1、12研究疾病病因的步骤：研究疾病病因的步骤：提出病因线索提出病因线索得到病因线索得到病因线索提出病因假设提出病因假设验证病因假设验证病因假设确定病因确定病因病例对照研究病例对照研究(成组成组)病例对照研究病例对照研究(配对配对)队列研究队列研究干预试验干预试验ABCDABCDABCABCACACA AA A3第一节第一节 概述概述（掌握）（掌握）第二节第二节 研究实例研究实例第三节第三节 研究设计与实施研究设计与实施（熟悉）（熟悉）第四节第四节 资料的整理与分析资料的整理与分析（掌握）（掌握）第五节第五节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制（熟悉）（熟悉）第六节第六节 注意的问题注意的问题第七节
2、第七节 优缺点优缺点（掌握）（掌握）4第一节第一节 概概 述述 基本原理基本原理 研究示意图研究示意图 研究目的研究目的 研究类型研究类型5概概 念念病例对照研究（病例对照研究（case-control study）是）是按照疾病状态将研究对象分为按照疾病状态将研究对象分为病例病例和和对照对照，分别追溯其既往（发病前）所研究因素的暴分别追溯其既往（发病前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与暴露之露情况，并进行比较，以推测疾病与暴露之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。究。6 以确诊患某种特定疾病的病人作为以确诊患某种特定疾病的病人作为病例
3、病例 以不患该病但具有可比性的个体作为以不患该病但具有可比性的个体作为对照对照 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史往危险因素暴露史 测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联7病例对照研究病例对照研究特点特点 回顾性回顾性 由由果果 因因研究研究 观察法观察法 不能验证病因不能验证病因8例例1：为探索新生儿黄疸的病因，某研究者选择了：为探索新生儿黄疸的病因，某研究者选择了100例确诊为新生儿黄疸的病例，同时选择了同例确诊为新
4、生儿黄疸的病例，同时选择了同期同医院确诊没有黄疸的新生儿期同医院确诊没有黄疸的新生儿100例，然后查例，然后查询产妇的分娩卡片，了解其妊娠期间与分娩过程询产妇的分娩卡片，了解其妊娠期间与分娩过程的各种暴露情况，这种研究属于的各种暴露情况，这种研究属于A.队列研究队列研究 D.病例对照研究病例对照研究B.临床试验临床试验 E.历史队列研究历史队列研究C.横断面调查横断面调查9例例2 2：在一所医院的：在一所医院的200200名男医生中，有名男医生中，有5050名自动名自动戒烟，戒烟，150150人继续吸烟，研究者进行了人继续吸烟，研究者进行了2020年的年的随访观察，以确定两组肺癌的发生与死亡情
5、随访观察，以确定两组肺癌的发生与死亡情况，这种研究属于况，这种研究属于A.队列研究队列研究 D.病例对照研究病例对照研究B.临床试验临床试验 E.筛查筛查C.横断面调查横断面调查10研究开始研究开始时间时间 病例组病例组对照组对照组调查方向调查方向图图5-1 5-1 病例对照研究示意图（病例对照研究示意图（Greenberg 2002Greenberg 2002）暴露暴露非暴露非暴露非暴露非暴露暴露暴露11回顾性收集暴露情况回顾性收集暴露情况 人数人数 暴露暴露 疾病疾病acbd病病例例对对照照caadbb12 广泛探索和深入研究疾病发生的影响因素广泛探索和深入研究疾病发生的影响因素 研究健康
6、状态等事件发生的影响因素研究健康状态等事件发生的影响因素 疾病预后因素的研究疾病预后因素的研究 临床疗效影响因素的研究临床疗效影响因素的研究13 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究结果研究结果14研究背景研究背景美国波士顿美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生Herbst发现发现 19661969年收治年收治7例阴道腺癌患者例阴道腺癌患者 年龄年龄1522岁岁 7例全是腺癌例全是腺癌 阴道癌占女性生殖系统癌的阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，非常罕见，50岁以岁以上发病。上发病。15 Herbst Herbst
