1、 医疗服务质量监控与 持续改进1第1页，共83页。主要内容主要内容 基本概念基本概念 体现医疗质量的载体体现医疗质量的载体 医疗质量控制的重要性医疗质量控制的重要性 监控策略与持续改进方法监控策略与持续改进方法2第2页，共83页。一、基本概念 质量质量 医疗服务质量医疗服务质量 医疗安全医疗安全 质量控制质量控制3第3页，共83页。质量 质量（质量（QualityQuality）即本性）即本性(nature)(nature)的意思。的意思。质量质量品质品质 质量质量诚信诚信 质量质量符合要求符合要求4第4页，共83页。一、基本概念 质量质量 医疗服务质量医疗服务质量 医疗安全医疗安全 质量控制
2、质量控制5第5页，共83页。医疗服务质量医疗服务质量 对于特定的服务、过程、诊断及临床问题，遵守对于特定的服务、过程、诊断及临床问题，遵守良好的执业规范，达到预期的效果。良好的执业规范，达到预期的效果。Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization JCAHO 6第6页，共83页。一、基本概念 质量质量 医疗服务质量医疗服务质量 医疗安全医疗安全 质量控制质量控制7第7页，共83页。医疗安全：医疗安全：指病人指病人 在医院医疗过程中不发生允许范围以外的在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷
3、或死亡。心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。8第8页，共83页。一、基本概念 质量质量 医疗服务质量医疗服务质量 医疗安全医疗安全 质量控制质量控制9第9页，共83页。医疗质量控制医疗质量控制 是集合全院全员的智慧和经验，灵活应用组织体是集合全院全员的智慧和经验，灵活应用组织体系，促进医院内所有的人、事、物之改善，而达系，促进医院内所有的人、事、物之改善，而达到最快捷、最有效的服务，满足患者之需求。到最快捷、最有效的服务，满足患者之需求。10第10页，共83页。质量控制u质量意味着符合要求，不是好质量意味着符合要求，不是好u质量是通过预防获得的，不是发现和改正质量是通过预防获得的，不是发
4、现和改正u质量有一个零缺陷工作标准，不是可接受的不符合要求的质量有一个零缺陷工作标准，不是可接受的不符合要求的水平水平uDo Things Right The First TimeDo Things Right The First TimeuZero DefectZero Defect11第11页，共83页。独立性独立性医疗服务的产生医疗服务的产生和医疗过程是在和医疗过程是在同一时间完成，同一时间完成，患者参与其中患者参与其中医疗服务的各项工医疗服务的各项工作多是在没有外部作多是在没有外部监控条件下独立完监控条件下独立完成成医疗质量取决于医疗质量取决于服务人员素质、服务人员素质、时间、地点和方
5、时间、地点和方式式.服务在被购买前看不见服务在被购买前看不见、尝不着、摸不到、闻、尝不着、摸不到、闻不出不出医疗医疗服务服务医疗服务的四个特性医疗服务的四个特性不可分性不可分性可变性可变性无形性无形性12第12页，共83页。二、体现医疗服务质量的载体病案病案计算机信息计算机信息 服务流程服务流程沟通技巧沟通技巧13第13页，共83页。三、医疗质量控制的重要性 14第14页，共83页。美国前十位死亡原因统计15第15页，共83页。美国医学研究所和疾病预防控制中心统计结果美国医学研究所和疾病预防控制中心统计结果这些不良事件花费美国财政这些不良事件花费美国财政170亿亿290亿美元亿美元/年年16第
6、16页，共83页。1 1起重大事故起重大事故2929起起 轻微事故轻微事故300300起起 未遂先未遂先兆兆10001000起事故隐患起事故隐患海恩法则 飞机涡轮机发明者、飞机涡轮机发明者、德国人帕布斯德国人帕布斯海恩海恩17第17页，共83页。四、监控策略与持续改进方法 建立质量监控组织架构建立质量监控组织架构 建立质量监控方案建立质量监控方案 确定质量监控指标体系确定质量监控指标体系 确定考核标准与评价方法确定考核标准与评价方法 建立科学的监控手段与持续改进方法建立科学的监控手段与持续改进方法18第18页，共83页。4 41 11 11 1 有健全的质量有健全的质量管理体系，院管理体系，院
7、长是第一责任长是第一责任人。人。【】【】1 1医院质量管理组织主要包括：医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。能部门、科室质量与安全管理小组等。2 2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3 3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4 4院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理院领导
8、、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。和持续改进。【】符合【】符合“”，并，并 1 1各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。有记录。2 2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。改进措施执行过程中起到领导作用。【】符合【】符合“”，并，并 1 1依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。配置充足人力。2 2医院质量管理组织架构及职能分工体现医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控决策、控制与执行
9、三个层次。制与执行三个层次。19第19页，共83页。4 41 11 12 2 职能部门履行指职能部门履行指导、检查、考核、导、检查、考核、评价和监督职能。评价和监督职能。【】【】1 1各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。2 2根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。管理工作计划与考核方案。3 3对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。评估。4 4定期分析医疗质量评价工作的结果。定期分析医疗质量评价工作的结果。5 5有履行指导、
10、检查、考核的工作记录。有履行指导、检查、考核的工作记录。【】符合【】符合“”，并，并 1 1有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2 2有多部门质量管理协调机制。有多部门质量管理协调机制。3 3运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【】符合【】符合“”，并，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步医院质量与安全管理工作
11、有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。20第20页，共83页。4 41 12 21 1 有医院质量与安有医院质量与安全管理委员会及全管理委员会及各质量相关委员各质量相关委员会，人员构成合会，人员构成合理，职责明确。理，职责明确。【】【】1 1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。一领导和协调各相关委员会工作。2 2各相关委员会包括：各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、会、伦理委员会、
12、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等委员会、护理质量管理委员会等。3 3各委员会有明确的职责与人员组成。各委员会有明确的职责与人员组成。4 4有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。体器官移植技术临床应用与伦理委员会。【】符合【】符合“”，并，并 1 1有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2
13、 2各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。挥委员会功能。【】符合【】符合“”，并，并 在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。作用。21第21页，共83页。宏观宏观制度落实制度落实检查、评价、督促整改检查、评价、督促整改落实制度、规范、指南落实制度、规范、指南检查、监督、指导本病区诊疗，保证质检查、监督、指导本病区诊疗，保证质量安全量安全*（一）医院三级质量监控组织架构一）医院三级质量监控组织架构自
14、觉落实岗位职责制度、规范、指自觉落实岗位职责制度、规范、指南南质量安全基础质量安全基础22第22页，共83页。23第23页，共83页。24第24页，共83页。第七条第七条 医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。管理制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。第八条第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，
15、院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。合理用血日常管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。）职人员负责日常管理工作。25第25页，共83页。第九条第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：临床用血管理委员会或者临床用血管理
