1、山西省汾阳医院山西省汾阳医院山西医科大学附属汾阳医院山西医科大学附属汾阳医院 科室：科室：骨二科骨二科 时间：时间：2018.03.22018.03.21.第1页，共37页。一旦发生医疗纠纷，病历被封存，该完成的记录未完成，签名空缺，直接导致病历真实性丧失，医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证，更不能证明自己在医疗活动中没用过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。病历的及时完成是保证其公正性的前提2.第2页，共37页。博容和进博容和进骨骨 二二 科科 全全 家家 福福 3.第3页，共37页。厚德厚德 精医精医自强自强 致远致远1P计划阶段计划阶段D执行阶段执行阶段2D执
2、行阶段执行阶段34C检查阶段检查阶段D总结阶段总结阶段使用PDCA工具解决病历签字时效问题4.第4页，共37页。厚德厚德 精医精医 自强自强 致远致远P计划阶段计划阶段5.第5页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院 随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势。特别是最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的颁布和医疗事故处理条例的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件。少数医务人员缺乏法律意识，重治疗、轻
3、书写，在病历书写中存在诸多问题，为医疗纠纷埋下了隐患，针对我科存在缺签字、迟签字、不规范签字等直接降低病历真实性、权威性的问题，我们使用PDCA工具进行三月质控，以期减低上述问题。6.第6页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院 现状调查现状调查 调查我科调查我科9.10.11月三月质控发现围绕病月三月质控发现围绕病历签字时限延迟存在诸多缺陷历签字时限延迟存在诸多缺陷7.第7页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院一、病程记录签字 1、主管医师记录病程签字 2、上级医师查房签字二、手术文书签字 1、术前手术文书签字 2、术后手术文书签字三、会诊记录执行签字四、输血文书签字-
4、输血不良反应回馈单签字五、病情知情同意、告知、委托书签字运行病历中存在的缺签字的项目运行病历中存在的缺签字的项目8.第8页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院成立成立质控质控小组小组序号姓名科室职务组内分工1王智勇骨二科骨二科主任领导质控工作2邓升栋骨二科骨二科副主任分析问题原因3张海琴骨二科骨二科护士长收集质控数据 4全体医护人员骨二科医务人员基础工作9.第9页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院设定目标值设定目标值按照规范要求在规定时间内完成有关病历的书写、签字，三月内形成科学的质控流程，杜绝签字缺失问题。10.第10页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医
5、院申请资质申请资质工作量大工作量大认识不足认识不足输血文书输血文书目目前前存存在在的的问问题题值班期间工作值班期间工作人员少人员少手术文书手术文书其他因素其他因素运行病历中签字缺失原因分析忙于完成值班、急诊治疗忙于完成值班、急诊治疗支持系统缺乏知识缺乏病程记录配套设施 电脑故障管理漏洞 团队协助1、一般5-6个病程记录才能满页，出于简化流程，大家习惯满页后一起打印。2、医护工作者可能同时再使用病历文书，导致医生未能完成病历后直接答应。3、病程记录时会诊医师尚未完成会诊，须空置的会诊内容，会诊完成后补签。会诊执行会诊执行6、术前讨论记录后可能存在争议或者记载不全需要进一步谈论或者查证核实，待补签
6、。7、医保自费项目页可能由别人交代，未能及时签字。8、术前三方签字没有形成固定流程，或者未认识到重要性，或者晨间会议耽搁了术前准备时间等。9、术后在手术室电脑上完成手术记录书写，由于接台手术或者无打印机未能及时打印。4、值班期间病历资料不全面，诊断不完善，处理方案待研究，客观上不能完成签字。5、病程记录者和上级医师工作时间、地点不同步，可能需要择期签字或双签字。10、输血系列文书签字内容多；填写者不具备申请资格；值班期间处理其它工作组事务；不良反应认识不足，专心与不良反应处理，疏于病程记载及不良反应单填报。11、骨科急诊病例多，值班人员相对不足，实习、规培同学代行告知术、授权书等患方签字内容，