7、对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道腺癌危险因素进行探索 7 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配每个病人配4 4个对照，共个对照，共3232个对照个对照 出生时与病例同等级病房；出生时间相差出生时与病例同等级病房；出生时间相差5 5天以内天以内 调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表了调查，经统计学处理后的主要结果见表5-25-2研究方法研究方法16研究结果研究结果17主要研究结果主要研究结果在比较的诸多因素中在比较的诸多因素中，多数在两组间无明显，多数在两组间无明
8、显统计学差异。但有统计学差异。但有3个因素表现出显著的组间差个因素表现出显著的组间差异：母孕期使用过雌激素（异：母孕期使用过雌激素（P0.001）、母亲既、母亲既往有流产史往有流产史（P0.01）和此次怀孕时的阴道出）和此次怀孕时的阴道出血血史史（P0.05）。而三者的关系是，因有后两）。而三者的关系是，因有后两种因素才使用雌激素。种因素才使用雌激素。结论：母亲在妊娠早期服用雌激素使她们在结论：母亲在妊娠早期服用雌激素使她们在子宫中的女儿日后发生阴道腺癌的危险性增加。子宫中的女儿日后发生阴道腺癌的危险性增加。18 研究步骤研究步骤 设计要点设计要点 病例与对照的选择病例与对照的选择（重点）（重
9、点）资料的来源与收集方法资料的来源与收集方法19一、研究步骤一、研究步骤1.1.提出假设提出假设 根据根据以往疾病分布的记录或现况调查以往疾病分布的记录或现况调查得得到的结果，结合文献资料，提出病因假设到的结果，结合文献资料，提出病因假设202.2.制定研究计划制定研究计划选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用两者同时使用 如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法样本大小的估计样本大小的估计根据
10、根据病因假设与研究所具备的条件病因假设与研究所具备的条件,确定调查因素的种确定调查因素的种类类,数量及其检测方法数量及其检测方法,并考虑调查因素中的并考虑调查因素中的混杂因素混杂因素21 调查表的设计调查表的设计 偏倚及质量控制措施偏倚及质量控制措施 调查的实施与期中分析调查的实施与期中分析 资料整理与分析的方法资料整理与分析的方法 所需费用的概算所需费用的概算 人员分工与需要的协作单位人员分工与需要的协作单位223.收集资料收集资料培训调查员与预调查培训调查员与预调查开展正式调查开展正式调查4.资料的整理和分析资料的整理和分析5.总结并提出研究报告总结并提出研究报告23二、设计要点二、设计要
11、点（一）病例与对照的选择（一）病例与对照的选择对照的选择对照的选择是整个研究的关键之一。研究得是整个研究的关键之一。研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。理。病例与对照选择的病例与对照选择的基本原则基本原则：代表性代表性:病例组应能代表目标人群中患该病的病例组应能代表目标人群中患该病的总体；对照组能总体；对照组能代表产生病例的源人群代表产生病例的源人群 可比性：可比性：两组在年龄、性别、居住地、社会两组在年龄、性别、居住地、社会经济文化等主要特征方面应可比经济文化等主要特征方面应可比241 1、病例的选择、病例的选择诊断可靠诊断可靠 使用
12、金标准使用金标准选择选择确诊确诊的的新病例新病例较少选择现患病例，尽量不选死亡病例较少选择现患病例，尽量不选死亡病例所选择的病例必须具有暴露于危险因素的可能所选择的病例必须具有暴露于危险因素的可能 回忆偏倚小回忆偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被调查因素改变少被调查因素改变少25病例的来源病例的来源社区总体人群中全部病例或其随机样本社区总体人群中全部病例或其随机样本 医院住院或门诊的病例医院住院或门诊的病例社区总体人群的病例社区总体人群的病例代表性好代表性好工作开展比较困难工作开展比较困难耗费人力物力耗费人力物力比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性好
