1、授课老师：邹振宁Viral Hepatitis病毒性肝炎病毒性肝炎概念概念由由多种肝炎病毒多种肝炎病毒引起的以肝实质细胞引起的以肝实质细胞变性坏死变性坏死为主的为主的炎症炎症（传染病）。（传染病）。病因病因 肝炎病毒肝炎病毒 性质性质 变质性炎变质性炎 临床临床 传染病传染病内容内容一、病因及发病机理一、病因及发病机理二、基本病变（重点）二、基本病变（重点）三、临床病理类型及特点（重点）三、临床病理类型及特点（重点）四、临床与病理联系四、临床与病理联系Global Distribution of CHB CarriersSource:World Health Organization/Cent
2、ers for Disease Control and Prevention.病名病名发病数发病数 病毒性肝炎病毒性肝炎13723441372344 甲型肝炎甲型肝炎3145631456 乙型肝炎乙型肝炎10933351093335 丙型肝炎丙型肝炎173872173872 戊型肝炎戊型肝炎2920229202 肝炎未分型肝炎未分型4447944479 肺结核肺结核953275953275 梅毒梅毒395182395182 细菌性和阿米巴性痢疾细菌性和阿米巴性痢疾237930237930 淋病淋病9795497954卫生部公布卫生部公布2011年度全国法定传染病疫情年度全国法定传染病疫情发病数
3、发病数(前前5 5位位):):病毒性肝炎病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾和淋病、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾和淋病死亡数死亡数 (前前5 5位位):):艾滋病、肺结核、狂犬病、艾滋病、肺结核、狂犬病、病毒性肝炎病毒性肝炎和流行性出血热和流行性出血热死亡数死亡数 艾滋病艾滋病92249224 肺结核肺结核28402840 狂犬病狂犬病18791879 病毒性肝炎病毒性肝炎830830 甲型肝炎甲型肝炎1313 乙型肝炎乙型肝炎637637 丙型肝炎丙型肝炎125125 戊型肝炎戊型肝炎3939 肝炎未分型肝炎未分型1616 流行性出血热流行性出血热119119发病数前五位:肺
4、结核、梅毒、肺结核、梅毒、乙肝乙肝、淋病和、淋病和丙肝丙肝，占发病总数的90.33。死亡数前五位:艾滋病、狂犬病、肺结核、梅毒和艾滋病、狂犬病、肺结核、梅毒和乙肝乙肝，占死亡总数的97.33。肝炎病毒型肝炎病毒型 病毒大小、性质病毒大小、性质 传染途径传染途径 HAV 27nm HAV 27nm，单链，单链RNA RNA 肠道肠道（易暴发流行）（易暴发流行）HBV 43nmHBV 43nm，DNADNA 密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射 HCV 30-60nmHCV 30-60nm，单链，单链RNA RNA 密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射 HDV HDV 缺陷性缺陷性RNA
5、RNA 密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射 HEV 32-34nmHEV 32-34nm，单链，单链RNA RNA 肠道肠道（易暴发流行）（易暴发流行）HGV HGV 单链单链RNA RNA 输血、注射输血、注射一、病因及发病机理一、病因及发病机理19881988年年1 13 3月，上海市发生了月，上海市发生了甲型肝炎暴发流行甲型肝炎暴发流行，共有共有3131万余人万余人发病，死亡发病，死亡4747人。这一医学史上最大人。这一医学史上最大一次一次甲肝爆发甲肝爆发是由于当地居民进食了受到是由于当地居民进食了受到甲型肝炎甲型肝炎病毒病毒污染的污染的毛蚶毛蚶所致。所致。毛毛 蚶蚶 B B CB
