1、神经内科二病区神经内科二病区 刘顺莉刘顺莉神经科危重患者的安全管理神经科危重患者的安全管理危重患者的风险管理危重患者的风险管理v风险管理是指如何在一个肯定有风险的风险管理是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。环境里把风险减至最低的管理过程。v包括对风险的量度、评估和应变策略。包括对风险的量度、评估和应变策略。风险管理的定义风险管理的定义 风险管理的定义风险管理的定义v理想的风险管理，是一连串排好优先次理想的风险管理，是一连串排好优先次序的过程，使当中的可以引致最大损失序的过程，使当中的可以引致最大损失及最可能发生的事情优先处理、而相对及最可能发生的事情优先处理、而相对风险较
2、低的事情则押后处理。风险较低的事情则押后处理。v风险管理必须识别风险，风险管理要着风险管理必须识别风险，风险管理要着眼于风险控制，风险管理要学会规避风眼于风险控制，风险管理要学会规避风险险 。是指医院内患是指医院内患者在护理过程中有者在护理过程中有可能发生的一切不可能发生的一切不安全事件安全事件 。护理风险的定义护理风险的定义v1 1、患者因素、患者因素v2 2、医源性因素、医源性因素v3 3、医疗护理技术因素、医疗护理技术因素护理风险的相关因素护理风险的相关因素v4 4、药物性因素、药物性因素v5 5、医院卫生学因素、医院卫生学因素v6 6、医疗设备、器械因素、医疗设备、器械因素v7 7、组
3、织管理因素、组织管理因素护理风险的相关因素护理风险的相关因素v8 8、护理人员缺乏风险意识，对护理工作存、护理人员缺乏风险意识，对护理工作存在的潜在风险事件认识不够在的潜在风险事件认识不够 护理风险的相关因素护理风险的相关因素v9 9、护士应急能力低或、护士应急能力低或工作责任心不强工作责任心不强 v（1 1）护士缺乏工作经）护士缺乏工作经验、专业理论及基础验、专业理论及基础知识，对危重患者的知识，对危重患者的评估能力低下评估能力低下 v（2 2）护理人员缺乏慎）护理人员缺乏慎独精神独精神护理风险的相关因素护理风险的相关因素v1010、信任危机、信任危机 的风险的风险v1111、院内感染、院内
4、感染护理风险的相关因素护理风险的相关因素v1212、护理文书、护理文书方面的风险方面的风险 护理风险的相关因素护理风险的相关因素v（1 1）医护记录不相符）医护记录不相符v（2 2）记录不准确、不真实、不及时）记录不准确、不真实、不及时v（3 3）医护记录时间不一致、不及时）医护记录时间不一致、不及时 护理文书方面的风险护理文书方面的风险v（4 4）护理记录内容不连贯，重点不突出）护理记录内容不连贯，重点不突出 v（5 5）护理记录书写字迹不清晰、涂改、）护理记录书写字迹不清晰、涂改、刮痕等刮痕等v（6 6）护理记录出现）护理记录出现 漏记漏记 护理文书方面的风险护理文书方面的风险1313、其
5、他方面的护理风险、其他方面的护理风险 v（1 1）非计划性拔管；）非计划性拔管；v（2 2）护送患者外出检查或转运过程中）护送患者外出检查或转运过程中患者病情变化出现心跳、呼吸停止的患者病情变化出现心跳、呼吸停止的风险；风险；v（3 3）护理人员不注意交谈方式泄漏患）护理人员不注意交谈方式泄漏患者病情及隐私；者病情及隐私；v（4 4）护理人员配备不够。）护理人员配备不够。护理风险的相关因素护理风险的相关因素护理风险管理与防范对策护理风险管理与防范对策v 1 1、加强对相关法律知识的学习，提高、加强对相关法律知识的学习，提高护理人员的风险意识和自我保护意识护理人员的风险意识和自我保护意识。v2、
6、加强危重症护理人员专科知识及危、加强危重症护理人员专科知识及危重患者急救知识的培训，规范常见的护重患者急救知识的培训，规范常见的护理操作规程，提高护理人员急救意识。理操作规程，提高护理人员急救意识。v3 3、以人为本，建立信任，学习沟通技巧、以人为本，建立信任，学习沟通技巧 v4、认真执行消毒隔离制度，防止院内感染、认真执行消毒隔离制度，防止院内感染 v5 5、加强医护交流，规范护理文书的书、加强医护交流，规范护理文书的书写和管理写和管理 6 6、其他方面的护理风险管理、其他方面的护理风险管理v（1 1）患者非计划性拔管）患者非计划性拔管v（2 2）患者外出检查或转运）患者外出检查或转运v（3
