1、同煤医保慢病管理新规定同煤集团总医院慢病科2014.6.27第1页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（一）、恶性肿瘤（一）、恶性肿瘤 各种恶性肿瘤（血液系统包括：急性白血病、慢性粒细胞各种恶性肿瘤（血液系统包括：急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、幼淋细白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、幼淋细胞白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨胞白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征）诊断明确。髓增生异常综合征）诊断明确。第2页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新
2、）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（二）、尿毒症透析（二）、尿毒症透析 1、有急、慢性肾功能不全的基础疾病诊断；有急、慢性肾功能不全的基础疾病诊断；2、按照国际透析指南要求：肾小球滤过率（、按照国际透析指南要求：肾小球滤过率（GFR）用）用MDRD公式计算小于公式计算小于15ml分时，血肌酐分时，血肌酐707mol/L，为透析指征。为透析指征。第3页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（三）、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂（三）、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂 1、有器官移植的病史；、有器官移植的病史；2、有本专业医师开
3、具的使用抗排斥免疫调节剂的诊断建、有本专业医师开具的使用抗排斥免疫调节剂的诊断建议书。议书。第4页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（四）、慢性肺源性心脏病（四）、慢性肺源性心脏病 必须全部符合下列必须全部符合下列3条：条：1、有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺部疾患和肺血管病、有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺部疾患和肺血管病变的病史；变的病史；2、有右心功能不全的临床表现；、有右心功能不全的临床表现；3、有肺气肿、肺动脉高压、右心室增大的辅助检查诊断、有肺气肿、肺动脉高压、右心室增大的辅助检查诊断依据。依据。第5页，共35页。同煤集团医保
4、慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（五）、活动性结核病（同煤结核肿瘤医院）（五）、活动性结核病（同煤结核肿瘤医院）（六）、脑血管病后遗症致神经功能缺损（六）、脑血管病后遗症致神经功能缺损 1、脑血管病急性期半年后；、脑血管病急性期半年后；2、脑血管病致神经功能缺损程度评分达、脑血管病致神经功能缺损程度评分达16分以上分以上第6页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（七）、急性心肌梗死（塞）（七）、急性心肌梗死（塞）1、急性心肌梗死（塞）；、急性心肌梗死（塞）；2、陈旧性心肌梗死（塞）且有下列合并症之一
5、者：、陈旧性心肌梗死（塞）且有下列合并症之一者：心脏明显扩大或室壁瘤形成；心脏明显扩大或室壁瘤形成；心功能心功能2级；级；严重心律失常；严重心律失常；不稳定性心绞痛；不稳定性心绞痛；经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后或旁路手术后经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后或旁路手术后第7页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（八）、慢性中（重）度病毒性肝炎（八）、慢性中（重）度病毒性肝炎必须符合下列第必须符合下列第1-2条，并具备条，并具备3-8条中的任意条中的任意1条；或者符合第条；或者符合第9条。条。1、病程超过半年，症状、体征较明显；、
6、病程超过半年，症状、体征较明显；2、乙、丙、丁型肝炎病毒标志物阳性；、乙、丙、丁型肝炎病毒标志物阳性；3、ALT正常值上限的正常值上限的3倍；倍；4、血清胆红素、血清胆红素正常值上限的正常值上限的2倍；倍；5、血浆白蛋白、血浆白蛋白35g/L；6、AG1.4；7、凝血酶原活动度、凝血酶原活动度71；8、胆碱酯酶、胆碱酯酶5400U/L；9、肝活检有中（重）度慢性肝炎的病理改变。、肝活检有中（重）度慢性肝炎的病理改变。第8页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（九）、高血压（九）、高血压III级高危及极高危级高危及极高危高血压高血压III
7、级高危及极高危险组且有下列情况之一者：级高危及极高危险组且有下列情况之一者：1、慢性心力衰竭、慢性心力衰竭2级；级；2、冠心病：具有临床症状和电生理变化或冠脉造影依据；、冠心病：具有临床症状和电生理变化或冠脉造影依据；3、出血性脑卒中：出现后遗症；、出血性脑卒中：出现后遗症；4、缺血性脑卒中：腔隙性脑梗死必须伴有临床症状和体症；、缺血性脑卒中：腔隙性脑梗死必须伴有临床症状和体症；5、慢性肾功能不全：至少有两次血、慢性肾功能不全：至少有两次血BUN+Cr和尿蛋白异常。和尿蛋白异常。6、合并糖尿病。、合并糖尿病。第9页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【20