6、irth Blood Contact closely肝炎分型肝炎分型潜伏期潜伏期(周周)转成慢性肝炎转成慢性肝炎暴发型肝炎暴发型肝炎发生肝癌发生肝癌甲型肝炎甲型肝炎2-62-6无无0.1%-0.4%0.1%-0.4%无无乙型肝炎乙型肝炎4-264-265%-10%5%-10%1%50%50%极少极少有有丁型肝炎丁型肝炎4-74-7共同感染共同感染5%,5%,重叠感染重叠感染80%80%共同感染共同感染3%-4%3%-4%，重叠感染重叠感染0.3%-3%0.3%-3%有有戊型肝炎戊型肝炎2-82-8无无合并妊娠合并妊娠20%20%不详，但可不详，但可能性较小能性较小庚型肝炎庚型肝炎不详不详无无无
7、无无无各型肝炎的临床特点各型肝炎的临床特点 HAV,HEV 急性肝炎，绝大部分痊愈急性肝炎，绝大部分痊愈 不发展为慢性和病毒携带者不发展为慢性和病毒携带者 HBV,HCV 急性肝炎急性肝炎 HCV 85%转为慢性转为慢性 HBV 5%-10%肝硬变肝硬变肝癌肝癌5（“health”carrier）大三阳大三阳 小三阳小三阳 接种疫苗接种疫苗HBsAg +-HBsAb -+HBeAg +-HBeAb -+-HBcAb +-病毒复制活跃病毒复制活跃 病毒不复制病毒不复制 抗传染抗传染 传染性强传染性强 传染性弱传染性弱 100%母婴传播母婴传播 60%母婴传播母婴传播血清检测血清检测病毒变异可出现
8、病毒变异可出现HBsAg(-),乙肝疫苗注射后不出现抗体乙肝疫苗注射后不出现抗体 机体免疫功能的强弱机体免疫功能的强弱和和感染病毒的感染病毒的毒力及数量毒力及数量与肝炎病变类型有关与肝炎病变类型有关 甲、丁型甲、丁型病毒繁殖病毒繁殖直接引起损伤直接引起损伤 乙型肝炎乙型肝炎肝细胞损伤的机制肝细胞损伤的机制-细胞免疫反应细胞免疫反应引起病变引起病变HBVHBV入血入血 肝细胞内复制、繁殖肝细胞内复制、繁殖 释放释放HBV入血入血 特异性特异性HBV抗原与肝细胞膜结合抗原与肝细胞膜结合 致敏淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏致敏T淋巴细胞淋巴细胞 B B淋巴细胞淋巴细胞特异性抗体特异性抗体 中和血中中和血中
9、HBVHBV 发病机制发病机制(以乙型肝炎为例以乙型肝炎为例)细胞损伤细胞损伤肝细胞损伤机制细胞免疫肝细胞损伤机制细胞免疫淋巴细胞毒作用淋巴细胞毒作用 发病机制发病机制(以以乙型肝炎乙型肝炎为例为例)T T细胞功能细胞功能 量量 毒力毒力 类型类型 正常正常 少少 弱弱 急普急普 过强过强 多多 强强 重型重型 不足不足 部分被杀灭部分被杀灭 部分再感染部分再感染 慢普慢普 免疫耐受免疫耐受 在肝细胞内持续复制在肝细胞内持续复制 携带携带 肝细胞无损伤肝细胞无损伤病病 毒毒二、基本病变二、基本病变-属于变质性属于变质性炎症炎症（一）（一）变性变性、坏死、坏死 为主为主（二）（二）不同程度的炎性