7、 3）保护患者隐私，维护）保护患者隐私，维护v患者尊严患者尊严v（4 4）配备足够的护理人员）配备足够的护理人员v 病员病员,女，女，76岁。咳嗽、憋气及发热岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的以忘记解下止血带。
8、随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继孩子喂奶，交护理员乙继 续治疗。乙先静续治疗。乙先静脉推注药液脉推注药液，然后接上输液管进行补液。，然后接上输液管进行补液。案例一案例一v在输液过程中，病人多次提出在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及手臂疼及滴速太慢滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于药物刺等，乙认为疼痛是由于药物刺激静脉所致，并且解释说：激静脉所致，并且解释说：“因为病情的因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过。经过6个小时，输完了个小时，输完了500毫升液体，由护士丙毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以
9、为是少量液体外渗所致，未予处理。是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙。是立即解下来并报告护理员乙。案例一案例一v乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了过了6个小时，右前臂高度肿胀，
10、水泡增多个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。拉机送往上级医院。案例一案例一v为等待家属意见，转院后第三天才行右上为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于
11、术后一周死亡。经医疗事肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。事故。案例二案例二v 一老干部因颈椎病进入安徽某医学院附一老干部因颈椎病进入安徽某医学院附属医院，入院十几天后出现高血压危象。属医院，入院十几天后出现高血压危象。住院第住院第24天下午在厕所摔倒造成颈椎外伤天下午在厕所摔倒造成颈椎外伤而致四肢瘫痪，而后虽经手术但还是不治而致四肢瘫痪，而后虽经手术但还是不治身亡身亡。医嘱示：在患者摔跤前三天已经由。医嘱示：在患者摔跤前三天已经由原来的三级护理改为一级护理，此后到患原来的三级护理改为一级护理，此后到患者死亡都为一级
12、护理。医院认为其对患者者死亡都为一级护理。医院认为其对患者的摔伤不存在护理上的不当。的摔伤不存在护理上的不当。案例二案例二v但医院给患者家属的医疗费清单却清楚地但医院给患者家属的医疗费清单却清楚地显示：三级护理为显示：三级护理为24天。也就是说，从患天。也就是说，从患者入院到摔跤发生这者入院到摔跤发生这24天时间里，医院给天时间里，医院给予患者的是三级护理，病历资料记载的其予患者的是三级护理，病历资料记载的其在患者摔跤前三天就已经给予患者一级护在患者摔跤前三天就已经给予患者一级护理的医嘱显然属于伪造。再看医院的医嘱理的医嘱显然属于伪造。再看医院的医嘱单发现：在停三级护理改为一级护理的那单发现：
13、在停三级护理改为一级护理的那天长期医嘱为重整医嘱，同一时间的医嘱，天长期医嘱为重整医嘱，同一时间的医嘱，在另起一页之后，笔迹成为另一个人的。在另起一页之后，笔迹成为另一个人的。案例二案例二v而一级护理的医嘱就在另起的一页里。因而一级护理的医嘱就在另起的一页里。因此，患者方认为，患者摔跤那天根本没有此，患者方认为，患者摔跤那天根本没有给予患者一级护理，医院为此应承担民事给予患者一级护理，医院为此应承担民事赔偿责任。医院以记账发生错误，医护人赔偿责任。医院以记账发生错误，医护人员那天忙，所以出现员那天忙，所以出现“代写代写”的情况为由的情况为由拒绝患者家属的赔偿要求。对这样明显的拒绝患者家属的赔偿