16、工作组应当履行以下职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（四）分析临床用血不良事件，提出处理
17、和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。26第26页，共83页。第十一条第十一条 输血科及血库的主要职责是：输血科及血库的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订
18、、入库、储存、发放工作；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他
19、任务。27第27页，共83页。4 419194 43 3建立输血标本采建立输血标本采集流程，执行输集流程，执行输血前核对制度血前核对制度。（）（）【】1 1有采集血标本的流程。有采集血标本的流程。2 2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3 3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1 1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。受血者的血型无误。（2 2）按规定检查领取的血液必
20、须与输血记录单相符，确认受血者是）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。否正确。（3 3）血液发出时必须附相容性检测的记录。）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4 4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4 4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5 5有相关流程的培训与教育，并有记录。有相关流程的培训与教育，并有记录。【】符合符合“”
21、，并，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。时整改。【】符合符合“”，并，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。价，有改进成效。28第28页，共83页。4 419195 51 1有血液贮存质有血液贮存质量监测与信息量监测与信息反馈的制度反馈的制度。（）（）【】1 1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2 2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。使用血液存放环境符合规定，
22、有监测记录。（1 1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。显。（2 2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3 3）血液保存温度和保存期符合要求。）血液保存温度和保存期符合要求。（4 4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5 5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3 3输血器械符合国家标准，输血器械符合国家标准，“三证三证”齐全齐全。4 4血袋按规定保存、销毁，有记录。血袋按规定保存、销毁，有
23、记录。5 5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【】符合符合“”，并，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合符合“”，并，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。有改进成效。29第29页，共83页。4 419195 52 2有临床输血有临床输血过程的质量过程的质量管理监控及管理监控及效果评价的效果评价的制度与流程制度与流程。（）（）【】1 1医院有输血全过程的血液
24、管理制度。医院有输血全过程的血液管理制度。（1 1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2 2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。息。（3 3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4 4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5 5）在血液输注过程中不得添加任何药物。）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6 6）输血中要监护输血过程，及
25、时发现输血不良反应及时处理。）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7 7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。）输血全过程的信息应及时记录于病历中。【】符合符合“”，并，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合符合“”，并，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。价，有改进成效。30第30页，共83页。预定预定接收接收入库入库储存储存出库出库知情同意知情同意取血取血输注记录输注记录疗效评价疗效评
26、价护理护理申请单申请单医疗医疗发血单发血单相容性相容性检测检测输血科临床科31第31页，共83页。4 419193 35 5输血治疗病输血治疗病程记录完整程记录完整详细。详细。【】1 1医院有输血治疗病程记录的相关规范。医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1 1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2 2）不同输血方式的选择与记录。）不同输血方式的选择与记录。（3 3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。）输
27、血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4 4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【】符合符合“”，并，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【】符合符合“”，并，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%100%符合规范要求。符合规范要求。32第32页，共83页。卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部关于印发医疗机构药事管理规定的通知卫医政发
28、201111号 第七条第七条 二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。成立医疗机构药事管理与药物治疗学组的医疗机构由药学成立医疗机构药事管理与药物治疗学组的医疗机构由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）
29、主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员。委员会（组）副主任委员。33第33页，共83页。第九条第九条 药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责：药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责：（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；（二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；（二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；（三）推动药物治疗相
30、关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；导临床合理用药；（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；询与指导；（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；调整药品品种或者供应企业和申报医院
31、制剂等事宜；（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；的临床使用与规范化管理；（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。34第34页，共83页。第十二条第十二条 药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为
