定型劳力性心绞痛、冠状动脉分流术和腔内成形术后、冠状动脉分流术和腔内成形术后、心脏移植术后心脏移植术后安装起博器以后安装起博器以后v相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴证的范畴病情稳定的心功能减退病情稳定的心功能减退室壁瘤室壁瘤 禁忌症禁忌症v 病
16、情不稳定者病情不稳定者 未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭 严重左心功能障碍严重左心功能障碍 血液动力学不稳定的严重的心律失常血液动力学不稳定的严重的心律失常 不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期 严重的未控制的高血压（安静血压严重的未控制的高血压（安静血压200/110mmHg)急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿 全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者 确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄 血
17、栓性脉管炎或心脏血栓、血栓性脉管炎或心脏血栓、精神疾病发作期间或严重神经官能症精神疾病发作期间或严重神经官能症运动的安全性运动的安全性v运动危险有关的三个因素：年龄、心脏运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度病的病情、运动强度v冠心病患者训练时猝死的发生率为冠心病患者训练时猝死的发生率为-16万运动小时例万运动小时例v心脏病患者可控性运动时心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000)康复训练的基本原则康复训练的基本原则v个体化原则个体化原则 年龄
18、、性别、爱好、生活习惯年龄、性别、爱好、生活习惯 疾病诊断和病情疾病诊断和病情 康复治疗目的康复治疗目的v循序渐进原则循序渐进原则v持之以恒的原则持之以恒的原则v兴趣性原则兴趣性原则v全面性原则全面性原则运动处方运动处方v定义（定义（exercise prescription）：为达到）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的而对所采取运动训练的方式方式、强度强度、时间时间、频频率率和和注意事项、目的注意事项、目的等内容进行科学、全面的等内容进
19、行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。运动方式的选择运动方式的选择v原则：安全性、目的性、有效性、合理性、原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。可行性。目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。运动，即耐力运动。大肌群运动大肌群运动v常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、
20、跳绳以及中国传统运动方自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。式（拳术、各种练功法）。运动强度的选择运动强度的选择v运动处方的核心运动处方的核心v运动强度的选择直接关系到患者的安全和运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。治疗效果。v选择原则：个体化、安全性选择原则：个体化、安全性v靶强度：必须达到一定训练域值或水平，靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。种域值的训练强度称靶强度。运动强度的表达指标一运动强度的表达指标一v VO2max%：心电运动实验中直接或间接计算。心电
21、运动实验中直接或间接计算。50%70%VO2max作为运动处方适宜的强度作为运动处方适宜的强度范围。范围。80%，则对老年人和患者危险性增加。，则对老年人和患者危险性增加。50%，则达不到训练效果。，则达不到训练效果。最大吸氧量（最大吸氧量（VOVO2max2max ）最大吸氧量的平台VO2max是指在递增运动中，VO2出现平台，不随运动负荷的递增而增加。运动强度的表达指标二运动强度的表达指标二v心率：心率：心率和运动强度之间存在线性关系，并心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。易于检测，国际通用方法。运动中允许达到的心率称为运动中允许达到的心率称为靶心率靶心率。靶心率计算
22、方法靶心率计算方法v Jungman法：法：靶心率靶心率=180（170）-年龄（岁）年龄（岁）缺点：未考虑原先心脏的功能状态缺点：未考虑原先心脏的功能状态v Karvonen法法 靶心率靶心率=（最大心率（最大心率-安静心率）安静心率）（60%80%）安静心率）安静心率 两者均未考虑个体差异两者均未考虑个体差异v 心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的时的最高心率的70%85%。缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。运动强度的表达指标三运动强度的表达指标三v代谢当量（代谢当量（METs）：）：由由VO2max计算计算
23、 由心电运动实验直接检测由心电运动实验直接检测 最大最大METs的的60%70%优点：用于指导日常生活活动优点：用于指导日常生活活动心电运动实验测定心电运动实验测定METsgrade Speed(km/h)Slope(%)METs12345672.74.05.56.88.08.99.710121416182022571013161922运动持续时间运动持续时间v运动训练时间运动训练时间 运动时间太短，达不到训练效果运动时间太短，达不到训练效果 运动时间太长，危险性增加运动时间太长，危险性增加v在一定范围内在一定范围内 运动总量运动总量=时间时间运动强度运动强度运动持续时间与心脏合并症危险运动持
24、续时间与心脏合并症危险运动频率运动频率v1次训练效应维持时间为次训练效应维持时间为23天，因此每天，因此每周至少运动训练周至少运动训练23次。次。v但由于患者通常每次运动强度不足，提倡但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动坚持每天运动为宜，或每周运动5次。次。v下肢骨关节疾病患者，可隔天下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。次。预备活动部分预备活动部分v一个逐渐增加运动强度的过程一个逐渐增加运动强度的过程v可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。伤和心肌缺血。v时间：时间：10minv方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼方式：全
25、身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。吸练习和慢跑。v一般要求心率增加一般要求心率增加20次次/min训练运动部分训练运动部分v运动训练核心部分运动训练核心部分v训练方法：训练方法：持续训练法（持续训练法（continual training）间断训练法（间断训练法（interval training）循环训练法（循环训练法（circuit training）循环循环-间断训练法（间断训练法（circuit-interval training）持续训练法（持续训练法（continual trainingcontinual training）v 方式：快走、健身跑、骑自行车等方式：快走、健身
26、跑、骑自行车等v 强度宜偏小，在强度宜偏小，在60%75%VO2 maxv 完成运动后有劳累感完成运动后有劳累感v 适用于健康人或经一定时间训练后的患者。适用于健康人或经一定时间训练后的患者。间断训练法（间断训练法（interval traininginterval training）v运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。v被动休息被动休息&主动休息主动休息v时间：运动：休息时间：运动：休息=1：1或或1：1.5v强度：可适当提高（强度：可适当提高（75%80%VO2 max），但累计达到靶心率的时间不应），但累计达到靶心率的时间不应小于小于1015 min
27、。v适用于心脏病患者适用于心脏病患者循环训练法循环训练法（circuit trainingcircuit training）v一组不同运动方式组成一组不同运动方式组成v通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。力性运动交替进行。v同时提高有氧能力和无氧能力。同时提高有氧能力和无氧能力。v内容丰富，易于患者接受。内容丰富，易于患者接受。v强度同持续训练法。强度同持续训练法。循环循环-间断训练法间断训练法v循环和间断训练相结合循环和间断训练相结合v提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。太大。v靶强度同间断法
28、。靶强度同间断法。放松运动部分（放松运动部分（cool-downcool-down）v运动后不立即停止运动，而作一些轻松的运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动整理、放松活动v保持良好静脉回流、维持一定心输出量，保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。防止直立性低血压或诱发心血管意外。v方法：体操、散步、自我按摩等方法：体操、散步、自我按摩等v时间时间510min运动量运动量v运动量运动量=强度强度*时间时间*频率频率v总运动量：总运动量：29288368kJ/周，能达到训练周，能达到训练效应。效应。v热量热量=代谢当量（代谢当量（METs）3.5kg/200小结小结v冠心病康复分期冠心病康复分期v冠心病康复适应证和禁忌证冠心病康复适应证和禁忌证vIII期冠心病康复的机理期冠心病康复的机理v慢性冠心病康复运动处方的制定慢性冠心病康复运动处方的制定