7、疏于工作人员签字及时间记载。11.第11页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院 克服困难，减少病历签字拖沓现克服困难，减少病历签字拖沓现象象12.第12页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院制定对策制定对策WhatWhyWhereWhenWhoHow病历中签字缺失、签字延迟现象病历作为治疗过程记载、医保付费、医疗侵权依据认识不足 反映在病程记录形式及内涵积极签字上运行病历一线临床工作者制定病历书写奖罚制度，在课内绩效中体现病历资料不全面、诊断不具体、会诊不及时客观上增加了病历及时书写、签字难度运行病历一线临床工作者开展可能病历讨论制度、三级医师查房制度健全会诊制度手术流
8、程效率低下术前准备时间长、缺少可以信赖的流程运行病历一线临床工作者允许一线工作人员合理搭配工作、简化流程、创造便利条件13.第13页，共37页。厚德厚德 精医精医 自强自强 致远致远D执行阶段执行阶段14.第14页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院执行阶段执行阶段1)首次病程记录未及时记录并签字。2)病程中缺上级医师签字。3)会诊记录缺执行记录并签字。4)术前小结、知情同意书、病情告知术、授权委托术要求及时签字并记录时间。5)术前讨论及时得出讨论结果及时记录时间及签名。6)术前治疗介绍替代方案须患者、谈话人员及时记录时间及签名。7)术后手术记录最迟第二个工作日签字。8)输血系列文
9、书在输血前必须双方签字并记录时间。9)更改治疗术式必须得到患者家属同意并签字并记录时间。10)治疗过程患者据不接受相关治疗须告知可能后果随后在病程记录时间并签字。11)治疗工作工作病情转归须记录并签字。12)治疗中使用非医保药物及耗材须告知患者并签字记录时间。13)治疗过程发生药物过敏、输血反应等病情变化须在病程记录并记录处置，后期上报。周2、4交班后质控一下内容并记录，根据缺陷内容、数量进行考核15.第15页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院质控签字缺陷项目质控签字缺陷项目质控内容要求质控内容要求奖罚项目奖罚项目备注备注一般病程记录 当天签字、满页打印5/份系统故障例外上级医师
10、查房记录 当天签字5/份系统故障例外会诊 有创检查治疗 会诊完毕即刻签字执行10/份急会诊除外知情同意授权文书 入院当天完成5/份家属缺席例外术前讨论 术前完成签字并打印10/份请专家例外治疗方案替代方案 谈话完成记录打印双方签字5/份家属不接受例外术后手术记录 最迟术后第二天完成5/份值班、急诊例外输血系列文书 输血前双方签字并记录时间15/份更改治疗术式 双方同意签字后执行10/份拒不配合治疗 当日记录并签字记录时间10/份病情急剧变化 随时记录病情打印并签字15/份非医保药物及耗材 完成具体工作前完成15/份药物过敏、输血反应等病情变化 随时病程记录、打印并签字5份考核表16.第16页，
11、共37页。厚德厚德 精医精医 自强自强 致远致远C检查阶段检查阶段12月份随机抽查20份病历，记录各个缺陷项目及所占比例，质控后比例17.第17页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院（质控前）问题情况问题项问题项抽查数量抽查数量问题问题 比例比例一般病程记录未能 当天签字、满页打印162080%上级医师查房记录未能当天签字172085%会诊 有创检查治疗未能即刻签字执行122060%知情同意授权文书未能入院当天完成 132065%术前讨论未能术前完成签字并打印 32015%治疗方案替代方案未能谈话完成记录打印双方签字 122060%术后手术记录未能最迟术后第二天完成 142070%
12、输血系列文书未能输血前双方签字并记录时间 42020%更改治疗术式未能 双方同意签字后执行 0200%拒不配合治疗未能当日记录并签字记录时间 52025%病情急剧变化未能随时记录病情打印并签字 0200%非医保药物及耗材未能完成具体工作前完成签字 22010%药物过敏、输血反应等病情变化未能随时病程记录、打印并签字 42020%目前病历问题汇总18.第18页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院19.第19页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院20.第20页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院质控签字缺陷项目质控签字缺陷项目（质控前）（质控前）数量数量质控后质
13、控后数量数量质控前问质控前问题比例题比例质控后质控后比例比例一般病程记录 当天签字、满页打印 16/2014/2080%70%上级医师查房记录 当天签字 17/20 12/2085%60%会诊 有创检查治疗 会诊完毕即刻签字执行 12/20 8/2060%40%知情同意授权文书 入院当天完成 13/208/2065%40%术前讨论 术前完成签字并打印 3/202/2015%10%治疗方案替代方案 谈话完成记录打印双方签字12/207/2060%35%术后手术记录 最迟术后第二天完成 14/206/2070%30%输血系列文书 输血前双方签字并记录时间 4/203/2020%15%更改治疗术式