8、14】17号）（十）、糖尿病合并并发症（十）、糖尿病合并并发症 1、糖尿病合并心肌病或冠心病。确诊糖尿病，合并下列心脏情况之一者：、糖尿病合并心肌病或冠心病。确诊糖尿病，合并下列心脏情况之一者：胸部胸部X线显示心脏明显扩大；线显示心脏明显扩大；超声心动图提示心室肥厚或心脏扩大伴有左心功能异常；超声心动图提示心室肥厚或心脏扩大伴有左心功能异常；心电图有严重心律失常；心电图有严重心律失常；心功能衰竭；心功能衰竭；除有冠心病临床症状外除有冠心病临床症状外,必须有冠心病电生理变化或冠脉造影依据。必须有冠心病电生理变化或冠脉造影依据。第10页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文
9、件（同煤险字【2014】17号）（十）、糖尿病合并并发症（十）、糖尿病合并并发症 2、糖尿病肾病。确诊糖尿病，合并临床糖尿病肾病、糖尿病肾病。确诊糖尿病，合并临床糖尿病肾病IV期及以上者或肾病期及以上者或肾病III期并发高血压期并发高血压II级高危组及以上危险级高危组及以上危险组（其他引起蛋白尿的原因除外）。组（其他引起蛋白尿的原因除外）。3、糖尿病视网膜病变。确诊糖尿病，眼底荧光造影符、糖尿病视网膜病变。确诊糖尿病，眼底荧光造影符合增殖期视网膜病变（合增殖期视网膜病变（IV期）。期）。第11页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（十）
10、、糖尿病合并并发症（十）、糖尿病合并并发症 4、糖尿病肢端坏疽，满足下例之一：、糖尿病肢端坏疽，满足下例之一：糖尿病足：肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织糖尿病足：肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死。，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死。有严重下肢动脉血管狭窄，并伴下肢溃疡。有严重下肢动脉血管狭窄，并伴下肢溃疡。第12页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（十一）、慢性再生障碍性贫血（十一）、慢性再生障碍性贫血（CAA）确诊为再生障碍性贫血，必须有明确临床表现，有外确诊为再生障碍性贫血，必须有明确临床表现，有外周血和
11、骨髓象确诊依据。周血和骨髓象确诊依据。第13页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（十二）、系统性红斑狼疮（十二）、系统性红斑狼疮 确诊为系统性红斑狼疮，符合确诊为系统性红斑狼疮，符合1997年美国风湿病学会年美国风湿病学会(ACR)系统性红斑狼疮分类标准。具体标准如下系统性红斑狼疮分类标准。具体标准如下:1、颊部红斑：固定红斑、颊部红斑：固定红斑,扁平或高起扁平或高起,在两颧突出部位红斑在两颧突出部位红斑。2、盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑、盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧和毛囊栓；陈旧性病
12、性病变可发生萎缩性瘢痕。变可发生萎缩性瘢痕。第14页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（十二）、系统性红斑狼疮（十二）、系统性红斑狼疮 3、光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史、光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察。中得知或医生观察。4、口腔溃疡口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。般为无痛性。第15页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（十二）、系统性红斑狼疮（十二）、系统性红斑狼疮 5、关
13、节炎关节炎：非侵蚀性：非侵蚀性关节炎关节炎，累及，累及2个或更多的外周关个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。节，有压痛，肿胀或积液。6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎。、浆膜炎：胸膜炎或心包炎。7、肾脏病变：尿蛋白、肾脏病变：尿蛋白0.5g/24h或或+，或管型，或管型(红细胞红细胞，血红蛋白，颗粒或混合管型，血红蛋白，颗粒或混合管型)。第16页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（十二）、系统性红斑狼疮（十二）、系统性红斑狼疮 8、神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代、神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。谢紊乱
14、。9、血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞、血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。减少，或血小板减少。第17页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（十二）、系统性红斑狼疮（十二）、系统性红斑狼疮 10、免疫学异常：、免疫学异常：抗抗dsDNA抗体阳性，或抗抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物或狼疮抗凝物,或至少持续或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性阳性)。第18