10、细胞浸润不同程度的炎性细胞浸润（三）（三）肝细胞再生和纤维组织增生肝细胞再生和纤维组织增生几个重要概念几个重要概念 1、肝小叶肝小叶 2、肝板、肝板 3、肝索、肝索 4、肝窦、肝窦 5、界板界板 6、肝门管区、肝门管区界界板板肝肝细细胞胞Zone 1:blood rich Zone 3:ischemia more easily正常肝小叶结构及血流分布正常肝小叶结构及血流分布肝小叶界板肝小叶界板 肝细胞变质肝细胞变质 变性变性 坏死坏死Fatty changeFatty changeSteatosisSteatosis脂肪变脂肪变 肝细胞内出现过多脂肪空泡，可呈小泡性或大泡性肝细胞内出现过多脂肪
11、空泡，可呈小泡性或大泡性。丙型肝炎脂肪变常见，其它类型肝炎脂肪变少见。丙型肝炎脂肪变常见，其它类型肝炎脂肪变少见。嗜酸性变：嗜酸性变：肝细胞体积变小肝细胞体积变小 胞浆水分脱失浓缩胞浆水分脱失浓缩 嗜酸性增强嗜酸性增强 肝细胞的凋亡肝细胞的凋亡 细胞水肿细胞水肿溶解坏死溶解坏死 多见多见 嗜酸性变嗜酸性变嗜酸性坏死嗜酸性坏死 少见少见 肝细胞变质肝细胞变质2.2.肝细胞坏死肝细胞坏死 1 嗜酸性坏死嗜酸性坏死 2 溶解坏死溶解坏死 1 嗜酸性坏死嗜酸性坏死 Acidophilic necrosisAcidophilic necrosis 散在单个或几个肝细胞坏死散在单个或几个肝细胞坏死 嗜酸性
12、变，胞浆进一步浓缩，核浓缩消嗜酸性变，胞浆进一步浓缩，核浓缩消 失，形成深红染的圆形小体，即失，形成深红染的圆形小体，即嗜酸性小体嗜酸性小体 （acidophilic bodyacidophilic body或或CouncillmanCouncillman body body）属属细胞凋亡细胞凋亡 嗜酸性小体嗜酸性小体嗜酸性变嗜酸性变嗜酸性小体嗜酸性小体 点状坏死点状坏死 SpottySpotty necrosisnecrosis spotty necrosisspotty necrosisspotty necrosis 碎片状坏死碎片状坏死 Piecemeal necrosisPieceme
13、al necrosis 肝小叶肝小叶周边部界板周边部界板肝细胞肝细胞 灶状坏死和崩解灶状坏死和崩解 伴炎细胞浸润伴炎细胞浸润 见于慢性肝炎见于慢性肝炎部位？部位？piecemeal necrosis:界板处肝细胞溶解坏死，界板破坏界板处肝细胞溶解坏死，界板破坏 桥接坏死桥接坏死 Bridging necrosisBridging necrosis中央中央V V与汇管区之间与汇管区之间两个中央两个中央V V之间之间两个汇管区之间两个汇管区之间坏死连接方式？坏死连接方式？的肝细胞的肝细胞带状带状融合性坏死融合性坏死见于中度、重度慢性肝炎见于中度、重度慢性肝炎 大片坏死大片坏死 几乎累及整个肝小叶几
14、乎累及整个肝小叶 的大范围肝细胞坏死的大范围肝细胞坏死 常常见于重型肝炎见于重型肝炎大片坏死大片坏死急性重型肝炎（大块坏死）急性重型肝炎（大块坏死）各种坏死的范围及发生部位各种坏死的范围及发生部位点状坏死点状坏死桥接坏死桥接坏死碎片状坏死碎片状坏死大片坏死大片坏死 渗出渗出(炎细胞浸润）炎细胞浸润）部位部位 成份成份小叶内、坏死区、汇管区小叶内、坏死区、汇管区淋巴细胞淋巴细胞 多多 单核细胞单核细胞 多多 浆细胞浆细胞 少少 中性白细胞中性白细胞 少少Inflammatory cells infiltrating in portal area 再生与再生与增生增生肝的网状支架肝的网状支架网状支