14、双方同意签字后执行 0/200/200%0%拒不配合治疗 当日记录并签字记录时间 5/203/2025%15%病情急剧变化 随时记录病情打印并签字 0/200/200%0%非医保药物及耗材 完成具体工作前完成 2/202/2010%10%药物过敏、输血反应等病情变化 随时病程记录、打印并签字4/203/2020%15%12月抽查统计情况21.第21页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院质控签字缺陷项目质控前数量质控后数量质控前问题比例质控后比例一般病程记录未能 当天签字、满页打印14/2010/2070%50%上级医师查房记录未能当天签字12/208/2060%40%会诊 有创检查
15、治疗未能即刻签字执行8/205/2040%25%知情同意授权文书未能入院当天完成 8/205/2040%25%术前讨论未能术前完成签字并打印 2/201/2010%5%治疗方案替代方案未能谈话完成记录打印双方签字 7/205/2035%25%术后手术记录未能最迟术后第二天完成 6/204/2030%20%输血系列文书未能输血前双方签字并记录时间 3/202/2015%10%更改治疗术式未能 双方同意签字后执行 0/200/20 0%0%拒不配合治疗未能当日记录并签字记录时间 3/202/2015%10%病情急剧变化未能随时记录病情打印并签字 0/200/20 0%0%非医保药物及耗材未能完成具
16、体工作前完成签字 2/201/2010%5%药物过敏、输血反应等病情变化未能随时病程记录打印并签字 3/202/2015%10%1月抽查统计情况22.第22页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院质控签字缺陷项目质控前数量质控后数量质控前问题比例质控后比例一般病程记录未能 当天签字、满页打印10/205/2050%25%上级医师查房记录未能当天签字8/204/2040%20%会诊 有创检查治疗未能即刻签字执行5/203/2025%15%知情同意授权文书未能入院当天完成 5/203/2025%15%术前讨论未能术前完成签字并打印 1/200/205%0%治疗方案替代方案未能谈话完成记录
17、打印双方签字 5/202/2025%20%术后手术记录未能最迟术后第二天完成 4/202/2020%10%输血系列文书未能输血前双方签字并记录时间 2/201/2010%5%更改治疗术式未能 双方同意签字后执行 0/200/20 0%0%拒不配合治疗未能当日记录并签字记录时间 2/201/2010%5%病情急剧变化未能随时记录病情打印并签字 0/200/20 0%0%非医保药物及耗材未能完成具体工作前完成签字 2/201/2010%5%药物过敏、输血反应等病情变化未能随时病程记录打印并签字 2/201/2010%5%2月抽查统计情况23.第23页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院
18、厚德厚德 精医精医 自强自强 致远致远A总结阶段总结阶段24.第24页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院12月质控病历改进情况25.第25页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院12月病历质控改进情况26.第26页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院27.第27页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院28.第28页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院29.第29页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院30.第30页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院31.第31页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院32.第32页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院33.第33页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院34.第34页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院35.第35页，共37页。厚德 精医 自强 致远山西省汾阳医院下一步工作计划下一步工作计划 延续3个月月工作经验，深入分析13个问题项目，科学支援一线医师工作，进一步解决工作中尚未解决的问题。36.第36页，共37页。谢谢 谢谢!37.第37页，共37页。