15、页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（十二）、系统性红斑狼疮（十二）、系统性红斑狼疮 11、抗核抗体：在任何时间和未用药物诱发、抗核抗体：在任何时间和未用药物诱发“药物性药物性狼疮狼疮”的情况下，抗核抗体异常。的情况下，抗核抗体异常。以上诊断标准的以上诊断标准的11项中，符合项中，符合4项或项或4项以上者，在除项以上者，在除外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮，同时具备第疮，同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。第19页，共35页。
16、同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）（十三）、精神分裂症（十三）、精神分裂症 既往有精神分裂病史。既往有精神分裂病史。（十四）、血友病（十四）、血友病 确诊为血友病，具备实验室检查依据确诊为血友病，具备实验室检查依据(除外获得性血友病除外获得性血友病、血管性血友病和中毒等原因引起的凝血因子缺乏出血、血管性血友病和中毒等原因引起的凝血因子缺乏出血)。简易凝血活酶生成试验（。简易凝血活酶生成试验（STGT）、活化部分凝血活酶时）、活化部分凝血活酶时间测定（间测定（APTT）、血浆凝血因子）、血浆凝血因子()活性测定、血浆凝血活性测定、血浆凝血因子因子(
17、)活性测定、凝血酶时间测定活性测定、凝血酶时间测定(TT)等检查异常。等检查异常。第20页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）经过治疗达到临床一定疗效标准经过治疗达到临床一定疗效标准,经复查经复查,不符合上述门诊大额疾病病种准入标准不符合上述门诊大额疾病病种准入标准的可退出的可退出。第21页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）同煤医保门诊慢性病医疗费用统筹金最高支付限额规同煤医保门诊慢性病医疗费用统筹金最高支付限额规定定 按照大同市同劳社按照大同市同劳社201185号号关于城镇职
18、工基本医关于城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病医疗费用实施限价有关问题的通疗保险门诊大额疾病医疗费用实施限价有关问题的通知知的文件规定。的文件规定。在一个自然年度内门诊慢性病医疗费用医疗保险统筹在一个自然年度内门诊慢性病医疗费用医疗保险统筹金金最高支付限额为最高支付限额为6000元元。第22页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）对于一人多病的，对于一人多病的，除恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒除恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂外，症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂外，其余十一个病种其余十一个病种可
19、最多自主选择三种疾病可最多自主选择三种疾病享受门诊慢性病享受门诊慢性病医疗费补助，每增加一种病种，门诊慢性病医疗费补助在医疗费补助，每增加一种病种，门诊慢性病医疗费补助在本年度最高支付额基础上本年度最高支付额基础上最多增加最多增加1000元，最高支付至元，最高支付至8000元。元。第23页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）同煤医保关于门诊慢性病的申请同煤医保关于门诊慢性病的申请 1、参保人每年只能选择一家定点医疗机构办理门诊慢、参保人每年只能选择一家定点医疗机构办理门诊慢性病，并且在年初进行一次审批，有效期一年。未进行审性病，并且在年
20、初进行一次审批，有效期一年。未进行审批者自动取消。批者自动取消。2、参保人员在定点医疗机构进行慢性病门诊治疗时，、参保人员在定点医疗机构进行慢性病门诊治疗时，个人先到选定的医疗机构的慢门接诊科室领取个人先到选定的医疗机构的慢门接诊科室领取大同煤矿大同煤矿集团公司城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病申请表集团公司城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病申请表，按规定如实填写后，并提供相关资料。按规定如实填写后，并提供相关资料。第24页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）同煤医保关于门诊慢性病的办理同煤医保关于门诊慢性病的办理 1、各定点医疗机构、社区
21、卫生中心要严格按照门诊慢性病病种的准入标准收治病人，根据病情的实际情况制定治疗方案，并办理慢性病门诊审批手续。对符合慢门规定的患者，由接诊大夫填写大同煤矿集团公司城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表，定点医疗机构具备主治医师资格以上的医务人员提出治疗方案，科主任负责填写会诊意见，报送主管医院门诊慢性病准入审核专家组进行审核。第25页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）同煤医保关于门诊慢性病的办理同煤医保关于门诊慢性病的办理 2、对于现在具有收治慢门患者的各矿级医院、社区卫生、对于现在具有收治慢门患者的各矿级医院、社区卫生中心，由接诊医院