13、与对照的可比性好代表性差代表性差难以避免选择性偏倚难以避免选择性偏倚262 2、对照的选择、对照的选择n对照选择的基本原则对照选择的基本原则是对照能够代表产生病例的人群。是对照能够代表产生病例的人群。意味意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组病例组的的研究对象。研究对象。n对照须来自于产生病例的总体（对照须来自于产生病例的总体（源人群源人群），且未患有所），且未患有所研究疾病以及与所研究疾病相同病因（或相互有影响）研究疾病以及与所研究疾病相同病因（或相互有影响）的其它疾病。的其它疾病。n病例和对照的诊断方法应相同病例和对照的诊断方法应相同27对照的来
14、源对照的来源被研究的总体人群中非该病病例的全部被研究的总体人群中非该病病例的全部或抽样人群或抽样人群医院中患有其它疾病的病人医院中患有其它疾病的病人亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等自然人群中的非病例抽样自然人群中的非病例抽样28表表1 1 病例和对照的来源病例和对照的来源病例病例对照对照某人群中的所有病例某人群中的所有病例该人群中非病例人群随机抽样的样本该人群中非病例人群随机抽样的样本某抽样人群中的所有病例某抽样人群中的所有病例该抽样人群中所有的非病例或人群中该抽样人群中所有的非病例或人群中的一个子样本的一个子样本某人群中各个医院诊断的某人群中各个医院诊断的全部病例全部病例该人
15、群各个医院中与调查疾病无关的该人群各个医院中与调查疾病无关的其它病例抽样的对照样本其它病例抽样的对照样本某医院诊断的所有病例某医院诊断的所有病例同一医院中其它病例抽样或与病例同同一医院中其它病例抽样或与病例同社区居民抽样社区居民抽样以上任何一个方法选择的以上任何一个方法选择的病例病例从同胞、亲戚、邻居、同学中选取对从同胞、亲戚、邻居、同学中选取对照照29对照的形式：对照的形式：病例与对照不匹配病例与对照不匹配 在病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象在病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象 病例与对照匹配病例与对照匹配 以对结果有干扰作用的某些因素或特性作为匹配因以对结果有干扰作用的某
16、些因素或特性作为匹配因素，使对照与病例在匹配因素上保持一致素，使对照与病例在匹配因素上保持一致目的目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰30 匹配法注意事项匹配法注意事项 匹配因素必须是已知的混杂因素匹配因素必须是已知的混杂因素 可疑病因不作为匹配因素可疑病因不作为匹配因素 比例一般为比例一般为1:11:1，最多不超过，最多不超过1:4 1:4 避免避免 “匹配过度匹配过度（overmatching）”匹配的匹配的目的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用 31（二）资料来源与收集方法（二）资料来源与收集方法 资料的收集在病例对
17、照研究中十分重要，方式方法不恰资料的收集在病例对照研究中十分重要，方式方法不恰当，收集的资料就不可靠当，收集的资料就不可靠 统计处理无法纠正的系统计处理无法纠正的系统误差。统误差。1.1.资料来源资料来源 医院病案记录医院病案记录疾病登记报告等摘录疾病登记报告等摘录致病因素数据需检测病人的标本或环境获得致病因素数据需检测病人的标本或环境获得询问调查获得询问调查获得322.2.调查含义及遵循原则调查含义及遵循原则询问调查是个十分复杂而又细致的工作询问调查是个十分复杂而又细致的工作调查是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为调查是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴。被调查者要通过感受