14、要求。对这样明显的伪造，起诉后，笔者作为原告代理律师，伪造，起诉后，笔者作为原告代理律师，要求法院根据要求法院根据“安徽省高级人民法院关于安徽省高级人民法院关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见”的有关规定直接认定被告存在医疗过错。的有关规定直接认定被告存在医疗过错。案例三案例三v 60岁的患者李华清因感到心慌不适，岁的患者李华清因感到心慌不适，在家属陪同下前往华山医院急诊室就诊。在家属陪同下前往华山医院急诊室就诊。血压为血压为10565mmHg，心率，心率100次次分，医生给患者进行静脉注射。经静脉注分，医生给患者进行静脉注射。经静脉注射后患者感觉极度不舒服
15、，医生吩咐患者射后患者感觉极度不舒服，医生吩咐患者用手自己挖自己的喉咙，说：用手自己挖自己的喉咙，说：“这样挖可这样挖可以人为地制造呕吐，呕吐出来，你就会舒以人为地制造呕吐，呕吐出来，你就会舒服了。服了。”患者按医生的吩咐照办以后，不患者按医生的吩咐照办以后，不但没有缓解症状，难受程度反而更加严重。但没有缓解症状，难受程度反而更加严重。v医生要求患者自己走到治疗室门口的坐椅医生要求患者自己走到治疗室门口的坐椅上去输液。输液后刚有几分钟，患者就极上去输液。输液后刚有几分钟，患者就极其恐怖地惨叫一声，眼睛大睁，随即就失其恐怖地惨叫一声，眼睛大睁，随即就失去了知觉。医生听到惨叫声后嘱咐工友赶去了知觉
16、。医生听到惨叫声后嘱咐工友赶快去找病床，但是就近没有病床。医生、快去找病床，但是就近没有病床。医生、护士、工友乱着一团。过了一会儿，好不护士、工友乱着一团。过了一会儿，好不容易拖来一张床，把患者抬上床之后，医容易拖来一张床，把患者抬上床之后，医生和护士这才手忙脚乱地给患者做人工呼生和护士这才手忙脚乱地给患者做人工呼吸、心脏按摩，但他们又突然发现到处也吸、心脏按摩，但他们又突然发现到处也找不到氧气瓶。找不到氧气瓶。案例三案例三v延误之中，仪器上患者的心电图波纹已经延误之中，仪器上患者的心电图波纹已经成了直线。医生在这种情况下才将床拉到成了直线。医生在这种情况下才将床拉到急救室，说是急需电击心脏除
17、颤，但这时急救室，说是急需电击心脏除颤，但这时急救室内竟找不到急救室内竟找不到360伏的电击器，又是伏的电击器，又是一阵忙乱一阵忙乱一个鲜活的生命便在这种忙一个鲜活的生命便在这种忙乱之中撒手人寰乱之中撒手人寰!从进医院到死亡，前后不从进医院到死亡，前后不到到1小时。小时。案例三案例三v 汪某汪某18岁，高三学生。为了准备高考，每岁，高三学生。为了准备高考，每天伏案时间较长，感觉颈部不舒服，当地医院初天伏案时间较长，感觉颈部不舒服，当地医院初诊为颈椎反弓。医生建议住院观察，做诊为颈椎反弓。医生建议住院观察，做CT和核和核磁共振检查后，再进行手术治疗，并佩戴护围脖。磁共振检查后，再进行手术治疗，并
18、佩戴护围脖。v住院当晚住院当晚7时，医生为她做了颈部牵引治疗，长时，医生为她做了颈部牵引治疗，长达达14个小时。期间，她感到浑身发热，满脸通个小时。期间，她感到浑身发热，满脸通红。次日上午，当医生检查时发现，治疗时没有红。次日上午，当医生检查时发现，治疗时没有使用牵引弓（牵引弓的作用是避免使用牵引弓（牵引弓的作用是避免“牵引兜牵引兜”压压迫咽喉和颈动脉），迫咽喉和颈动脉），案例四案例四v医院为其调整了牵引治疗，但汪某还是有医院为其调整了牵引治疗，但汪某还是有头痛、呼吸困难等症状。头痛、呼吸困难等症状。v随后，汪某颈部以下失去知觉，全靠呼吸随后，汪某颈部以下失去知觉，全靠呼吸机维持呼吸，被诊断为
19、机维持呼吸，被诊断为“高位截瘫高位截瘫”。案例四案例四v 高女士的母亲不慎在家摔伤，随后被救高女士的母亲不慎在家摔伤，随后被救护车送往公利医院救治，经诊断为骨折需护车送往公利医院救治，经诊断为骨折需住院治疗，于是高女士聘请了服务社的护住院治疗，于是高女士聘请了服务社的护工对母亲进行看护料理。住院的第十一天工对母亲进行看护料理。住院的第十一天中午中午11时左右，护工胡某喂高母吃馄饨，时左右，护工胡某喂高母吃馄饨，此时高母尚有语言表达能力，然而在此时高母尚有语言表达能力，然而在11时时15分，高母突然出现窒息现象，医生立即分，高母突然出现窒息现象，医生立即对其施救，但由于高母喉部被大量食物堵对其施
20、救，但由于高母喉部被大量食物堵塞，无法顺利插管，待医生取出食物残留塞，无法顺利插管，待医生取出食物残留物后，高母已经停止呼吸。物后，高母已经停止呼吸。案例五案例五v11时时55分，医生宣告高母死亡。在死亡分，医生宣告高母死亡。在死亡证明书的证明书的“直接死亡原因直接死亡原因”栏内，医院表栏内，医院表述为：述为：“窒息致呼吸心跳骤停。食用馄饨窒息致呼吸心跳骤停。食用馄饨堵塞气管堵塞气管”案例五案例五v 患者刘某患者刘某2 2月月2626日住进某医院妇产科待日住进某医院妇产科待产，并于当晚产，并于当晚7 7时时4545分分娩一男性活婴，产分分娩一男性活婴，产妇分娩时只有妇分娩时只有1 1名护士接生
21、名护士接生;婴儿体重婴儿体重19001900克，克，1212小时后注射卡介苗，小时后注射卡介苗，并在并在13个多小个多小时后就将其抱出暖箱，母婴同室达时后就将其抱出暖箱，母婴同室达8个多小个多小时，且在此期间没有给婴儿喂奶、测时，且在此期间没有给婴儿喂奶、测T温；温；在婴儿被抱出暖箱期间，医护人员在母婴在婴儿被抱出暖箱期间，医护人员在母婴同室病房内为婴儿更换尿布，医护人员还同室病房内为婴儿更换尿布，医护人员还一次给婴儿喂奶一次给婴儿喂奶40毫升，医院未向家属交毫升，医院未向家属交待原因，即将患儿转院。待原因，即将患儿转院。案例六案例六v在转院途中的一个卫生所更换氧气，在转院途中的一个卫生所更换
22、氧气，致使患儿中断吸氧。同年致使患儿中断吸氧。同年2 2月月2828日上午，日上午，患儿在医护人员的护送下转入北医三患儿在医护人员的护送下转入北医三院治疗，经北医三院诊断为缺血缺氧院治疗，经北医三院诊断为缺血缺氧性脑病。产妇身体健康，产前未见异性脑病。产妇身体健康，产前未见异常，患儿出生时一切正常。家属认为常，患儿出生时一切正常。家属认为脑瘫完全是因为医护人员违反医疗常脑瘫完全是因为医护人员违反医疗常规的行为所致。规的行为所致。案例六案例六v 病人夜里出走，医院发现后既没通知患病人夜里出走，医院发现后既没通知患者家属，也未进行寻找，结果患者在第二者家属，也未进行寻找，结果患者在第二天被发现坠楼
23、身亡，病人家属将医院告上天被发现坠楼身亡，病人家属将医院告上法庭。法庭。案例七案例七v 某医院结核病防治所根据教育和卫生部某医院结核病防治所根据教育和卫生部门的要求，派出刘某、韩某两名护士为五门的要求，派出刘某、韩某两名护士为五营第三小学学生注射结核菌素试验针。营第三小学学生注射结核菌素试验针。342名学生和名学生和26名老师接受了注射，打完名老师接受了注射，打完针的几天里，陆续有学生出现发烧症状。针的几天里，陆续有学生出现发烧症状。许多家长对此次注射事件反映最大的一个许多家长对此次注射事件反映最大的一个问题是，护士打针时不换针头，一个针头问题是，护士打针时不换针头，一个针头给少则四五个，多则
24、十几个人重复使用。给少则四五个，多则十几个人重复使用。案例八案例八v 精神病患者黄某在上海市某精神卫生中精神病患者黄某在上海市某精神卫生中心接受治疗，家属接到该院电话，告知患心接受治疗，家属接到该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上死者的肢体没有任何针孔的记载，家属判死者的肢体没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。为病历上的抢救病史是伪造的。案例九案例九v 高某因言语不清，右侧肢体活动不利到高某因言语不清，右侧肢体活动不利到某公司职工医院进行康复治疗，在诊治