32、核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。学专业技术服务。35第35页，共83页。4 415153 35 5药师应按照药师应按照处方管理办处方管理办法法对处方进对处方进行适宜性审核、行适宜性审核、调配发药，对调配发药，对临床不合理用临床不合理用药进行有效干药进行有效干预。预。医院有可医院有可行的监督机制行的监督机制与措施。与措施。【】1 1药师及以上人员承担审核处方工作，依据药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法处方管理办法的相关要求审核处方的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。用药医嘱是否规范、适宜。
33、2 2对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3 3调剂处方流程合理，按有关规定做到调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。值班时双签字核对。4 4发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5 5发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。提供书面用药指导材料。6 6设有用药咨询窗
34、口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7 7住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。当性及正确性。8 8有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9 9对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。【】符合符合“”，并，并1 1有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训
35、。2 2调剂室年出门差错率调剂室年出门差错率0.01%0.01%。3 3由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。展合理用药宣传工作。4 4药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。【】符合符合“”，并，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析
36、，临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。体现多环节防范与持续改进效果。36第36页，共83页。4 415157 73 3临床药师按临床药师按其职责、任其职责、任务和有关规务和有关规定参与临床定参与临床药物治疗。药物治疗。【】1 1临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。2 2开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。记录完整。3 3参加病例讨
37、论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。4 4参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。5 5审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。进行干预，有干预记录。6 6定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。7 7对患者进行用药教育，指导安全用药。对患者进行用药教育，指导安全用药。【】符合符合“”，并，并1 1每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其每位临床药师
38、有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。不当用药行为。2 2每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。和对患者实施持续药学监护的过程。【】符合符合“”，并，并医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。重点是与措施。重点是“疑难、高危、肿瘤疑难、高危、肿瘤”患者。患者。37第37页，共83页。4 415158 81 1由科主任和由科主任和具备资质的具备资质的人员组成的人员组成的质量与安全质量与安全管理
39、小组负管理小组负责质量与安责质量与安全管理工作。全管理工作。【】1 1由科主任和具备资质的人员组成的质量与由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2 2定期召开质量与安全管理会议，对本部门定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。【】符合符合“”，并，并1 1对从事质量和安全管理的员工有质量管理对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。基本知识和基本
40、技能培训教育。2 2定期向临床科室通报医院临床用药安全监定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。测结果，提出整改建议。【】符合符合“”，并，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。作。38第38页，共83页。39第39页，共83页。第七条第七条 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。管理的第一责任人。第九条第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。备专（兼）职人员负责本机构的抗
41、菌药物管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门医务、药学等部门共同负责日常管理工作。共同负责日常管
42、理工作。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。专（兼）职人员，负责具体管理工作。40第40页，共83页。第十条第十条 医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是：员的主要职责是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；（二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应（二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床
43、应用相关技术性文件，并组织实施；用相关技术性文件，并组织实施；（三）（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；干预和改进措施；（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。传教育。41第41页，共83页。第十一条第十一条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感
44、染二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。性疾病专业医师。感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。临床应用管理工作。42第42页，共83页。第十二条第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。的临床药师。临床药师负责临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物术支持，指导患者合理使用
45、抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。临床应用管理工作。第十三条第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符二级以上医院应当根据实际需要，建立符 合实验室生物安全要求的临床微生物室。合实验室生物安全要求的临床微生物室。临床微生物室临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。持，参与抗菌药物临床应用管理工作。43第43页，共83页。44第44页，共83页。第七条第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门医院感染管理委员会由医
46、院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。主管医疗工作的副院长担任。45第45页，共83页。医院感染管理委员会的职责是：医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和
47、控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素（四）研究并确定本医院的医院感染重点
48、部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,
49、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。46第46页，共83页。第八条第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）（二）对医院感染
50、及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；施并指导实施；（三）（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感