18、、回忆、思维、科学的范畴。被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题联想和反映等过程来回答问题从拟订调查表开始到调查完成，不论哪一步不恰当，从拟订调查表开始到调查完成，不论哪一步不恰当，都会产生偏倚都会产生偏倚33调查表的设计需要多学科专家的参与（流行病学、临床调查表的设计需要多学科专家的参与（流行病学、临床医学、统计学、心理学、社会学）医学、统计学、心理学、社会学）调查实施前调查实施前 对调查员进行细致而严格的培训对调查员进行细致而严格的培训 编写调查员手册编写调查员手册 监督与审查监督与审查 总之，调查员的素质、调查的好坏是取得研究所需要的总之，调查员的素质、调查的好坏是取
19、得研究所需要的可靠资料的关键所在，应十分重视。可靠资料的关键所在，应十分重视。34 描述性分析描述性分析 推断性分析推断性分析 成组比较法资料的分析成组比较法资料的分析 1:11:1配对资料的分析配对资料的分析 混杂因素作用的估计与分层分析混杂因素作用的估计与分层分析35一、描述性分析一、描述性分析对病例组和对照组的一般特征进行描对病例组和对照组的一般特征进行描述，如性别、年龄、职业、居住地、疾病述，如性别、年龄、职业、居住地、疾病临床类型等特征在两组的分布情况进行描临床类型等特征在两组的分布情况进行描述。一般用述。一般用均数均数或或构成比构成比表示，并进行表示，并进行均均衡性检验衡性检验36
20、均衡性检验均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征有否检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性可比性两组间须研究因素均衡可比，才能认为两组两组间须研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关暴露率差异与发病有关均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验比较，必要时作显著性检验37二、推断分析二、推断分析检验暴露与疾病之间有无统计学联系。以检验暴露与疾病之间有无统计学联系。以成组比较法资料成组比较法资料的分析为例，介绍如何进行病的分析为例，介绍如何进行病例对照研究的资料分析。例对照研究的资料分析。1.资料的整理资料的整理成组
21、病例成组病例-对照研究结果分析的四格表对照研究结果分析的四格表暴露史暴露史病例组病例组对照组对照组合计合计有有aba+b无无cdc+d合计合计a+cb+dN分类变量资料用卡方检验分类变量资料用卡方检验38队列研究结果分析的四格表队列研究结果分析的四格表有病有病无病无病合计合计暴露组暴露组aba+b非暴露组非暴露组cdc+d合计合计a+cb+dN39 表表5 5-2-2 母亲孕期腹部母亲孕期腹部x x线照射与儿童患癌关系研究线照射与儿童患癌关系研究 x x线照射线照射病例组病例组 对照组对照组 合计合计 有有 178(a)(a)93(b)(b)271(n(n 1 1)无无 1121(c)(c)1
22、206(d)(d)2327(n(n 0 0)合计合计 1299(m(m 1 1)1299(m(m 0 0)2598(T)(T)表明孕期表明孕期X X线照射与儿童患癌症有关联，但关联强度线照射与儿童患癌症有关联，但关联强度如何，要计算如何，要计算OROR001.0 129.7723272711299129925981121931206178nnmmT)bc(ad22010122p界值表，查，四格表法四格表法402.2.关联强度分析关联强度分析 OR（比值比，优势比）（比值比，优势比）OR指病例组某因素的暴露比值与对照组该因指病例组某因素的暴露比值与对照组该因素的暴露比值之比，反映了病例组某因素的
23、暴露比素的暴露比值之比，反映了病例组某因素的暴露比例为对照组的多少倍。例为对照组的多少倍。）（）（）（）（值对照组该因素的暴露比值病例组某因素的暴露比0011/mdmbmcmaORbcadOR 41与与RR一样，一样，OR反映暴露者患某种疾病的危反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。险性较无暴露者高的程度。前提条件前提条件 所研究疾病的发病率（死亡率）很低所研究疾病的发病率（死亡率）很低 （5%0.05P0.05，即两组暴露，即两组暴露比例的差异无统计学意义比例的差异无统计学意义v若其若其95%CI95%CI不包含不包含1 1，等价于，等价于P0.05P0.05，即两组暴露，即两组暴