15、架塌陷网状支架塌陷网状支架塌陷网状支架塌陷 肝细胞结节状再肝细胞结节状再生生 间叶细胞：间叶细胞：具有多向分化潜能，存在于具有多向分化潜能，存在于肝间质肝间质内内 炎症时可分化为组织细胞和成纤维细胞炎症时可分化为组织细胞和成纤维细胞 参与肝纤维化及肝硬化参与肝纤维化及肝硬化 星状细胞（贮脂细胞星状细胞（贮脂细胞Ito cell）持续活化）持续活化 肝纤维化的关键环节肝纤维化的关键环节 门静脉高压症的病理学基础门静脉高压症的病理学基础（贮脂细胞（贮脂细胞Ito cell）门管区纤维组织增生呈星芒状伸入小叶内门管区纤维组织增生呈星芒状伸入小叶内,将小叶分隔将小叶分隔门管区纤维组织增生呈星芒状伸入小
16、叶内门管区纤维组织增生呈星芒状伸入小叶内,将小叶分隔将小叶分隔小胆管增生小胆管增生（贮脂细胞（贮脂细胞Ito cell）三、临床病理类型及特点三、临床病理类型及特点分类分类 普通型普通型重型重型 黄疸型黄疸型无黄疸型无黄疸型急性急性慢性慢性轻度轻度 中度中度重度重度急性急性亚急性亚急性最常见最常见变性变性 胞浆疏松化、气球样变胞浆疏松化、气球样变坏死坏死 点状坏死、嗜酸性小体点状坏死、嗜酸性小体渗出渗出 炎细胞浸润炎细胞浸润 增生增生 肝细胞再生肝细胞再生完全修复完全修复急性普通型肝炎急性普通型肝炎最普遍最普遍轻微轻微轻度轻度网状支架没有塌陷网状支架没有塌陷？急性普通型肝炎急性普通型肝炎变性变
17、性 最普遍最普遍 坏死坏死 轻微轻微 点点状状坏坏死死嗜嗜酸酸性性小小体体肝细胞弥漫肝细胞弥漫变性变性 肝细胞体积增大肝细胞体积增大 肝脏肿大肝脏肿大 牵拉牵拉 包膜包膜 肝区疼痛肝区疼痛肝细胞肝细胞坏死坏死 SGPT SGOTSGPT SGOT 纳差、厌油纳差、厌油 黄疸黄疸临床病理联系临床病理联系病毒性肝炎所致的黄疸和茶色尿液 大多数大多数在半年内可治愈在半年内可治愈 部分部分乙肝和丙肝病例，常需乙肝和丙肝病例，常需半年至半年至1 1年年才恢复才恢复 5 510%10%急性急性乙肝和乙肝和70%70%急性丙肝急性丙肝将转变为将转变为慢性肝炎慢性肝炎转转 归归 根据所学知识，患者可治愈的理论
18、依据是？根据所学知识，患者可治愈的理论依据是？慢性慢性普通型普通型肝炎肝炎 病程持续在病程持续在半年半年以上者以上者 根据炎症、坏死、纤维化程度根据炎症、坏死、纤维化程度 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎中度慢性肝炎 重度慢性肝炎重度慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度PN是判断肝小叶炎症活动度的重要指标之一轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎（G 12，S 0 2）渗出渗出 汇管区和小叶内轻度炎细胞浸润汇管区和小叶内轻度炎细胞浸润 增生增生 汇管区少量纤维组织增生汇管区少量纤维组织增生 肝小叶结构完整肝小叶结构完整中度慢性肝炎中度慢性肝炎（G 3，S 13）中度碎片状坏死中度碎片状坏死 特征性桥接坏死
19、特征性桥接坏死 增生增生 小叶内纤维间隔形成小叶内纤维间隔形成 小叶结构大部分保存小叶结构大部分保存重度慢性肝炎重度慢性肝炎（G 4，S 24）重度碎片状坏死重度碎片状坏死 大范围桥接坏死大范围桥接坏死 汇管区和小叶内汇管区和小叶内重度重度炎细胞浸润炎细胞浸润 增生增生 肝细胞不规则再生肝细胞不规则再生 纤维间隔分隔肝小叶纤维间隔分隔肝小叶 晚期转变为肝硬化晚期转变为肝硬化轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎（G 12，S 0 2）点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死;少量纤维组织增生少量纤维组织增生Moderate chronic viral hepatitis中度碎片状坏死中度