25、过某公司职工医院进行康复治疗，在诊治过程中程中,给高某输注了有絮状物的奥迪金后，给高某输注了有絮状物的奥迪金后，病情加重，现高某呈亚植物状态。病情加重，现高某呈亚植物状态。案例十案例十v 王老太太因冠心病、心绞痛入住某医王老太太因冠心病、心绞痛入住某医院，准备进行支架植入手术。医院确定在院，准备进行支架植入手术。医院确定在老人等待手术期间，会给予老人等待手术期间，会给予“心脏病常规心脏病常规护理、一级护理、病重护理、一级护理、病重”等护理措施。然等护理措施。然而，在而，在10月月26日晚，老人因独自上厕所，日晚，老人因独自上厕所，不小心跌倒，导致心室颤动，昏迷不醒。不小心跌倒，导致心室颤动，昏
26、迷不醒。直到当晚直到当晚12时，值班医生才发现老人倒在时，值班医生才发现老人倒在厕所里。医院迅速采取急救措施，老人经厕所里。医院迅速采取急救措施，老人经抢救无效死亡。抢救无效死亡。案例十一案例十一v 患者小敏（化名）查出患有先天性心患者小敏（化名）查出患有先天性心脏病（动脉导管未闭、肺动脉重度高压）。脏病（动脉导管未闭、肺动脉重度高压）。12月月1日日9时许，汉口某医院为其实施的手时许，汉口某医院为其实施的手术方案是：先切开肺动脉，再封堵、缝扎术方案是：先切开肺动脉，再封堵、缝扎未闭的心脏动脉导管。但从未闭的心脏动脉导管。但从2日日21：20至至3日凌晨日凌晨5：20，入住，入住ICU病房的患
27、者出病房的患者出现呼吸困难症状时，医院没有任何对患者现呼吸困难症状时，医院没有任何对患者进行监护的记录。此后，患者死亡。进行监护的记录。此后，患者死亡。案例十二案例十二v护士查对不严，将结晶的甘露醇给病人输入护士查对不严，将结晶的甘露醇给病人输入v护士错发药物而造成差错护士错发药物而造成差错v护士巡视病房不仔细，输血过程中血液渗漏到地护士巡视病房不仔细，输血过程中血液渗漏到地上上v一患儿在换床过程中玻璃接头与鼻导管衔接不紧，一患儿在换床过程中玻璃接头与鼻导管衔接不紧，导致患儿口唇轻微发绀导致患儿口唇轻微发绀v一位有机磷农药中毒病人在急诊科抢救治疗，阿一位有机磷农药中毒病人在急诊科抢救治疗，阿托
28、品化后精神恍惚，瞳孔散大，在家属不在、护托品化后精神恍惚，瞳孔散大，在家属不在、护士给其他病人做治疗的情况下，病人自己外出，士给其他病人做治疗的情况下，病人自己外出，不慎被车撞伤，被车主送回急诊科。不慎被车撞伤，被车主送回急诊科。临床中出现的各种案例临床中出现的各种案例v面对压力面对压力v面对竞争面对竞争v面对机遇面对机遇v如何做一名优秀的护士如何做一名优秀的护士v积极主动积极主动 以始为终以始为终v成功不仅仅是机会，更重要的是成功不仅仅是机会，更重要的是选择，是积极处事的态度选择，是积极处事的态度 双赢思想双赢思想 你受益，他受益，方能大家长受益你受益，他受益，方能大家长受益 资源因共享而丰
29、富资源因共享而丰富 伙伴因互利而长久伙伴因互利而长久v知己知彼知己知彼 提高与人打交道的能力，它提高与人打交道的能力，它比比 这个世界上任何一种能力更为重这个世界上任何一种能力更为重要要v不断更新不断更新 学习型的你，家庭、组织、学习型的你，家庭、组织、人生避免个人和团队的枯竭，停滞不前。人生避免个人和团队的枯竭，停滞不前。不断学习，不断更新，不断进步不断学习，不断更新，不断进步知识为你创造财富知识为你创造财富v机遇，就是好的境遇、机会。人生的机遇机遇，就是好的境遇、机会。人生的机遇不会总有的，虽然它能给人们带来好运。不会总有的，虽然它能给人们带来好运。但机遇来临时，你或因胆怯、犹豫，或因但机遇来临时，你或因胆怯、犹豫，或因没有做好精神和物质准备，让他白白的擦没有做好精神和物质准备，让他白白的擦肩而过，那将是多么可惜的事啊。肩而过，那将是多么可惜的事啊。v只有善于捕捉机遇的人，才能提高自己的只有善于捕捉机遇的人，才能提高自己的竞争能力，因为有些机遇是千载难逢的，竞争能力，因为有些机遇是千载难逢的，因而也珍贵无比。因而也珍贵无比。善抓机遇提高竞争力善抓机遇提高竞争力 把快乐给工作把快乐给工作把快乐给别人把快乐给别人 把快乐给生活把快乐给生活把快乐给自己把快乐给自己快乐每一天快乐每一天看看镜子中的你看看镜子中的你