22、大夫填写中心，由接诊医院大夫填写大同煤矿集团公司城镇职工大同煤矿集团公司城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表基本医疗保险门诊慢性病审批表，并填写初步意见。，并填写初步意见。收收集上报慢门所需资料，重点审核所报的材料是否与参保人集上报慢门所需资料，重点审核所报的材料是否与参保人员病情一致，能否足以证明其符合慢门准入标准，并上报员病情一致，能否足以证明其符合慢门准入标准，并上报所属主管医院门诊慢性病准入审核专家组进行审核。所属主管医院门诊慢性病准入审核专家组进行审核。第26页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）同煤医保关于门诊慢性病的办理同
23、煤医保关于门诊慢性病的办理 3、患者在治疗期间、患者在治疗期间需要需要变更用药及治理方案的变更用药及治理方案的，应持变应持变更病例并及时填报更病例并及时填报大同煤矿集团公司城镇职工基本医疗大同煤矿集团公司城镇职工基本医疗保险门诊慢性病定期治疗审批表保险门诊慢性病定期治疗审批表，经门诊慢性病准入审，经门诊慢性病准入审核专家组审核通过后，报社保处驻院办事机构盖章备案，核专家组审核通过后，报社保处驻院办事机构盖章备案，方可有效。方可有效。第27页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）同煤医保关于门诊慢性病的办理同煤医保关于门诊慢性病的办理 4、
24、医院要严格把关，严禁将不符合慢门标准的病人按慢、医院要严格把关，严禁将不符合慢门标准的病人按慢门审批结算，同时遵循因病施治的原则，治疗、用药必须门审批结算，同时遵循因病施治的原则，治疗、用药必须与患者病情相符合，做到与患者病情相符合，做到“人、卡、病、药人、卡、病、药”四符合，并四符合，并为每一位慢门患者建立一份资料齐全的慢门病例档案。为每一位慢门患者建立一份资料齐全的慢门病例档案。第28页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）同煤医保关于门诊慢性病的审核同煤医保关于门诊慢性病的审核 1、集团公司五大定点医院药建立起由院领导牵头，相关、集
25、团公司五大定点医院药建立起由院领导牵头，相关科室医疗专家和驻医院社报人员参加的门诊慢性病准入审科室医疗专家和驻医院社报人员参加的门诊慢性病准入审核专家组，核专家组，审核专家组要求至少有审核专家组要求至少有3名副主任医师以上资名副主任医师以上资质医疗专家和质医疗专家和1名驻医院社保工作人员组成，各医院要将名驻医院社保工作人员组成，各医院要将专家组成员报社保处备案专家组成员报社保处备案。第29页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）同煤医保关于门诊慢性病的审核同煤医保关于门诊慢性病的审核 审核专家组主要负责：审核专家组主要负责：（1）按照相关
26、规定标准，对在本院办理慢门的参保患者）按照相关规定标准，对在本院办理慢门的参保患者进行审核，确定是否符合准入标准，是否可以进入统筹结进行审核，确定是否符合准入标准，是否可以进入统筹结算。算。（2）对治疗方案和用药情况进行审核。）对治疗方案和用药情况进行审核。（3）对所属各基层医疗机构申报的慢门进行审核。）对所属各基层医疗机构申报的慢门进行审核。第30页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）同煤医保关于门诊慢性病的审核同煤医保关于门诊慢性病的审核 2、对于新增慢门病例，专家组原则上要每月组织审核一、对于新增慢门病例，专家组原则上要每月组织审
27、核一次。次。3、对于上年度已办理的慢门审批手续，并建立了慢门档、对于上年度已办理的慢门审批手续，并建立了慢门档案的患者，案的患者，各定点医疗机构要在每年的各定点医疗机构要在每年的12月月1日至次年的日至次年的1月月31日进行复审，未经复审的自动取消慢门资格。日进行复审，未经复审的自动取消慢门资格。第31页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）同煤医保关于门诊慢性病的审核同煤医保关于门诊慢性病的审核 4、社保处驻医院办事机构负责患者的参保身份审核、费、社保处驻医院办事机构负责患者的参保身份审核、费用结算情况审核，并对慢性病门诊所需资料是否齐
28、全进行用结算情况审核，并对慢性病门诊所需资料是否齐全进行检查。检查。5、社保处要对各定点医疗机构所办理的门诊慢性病进行、社保处要对各定点医疗机构所办理的门诊慢性病进行一定数量的抽查。一定数量的抽查。第32页，共35页。同煤集团医保慢病门诊14病种（新）同煤集团社保处文件（同煤险字【2014】17号）其他其他 1、各定点医疗机构、社区卫生中心要对所发出的的药、各定点医疗机构、社区卫生中心要对所发出的的药品包装上加盖品包装上加盖“已经销售已经销售”专用章（专用章（并对药品外包装进行并对药品外包装进行破坏等手段破坏等手段），以杜绝发出药品的二次销售。社保处驻医，以杜绝发出药品的二次销售。社保处驻医院办事机构要定期对发出的药品进行抽查。院办事机构要定期对发出的药品进行抽查。2、各定点医疗机构、社区卫生中心要全力配合各级社、各定点医疗机构、社区卫生中心要全力配合各级社保机构抽查。对于拒绝监督检查的，社保处拒绝支付其各保机构抽查。对于拒绝监督检查的，社保处拒绝支付其各类医疗保险费用，并取消其医疗保险定点资格。类医疗保险费用，并取消其医疗保险定点资格。第33页，共35页。本文件至下达之日起本文件至下达之日起（2014年年6月月30号）执行号）执行第34页，共35页。第35页，共35页。