24、露比例的差异有统计学意义比例的差异有统计学意义公式：公式：)/96.112%95（ORCIOR)67.2,59.1(2/96.11）（OR46结果表明结果表明母亲孕期腹部母亲孕期腹部X X线照射，其子女患癌症线照射，其子女患癌症的危险性是母亲没有此暴露因素的子女的的危险性是母亲没有此暴露因素的子女的2.06 2.06 倍，倍，95%95%的可信区间为的可信区间为1.591.592.672.67，可以认为母，可以认为母亲孕期腹部亲孕期腹部X X线照射是儿童患癌症的危险因素。线照射是儿童患癌症的危险因素。case control study47 匹配资料是由病例与对照结合成匹配资料是由病例与对照结
25、合成对子对子，分析结，分析结果时不应把对子拆开分析果时不应把对子拆开分析 先将资料列成表先将资料列成表5-45-4的格式的格式 注意表内的数字注意表内的数字a a、b b、c c、d d是病例与对照配成是病例与对照配成对的对子数对的对子数2、1:1配对资料的分析配对资料的分析case control study48cbcb22)1(bcOR case control study49 食管癌发病因素的研究中发现，吸烟与食管癌发病因素的研究中发现，吸烟与发病有关，男性的资料归纳成表发病有关，男性的资料归纳成表5-55-52 2=11.28,OR=4.33=11.28,OR=4.33表明男性吸烟者患
26、食管癌的危险性是不吸烟者的表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.34.3倍倍 OR95%OR95%可信限可信限18.10,84.133.428.1196.1112zOR5051一、选择偏倚一、选择偏倚（selection bias）产生原因：产生原因：选择的研究对象不能代表总体人群选择的研究对象不能代表总体人群常见的选择偏倚常见的选择偏倚入院率偏倚（又称伯克森偏倚，入院率偏倚（又称伯克森偏倚，Beckson biasBeckson bias）现患病例现患病例-新发病例偏倚（新发病例偏倚（prevalence-prevalence-incidence biasincidence bias
27、）检出征候偏倚（检出征候偏倚（detection signal biasdetection signal bias）52入院率偏倚入院率偏倚假定某人群中患假定某人群中患A病和病和B病者各为病者各为1000人，患人，患A病和病和B病病的人群中各有的人群中各有20%的人具有某因素的人具有某因素X，而，而A病和病和B病与病与X因素因素并无真正的因果联系。并无真正的因果联系。表表1：人群：人群A病、病、B病患者数及病患者数及X因素因素的频率的频率OR=1疾病疾病有有X因素因素无无X因素因素总人数总人数X因素因素频频率（率（%）B（病例）（病例）200800100020A（对照）（对照）20080010
28、002053如果如果A病和病和B病的入院率分别为病的入院率分别为50%和和20%，因有，因有X因素因素者的入院率为者的入院率为40%。请再。请再计算计算OR值。值。54如果如果A病和病和B病的入院率分别为病的入院率分别为50%和和20%，因有，因有X因素因素者者的入院率为的入院率为40%。表表2：不同入院率入院患者与：不同入院率入院患者与X因素的关系因素的关系OR=(104 400)/(140 160)=1.86由此可见，由于不同的入院率而使疾病与某因素之间造成由此可见，由于不同的入院率而使疾病与某因素之间造成虚假关联，即虚假关联，即B病与病与X因素并不存在真实关联，而是因素并不存在真实关联，
29、而是A病、病、B病病及及X因素引起的入院率差异，使以医院患者作为病例对照研究因素引起的入院率差异，使以医院患者作为病例对照研究的对象来源所获得的研究结果产生了偏倚，即的对象来源所获得的研究结果产生了偏倚，即入院率偏倚入院率偏倚疾病疾病有有X因素因素无无X因素因素总人数总人数X因素因素频频率（率（%）B（病例）（病例）10416026439.4A（对照）（对照）14040054025.901.01215.152pdf55现患病例现患病例-新发病例偏倚新发病例偏倚又称又称奈曼偏倚奈曼偏倚（Neyman biasNeyman bias），指因现患病例与新病例，指因现患病例与新病例的构成不同、只研究典