20、碎片状坏死 特征性桥接坏死特征性桥接坏死小叶内纤维间隔形成小叶内纤维间隔形成中度慢性肝炎中度慢性肝炎（G 3，S 13）重度慢性肝炎重度慢性肝炎（G 4，S 24）桥接坏死后桥接坏死后纤纤维维间间隔隔纤纤维维间间隔隔重度慢性肝炎重度慢性肝炎（G 4，S 24）重度慢性肝炎的重度慢性肝炎的病变发展病变发展重度重度碎片状坏死碎片状坏死 大范围大范围桥接坏死桥接坏死 网状纤维塌陷网状纤维塌陷纤维间隔形成，分割肝纤维间隔形成，分割肝 小叶小叶早期早期肝硬化肝硬化 见于：见于：HBsAgHBsAg携带者及慢性肝炎患者肝组织内携带者及慢性肝炎患者肝组织内 HE:HE:胞浆内充满嗜酸性物质、不透明，似毛玻璃
21、样胞浆内充满嗜酸性物质、不透明，似毛玻璃样 电镜电镜:HBsAgHBsAg颗粒沉积于颗粒沉积于滑面内质网滑面内质网池内池内附：毛玻璃样肝细胞附：毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞 免疫组化免疫组化HBsAgHBsAg阳性阳性暴发型暴发型肝炎肝炎急性黄色肝萎缩急性黄色肝萎缩急性红色肝萎缩急性红色肝萎缩Massive hepatic necrosis急性重型肝炎急性重型肝炎临床病理联系临床病理联系体积小、体积小、质软质软肝细胞坏死严重且广泛肝细胞坏死严重且广泛肝浊音界缩小肝浊音界缩小SGPT SGOTSGPT SGOT 胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍-肝细胞性黄疸
22、肝细胞性黄疸合成蛋白质合成蛋白质-低蛋白血症低蛋白血症-腹水腹水合成凝血因子合成凝血因子-出血倾向出血倾向解毒解毒-肝性脑病肝性脑病（昏迷）（昏迷）-肝肾综合征肝肾综合征肝体积缩小，被膜皱缩肝体积缩小，被膜皱缩切面：土黄色红褐色；黄绿色切面：土黄色红褐色；黄绿色 （坏死区）（坏死区）（再生结节）（再生结节）肝显著缩小肝显著缩小,肝重量减轻肝重量减轻,被膜皱缩被膜皱缩肝表面、切面散在分布、大小不等的结节肝表面、切面散在分布、大小不等的结节Submassive hepatic necrosis 镜下：镜下：大片坏死大片坏死 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生（假小叶）（假小叶）炎细胞浸润炎细胞浸润
23、小胆管增生小胆管增生 纤维组织增生纤维组织增生 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 再生肝细胞呈不规则条索状排列，可见几个肝再生肝细胞呈不规则条索状排列，可见几个肝细胞呈细胆管样排列，腔内可见胆汁（细胞呈细胆管样排列，腔内可见胆汁（）。）。GPT GOT GPT GOT SGPT SGOTSGPT SGOT 胆红素代谢胆红素代谢 黄疸黄疸合成蛋白质合成蛋白质 A A下降下降/G/G不变不变 A/GA/G倒置倒置激素灭活激素灭活 雌激素升高雌激素升高合成凝血因子合成凝血因子 出血倾向出血倾向解毒解毒 肝性脑病肝性脑病 肝肾综合征肝肾综合征肝功能异常肝功能异常正常肝功能正常肝功能 病毒性肝炎病毒性肝炎 急普急普慢普；急重慢普；急重亚急重亚急重重型重型 中、重度及亚急重中、重度及亚急重肝硬化肝硬化、肝癌、肝癌 死亡死亡 肝功能衰竭、肝昏迷肝功能衰竭、肝昏迷 消化道大出血、消化道大出血、DICDIC 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭
