1、 血管血管穿刺的基本技穿刺的基本技巧巧及及常见常见并发症并发症01 01 桡动脉解剖及穿刺桡动脉解剖及穿刺02 02 股动脉解剖及穿刺股动脉解剖及穿刺桡动脉途径 特有的解剖特点 培训有一定难度，学习过程相对较长 穿刺相对困难，痉挛最常见 特有器械应用：强调导引导管的支撑力和技巧 辐射量相对较大 不需要卧床 血管并发症较少，但有一定的血管闭塞首选桡动脉途径 患者的意愿 患者有腰背部疾患 有间歇性跛行和外周血管病变者 需要积极的抗凝或/和抗血小板治疗哪些患者不适合桡动脉途径 没有桡动脉搏动或搏动很弱 有肾透析的动静脉短路 Allen试验阴性 存在血管病变和异常者 急诊和病情危重者桡动脉解剖 平桡骨
2、颈高度自肱动脉分出 上1/3段走形于肱桡肌与旋前圆肌之间，下2/3段走形于肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间 桡动脉在前臂远侧段位于肱桡肌腱的尺侧位置表浅，是触摸脉搏或穿刺的部位 有两条桡静脉伴行桡动脉旋前圆肌肱桡肌桡侧腕屈肌桡动脉解剖 前臂前区的深筋膜，前臂内、外侧肌间隔和尺骨、桡骨以及前臂骨间膜共同围成了前臂前骨筋膜鞘前臂前骨筋膜鞘 鞘内有桡动脉桡动脉、尺动脉及伴行的神经束尺动脉及伴行的神经束，正中神经正中神经，骨间前血管神经束以及前臂肌前群等 前臂前骨筋膜鞘内因容积骤减（敷料包扎敷料包扎过紧过紧、局部严重受压）或内容物体积骤增（出血出血、毛细血管通透性增加）等原因引起的病变，称之为前臂前骨筋膜鞘
3、综合征桡动脉正中神经尺动脉1 垂腕-桡神经损伤2 爪行手-尺神经损伤3 正中神经损伤的手型4 猿手-正中神经与尺神经合并损伤桡动脉解剖 桡动脉解剖变异解剖变异是导致桡动脉途径介入治疗失败的主要原因之一 常见的解剖变异包括 桡动脉迂曲 前壁动脉分支异常：高位桡动脉、副肱动脉 桡尺动脉环 桡动脉发育不良基本技巧 选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位 建议应用“两步法”给予局麻药物 进针方向与皮肤呈303045，与血管走行一致 尽量避免反复试穿 “The first hit is the best”反复穿刺桡动脉不成功穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大常见
4、困难可能原因：没有刺中桡动脉没有刺中桡动脉 注射麻药过多注射麻药过多:局部皮肤涨起局部皮肤涨起桡动脉搏动桡动脉搏动穿刺成功率穿刺成功率 穿刺部位桡动脉走行迂曲穿刺部位桡动脉走行迂曲 桡动脉痉挛桡动脉痉挛无回血或回血缓慢无回血或回血缓慢对策穿刺皮丘小于穿刺皮丘小于1cm，向桡动脉后方，向桡动脉后方(下面下面)注射麻药，穿刺成功注射麻药，穿刺成功后补充注射麻药后补充注射麻药混合硝酸甘油和利多卡因混合硝酸甘油和利多卡因依次上移穿刺点依次上移穿刺点1-2cm，新穿刺点不先注射麻药，新穿刺点不先注射麻药穿刺成穿刺成功功补充少量麻药补充少量麻药更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺更换穿刺点至桡动脉走行
5、较直部位后再行穿刺问题一：反复穿刺不成功桡动脉搏动良好，但穿刺不进去 多见于老年体瘦的患者多见于老年体瘦的患者 桡动脉搏动很好，但周围的软组织少，缺桡动脉搏动很好，但周围的软组织少，缺乏固定乏固定 粥样硬化的桡动脉滚动，穿刺针总滑向侧粥样硬化的桡动脉滚动，穿刺针总滑向侧边边对策中、食指将桡动脉推挤向肌腱固定之中、食指将桡动脉推挤向肌腱固定之穿刺针斜侧穿刺动脉穿刺针斜侧穿刺动脉进针速度要快，常常可以奏效进针速度要快，常常可以奏效桡动脉较细、搏动较弱对策小角度穿刺 缓慢进针没有刺中桡动脉多见于穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔轻缓进、退针，微调针尖角度方向轻缓进、退针，微调针尖角度方向桡动脉痉挛导丝可
6、顺畅进入桡动脉导丝可顺畅进入桡动脉穿刺针进入桡动脉分支 在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能 穿刺点过于靠近腕部时多见 常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与桡动脉走行一致误入静脉问题二：穿刺针刺入桡动脉，但血流不畅导丝进入桡动脉分支桡动脉严重迂曲透视下观察桡动脉走行透视下观察桡动脉走行外压迫外压迫考虑考虑PTCA导丝导丝导丝顶在桡动脉壁上 稍后退、旋转穿刺针，调整方向 改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝穿刺针移出血管腔 重新穿刺桡动脉畸形：如残余桡动脉、桡动脉发育细小等原因问题三：穿刺针回血良好，但送导丝阻力较大 考虑PTCA导丝！2/27/16 常见并发症：痉挛出血
7、与血肿 少见并发症：桡动脉闭塞 动静脉瘘 假性动脉瘤 前臂筋膜室综合症 张力性水泡 脑血管栓塞 纵隔血肿 手功能障碍桡动脉穿刺固有血管并发症Catheterization and Cardiovascular Interventions 78:840846(2011)桡动脉穿刺固有血管并发症桡动脉穿刺固有血管并发症最常见并发症，约5%女性、糖尿病患者、吸烟者穿刺时麻醉不充分，反复穿刺动作粗暴导管硬度大，非清水涂层导管及导丝，短的动脉鞘桡动脉痉挛预防措施 一般处理：穿刺点充分麻醉，术前应用扩血管药物 合适的器械：1.动脉鞘管：长，管径小，表面亲水 2.导丝：超滑，头端塑形 3.导管：5F或4F导
8、管，减少导管交换 术者：动作轻柔，确保导丝先行，透视下进行导管送入治疗措施 充分镇静止痛 给予扩血管药物：硝酸甘油、维拉帕米等 改用对侧桡动脉或股动脉 桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除合并桡动脉痉挛时指引导管的送入 反复穿刺损伤桡动脉 导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉 术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下 操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂 先天性桡动脉细小、发育不良前臂血肿预防措施 选择亲水涂层导丝 保证导丝先行，动作轻柔 遇阻力应立即停止前送，必要时血管造影 术后正确压迫止血，密切观察治疗措施 停用抗凝药 局部加压包扎：绷带加压包扎，血压计袖带加压，注意皮
9、肤温度、张力及患者疼痛感 直接压迫出血点 冰袋冷敷 避免出现前臂骨筋膜室综合症 是TRA和TRI中一种严重的并发症 指前臂骨筋膜间室内容物（常是血液）增加，压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉和正中神经发生进行性缺血、坏死而出现的临床综合征前臂骨筋膜室综合症临床表现 前臂持续性剧烈疼痛，进行性加重 手指屈曲状态，肌力减弱 表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛 远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常 缺血性肌痉挛（5P）：由疼痛（pain）转为无痛；苍白（pallor）或发绀、大理石纹等；感觉异常（paresthesia）；麻痹（paralysis）；无脉（pulselessness）治疗措施 制动，压
10、迫止血 停用抗凝药物 甘露醇脱水、50%硫酸镁持续冷敷 筋膜间室切开减张术：早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。切不可等到出现“5P”征之后才行切开减压术 积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命桡动脉闭塞发生率2-18%，常无症状原因：与低体重、女性、糖尿病、外周血管疾病、长时间加压止血、重复穿刺、抗凝不充分、鞘管过大等因素有关预防：术前常规行Allen试验，或者超声评估桡、尺动脉交通循环；对直径细小的桡动脉选择管径较小的导管；术前、术中足量肝素；术后及时解除包扎处理：一般不特殊处理，必要时可考虑溶栓 原因
11、：反复桡动脉穿刺，桡动脉局部及周围皮肤损伤过大；术后压迫不正确 一般情况下没有症状，只表现前臂局部搏动性肿块，超声显示肿块内有血流信号并且其一端与动脉相通 处理：超声引导下压迫法，超声引导下瘤腔内注射凝血酶，必要时外科动脉修补假性动脉瘤动静脉瘘 桡动脉穿刺较少，但并不罕见 原因：多次穿刺；穿刺位置不当；解剖变异（动脉、静脉上下重叠或紧贴）；压迫方法不当；穿刺部位出现连续性杂音，超声可见血流分流 处理：重新试行压迫；随诊观察（84%可自行愈合）；手术修补张力性水疱原因：皮肤肿胀，包扎过紧预防：预防前臂水肿，若局部组织水肿，予冰敷；弹力绷带加压适中包扎，避免使用普通纱布绷带包扎，及时松懈止血带、处
12、理：小的不再发展的水疱，可不处理，让其自行吸收；较大、高张力的水疱，严格消毒局部皮肤，从水疱最低位置的边缘，用皮肤注射针抽出液体，抗生素预防感染 发生率：较少 原因：导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落，导丝送入颈动脉或更远 预防：操作轻柔，透视下操作脑血管栓塞 发生率：较少见 临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感 确诊：CT、血管造影、超声 原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素 处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术纵膈、胸腔血肿 发生率：较多见 临床表现：穿刺部位难愈合，愈合后局部纤维样组织增殖，类似瘢痕形成过度，痒感 原因：体质，鞘管涂层脱落异物反应 预防
13、：皮肤切开应充分穿刺处硬结01 01 桡动脉解剖及穿刺桡动脉解剖及穿刺02 02 股动脉解剖及穿刺股动脉解剖及穿刺股动脉途径 最常用，历史最长，容易培训 技术相对容易掌握 血管管径粗大 术后卧床时间较长，容易发生血管并发症股动脉解剖 股动脉是髂外动脉的直接延续 在腹股沟韧带中点腹股沟韧带中点的后方进入股部，至腘窝移行为腘动脉 起始部位置表浅，仅位于阔筋膜深面，容易在腹股沟韧带中点稍下方触摸，是临床上股动脉穿刺常用部位 股动脉和股静脉上段有股鞘股鞘包裹 在腹股沟韧带下方约3-5cm处发出股深动脉腹股沟韧带髂动脉股动脉股浅动脉股深动脉股动脉解剖 解剖和放射标志有助于确定股动脉入路位置 最可靠的标志是股骨头中下1/3结合部位 腹骨沟韧带腹股沟皮肤皱褶 股动脉穿刺点体表进针点 桡动脉途径学习过程相对较长 与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症明显减少 由于桡动脉特有的解剖特点，有些并发症亦是特有的 穿刺前充分评估桡动脉，术者经验非常重要 术后密切观察，若有并发症出现应尽早处理，避免不可挽回的后果总 结