30、型病例而排除轻症或非典型病例的构成不同、只研究典型病例而排除轻症或非典型病例以及现患病例暴露状态发生改变而导致的偏倚。以及现患病例暴露状态发生改变而导致的偏倚。例如，以医院为基础研究冠心病心肌梗塞发生的预后情况例如，以医院为基础研究冠心病心肌梗塞发生的预后情况时，由于急性心肌梗塞发作后，部分病例在送医院前死时，由于急性心肌梗塞发作后，部分病例在送医院前死亡，而常未被计算在该病的总发病人数内。而部分轻型亡，而常未被计算在该病的总发病人数内。而部分轻型病例发作后经治疗得救，或有些病例因无痛发作，经检病例发作后经治疗得救，或有些病例因无痛发作，经检查才发现。这类病例可能会被排除在研究之外。而影响查才
31、发现。这类病例可能会被排除在研究之外。而影响对心肌梗塞预后研究的判断，产生偏倚对心肌梗塞预后研究的判断，产生偏倚56检出征候偏倚检出征候偏倚某因素虽不是病因，但其存在有利于某些症状某因素虽不是病因，但其存在有利于某些症状与体征出现，病人常因这些与致病无关的症状就与体征出现，病人常因这些与致病无关的症状就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高估医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高估计了暴露程度，而产生系统误差。计了暴露程度，而产生系统误差。57例如，例如，1975年有病例对照研究报道子宫内膜癌患者的年有病例对照研究报道子宫内膜癌患者的雌激素使用率高于一般人群，由此推断服用雌激素雌激素使用率
32、高于一般人群，由此推断服用雌激素与子宫内膜癌发生有关。与子宫内膜癌发生有关。1979年，年，Horwitz提出质提出质疑，认为这是一种检出征候偏倚导致的虚假联系。疑，认为这是一种检出征候偏倚导致的虚假联系。实际上，雌激素服用者实际上，雌激素服用者易阴道出血易阴道出血早期就早期就诊诊易于被早期发现患有易于被早期发现患有子宫内膜癌。从而被纳入子宫内膜癌。从而被纳入病例组，造成病例组雌激素暴露比例远高于对照组病例组，造成病例组雌激素暴露比例远高于对照组的假象。的假象。58控制控制尽量随机选择研究对象尽量随机选择研究对象尽可能以人群为基础选择研究对象，或从尽可能以人群为基础选择研究对象，或从多家多家(
33、类类)医院选择研究对象医院选择研究对象调查时明确规定纳入标准为新发病例调查时明确规定纳入标准为新发病例尽量选择不同病情、不同特征的患者作为尽量选择不同病情、不同特征的患者作为病例组病例组尽量采用敏感的疾病早期检查技术尽量采用敏感的疾病早期检查技术59二、信息偏倚二、信息偏倚（information bias）回忆偏倚回忆偏倚 病例对照研究的主要弱点，很难完全避免病例对照研究的主要弱点，很难完全避免60三、混杂偏倚三、混杂偏倚（confounding bias）是由于混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因是由于混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的联系。混杂因素是指与所研究的暴素与疾病之间
34、的联系。混杂因素是指与所研究的暴露因素和所研究的疾病均有关的因素，这些因素如露因素和所研究的疾病均有关的因素，这些因素如果在病例组和对照组中分布不均，就可能歪曲暴露果在病例组和对照组中分布不均，就可能歪曲暴露与疾病之间的真正联系。与疾病之间的真正联系。控制控制混杂因素作为匹配因素混杂因素作为匹配因素分层分析分层分析进行多因素分析进行多因素分析61匹配研究方法的偏倚匹配研究方法的偏倚匹配过度匹配过度 将一些被研究因素或因果链的中间变量将一些被研究因素或因果链的中间变量,或将一些不必或将一些不必匹配的因素作为匹配因素而造成匹配的因素作为匹配因素而造成匹配过度的影响匹配过度的影响 可使研究得不出结果
35、可使研究得不出结果 真实的结果被歪曲了真实的结果被歪曲了 浪费不少工作量浪费不少工作量匹配因素匹配因素 用明确的混杂因素用明确的混杂因素 匹配因素不要过多匹配因素不要过多 如性别、年龄、种族、社会经济水平等如性别、年龄、种族、社会经济水平等 选择偏倚选择偏倚 失访偏倚失访偏倚 信息偏倚信息偏倚 混杂偏倚混杂偏倚队列研究中的偏倚及其控制队列研究中的偏倚及其控制一、选择偏倚选择偏倚 研究人群在一些重要因素方面与一研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在差异，般人群或待研究的总体人群存在差异，而导致研究结果的偏倚。而导致研究结果的偏倚。selection bias产生原因产生原因
36、选择对象的方法不当选择对象的方法不当 最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加 历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全 志愿者队列志愿者队列 研究开始时未能发现早期病人等研究开始时未能发现早期病人等 预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准选择对象选择对象控控 制制二、失访偏倚二、失访偏倚 lost to follow-up 研究对象因迁移、外出、死于非终研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚。所引起的偏倚。第五节第五
37、节 偏倚及其控制偏倚及其控制控控 制制设计设计 选择便于随访的人群选择便于随访的人群 在计算的研究样本的基础上扩大在计算的研究样本的基础上扩大10%10%实施实施 加强对随访员的管理加强对随访员的管理 制定随访计划和监测措施制定随访计划和监测措施 期中分析期中分析 整理资料整理资料 对于有缺项或漏项的对象进行补查对于有缺项或漏项的对象进行补查第五节第五节 偏倚及其控制偏倚及其控制三、信息偏倚三、信息偏倚 information bias 在获取暴露、结局或其他信息时所在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差出现的系统误差或偏差第五节第五节 偏倚及其控制偏倚及其控制产生原因产生原因疾病
38、、暴露标准不明确疾病、暴露标准不明确检验仪器不精确、检验技术不熟检验仪器不精确、检验技术不熟询问技巧不佳记录错误，造假等询问技巧不佳记录错误，造假等第五节第五节 偏倚及其控制偏倚及其控制 控控 制制提高临床诊断技术、明确各项标准提高临床诊断技术、明确各项标准选择精确稳定的测量方法选择精确稳定的测量方法事前调准仪器事前调准仪器严格实验操作规程严格实验操作规程同等对待每个研究对象同等对待每个研究对象培训调查员，提高技巧，统一标准培训调查员，提高技巧，统一标准 第五节第五节 偏倚及其控制偏倚及其控制四、混杂偏倚四、混杂偏倚 confounding bias 与所研究因素和结果均有联系的第三因素在暴与
39、所研究因素和结果均有联系的第三因素在暴露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结果露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结果间的真实联系。间的真实联系。第五节第五节 偏倚及其控制偏倚及其控制控控 制制设计阶段设计阶段 限制研究对象，匹配限制研究对象，匹配分析阶段分析阶段 分层分析、标准化或多因素分析分层分析、标准化或多因素分析第五节第五节 偏倚及其控制偏倚及其控制7273病例对照研究的病例对照研究的优点优点n特别适用于少见病、罕见病的研究特别适用于少见病、罕见病的研究n所需样本量较小，节省人力、物力，易于组织所需样本量较小，节省人力、物力，易于组织实施实施n研究周期短，可以较快获得结果研究周期短，可以较快获得结果n可同时探讨多种因素与一种疾病的关系，特别可同时探讨多种因素与一种疾病的关系，特别适合多病因疾病的病因研究适合多病因疾病的病因研究74病例对照研究的病例对照研究的局限性局限性n不适于研究暴露比例很低的因素不适于研究暴露比例很低的因素n易发生各种偏倚，回忆偏倚、选择偏倚难以避易发生各种偏倚，回忆偏倚、选择偏倚难以避免免n暴露与疾病时间先后难以判断，无法直接得出暴露与疾病时间先后难以判断，无法直接得出因果关系的结论因果关系的结论n不能直接计算发病率和死亡率，只能估计相对不能直接计算发病率和死亡率，只能估计相对危险度危险度75Thank you！75
