1、肺气肿的相关定义肺气肿的相关定义 肺气肿系终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡）过度膨胀，并伴有气腔壁的破坏。肺气肿的基本特征基本特征性是换气部分的肺组织过度充气和气流阻塞，所以称之谓阻塞性肺气肿。肺气肿是老年人的常见多发病，老年人的肺气肿发病率高于青壮年，国外连续死检资料表明肺气肿发病高峰年龄为7080岁，故将本病称之为老年肺气肿是适当的。具有气流阻塞的慢性支气管炎和肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病。病病 因因吸烟吸烟 是导致肺气肿发病最主要的因素。COPD患者中约有8090%是吸烟者，而吸烟者中约有20%以上将发生COPD。烟草中的有害成分 可以直接或间接损伤支气管黏
2、膜上 皮，甚至引起鳞状上皮化生；抑制或损伤支气管粘膜纤毛运动；刺激粘液腺增生，黏液过度分泌；抑制肺巨噬细胞的吞噬功能；分泌物稽留易继发微生物感染；使1抗胰蛋白酶的活性降低,导致 弹性蛋白酶-弹性蛋白酶抑制物的平衡失调环境污染环境污染 长期接触有机或无机粉尘，接触有害气体，易发生肺气肿。感染感染 反复气道感染可引起支气管黏膜 充血、水肿、腺体增生、分泌亢进，蛋白酶活性增高等，它将导致肺气肿发生遗传因素遗传因素1抗胰蛋白酶的严重缺乏，可以引起肺气肿。这类肺气肿往往青年期发病，病程较短，病情较重，多见于白色人种。我国少见。发病机制发病机制吸烟、感染、大气污染等引起细支气管炎，炎症性充血、水肿、渗出、
3、增生及气道反应性亢进引起气道狭窄或阻塞。气道狭窄或阻塞，吸气时胸腔呈负压，细支气管扩张，空气进入肺泡；呼气时胸腔正压，细支气管管腔缩小，空气稽留，肺泡内压不断升高，导致肺泡过度膨胀或破裂。蛋白酶-蛋白酶抑制物平衡失调学说是肺气肿现代认识的基础。蛋白酶-蛋白酶抑制物平衡失调学说 木瓜蛋白酶气管内灌注可以复制动物肺气肿模型；1抗胰蛋白酶遗传缺乏症患者易患肺气肿是该学说的有力佐证；与肺气肿形成有关的蛋白酶，如丝氨酸蛋白酶系（主要有白细胞弹性蛋白酶、组织蛋白酶G蛋白酶3）、金属蛋白酶、巯基蛋白酶等，他们主要来自炎性细胞（如中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞），它们可以破坏弹力纤维，也可引起肺气肿。蛋白酶-
4、蛋白酶抑制物平衡失调学说正常情况下它们与蛋白酶抑制物如来自血浆的1抗胰蛋白酶、来自局部的抗白细胞蛋白酶（ALP）、分泌性白细胞蛋白酶抑制物（SLPI）、金属蛋白酶抑制剂（TIMP）等，保持着良好的平衡。吸烟吸烟弹性蛋白酶活性升高和抗蛋白酶活性抑制炎症炎症炎症细胞周围微小空间内的蛋白酶蛋白酶抑制物平衡失调1抗胰蛋白抗胰蛋白酶遗传性缺乏酶遗传性缺乏肺泡和细支气管壁的弹力纤维被破坏肺气肿肺气肿蛋白酶-蛋白酶抑制物平衡失调学说流行病学流行病学全国不同区域的阻塞性肺气肿的患病率不一，最低0.6%，最高达4.3%。一般来说，北方高于南方，乡村高于城市。吸烟者患病率远高于不吸烟者，每日吸烟超过20支者肺气肿
5、发病率为不吸烟者的1718倍。临床表现临床表现症状症状咳嗽咳痰 肺气肿患者常有多年的咳嗽咳痰史。稳定期咳嗽、咳痰可较轻，为白色粘痰；合并呼吸道感染时咳嗽、咳痰加重咳脓痰。胸闷气急 早期多在活动后如登楼梯或快步行走时感气急；逐渐发展到平路行走时亦气紧；后期则在起居活动如：洗脸、刷牙、穿衣、说话，甚至静息时也感到气急。病人常喜取前俯坐位（可使辅助呼吸肌参与活动），缩唇呼吸或出现呼气呻吟。乏力、纳差、体重减轻等，在老年肺气肿患者中十分常见。发热 合并感染时常见。嗜睡或烦躁不安、神志障碍、头痛、多汗、手扑翼样震颤等，多提示合并有呼吸衰竭的可能。尿少、下肢水肿、唇指发绀、心慌等，多提示合并有肺心病右心衰
6、竭的可能。体 征 早期多无异常,严重者可见“桶状胸”。老年肺气肿由于发病较晚，此时肋软骨已钙化，所以老年肺气肿患者典型的桶状胸并不多见，但常见肋间隙增宽。肺扣诊呈过清音，肝浊音界下移,心浊音界缩小或消失。呼吸音和语音减弱，呼气延长，有时肺底可闻及干湿性罗音，心音低远。合并有呼吸衰竭者还可见血压升高、紫绀、球结膜水肿、眼球震颤、两侧瞳孔大小不一、手扑翼样震颤等。合并有右心衰竭者还可见紫绀、颈静脉怒张、肺动脉瓣第2音亢进或分裂、肝脏肿大、肝-颈静脉回流征阳性、下肢可凹性水肿等实验室检查实验室检查X线检查包括血管的改变和肺充气过度、体积增大造成的改变：实验室和其他检查1.胸部X线、CT肋间隙增宽膈肌
7、下降双肺或局限性透亮度肺纹理（外/内带）心影血管改变周围肺纹理减少 肺透光度增强，肺门血管影增粗肺血管管径突然变细滴形心。肺充气过度、体积增大造成的改变桶状胸肋间隙增宽肋骨走行变平胸骨后间隙增宽胸廓前后径增大膈肌穹窿变平、位置降低，有时显示个别肥厚的肌束肋隔角变钝膈肌的活动度小于3cm。横隔低平，心影悬垂。也可以表现为肺纹理增强，心影增大，右下肺动脉增宽。肺总量（TLC）、残气量（RV）、功能残气量（FRC）升高肺活量（VC）正常或降低肺功能检查最大通气量（MBC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1.）、最大呼气中段流量（MMEF）、最大呼气流量容积（MEFV）等 反应通气功能
8、指标显著下降一氧化碳肺弥散量（DLco）降低动脉血气检查动脉血气检查动脉血氧分压（PaO2）早期可以在正常范围，即预计值1.3kPa(10mmHg)(预计值：坐位104.2mmHg0.27年龄；卧位：103.5mmHg-0.42年龄或13.3kPa0.04年龄)；后期可能有不同程度的下降6.0kPa(45mmHg)动脉血氧饱和度（SaO2）早期可以正常，晚期可有不同程度的下降。SaO2 95%肺泡气-动脉血氧分压差（A-aDO2）增大2.7kPa(20mmHg)。分分 型型肺气肿发生存在两种模型 病因-肺气肿-慢性支气管炎，病因-慢性支气管炎-肺气肿；阻塞性肺气肿或COPD在临床表现上可以分为
9、两种类型：气肿型亦称红喘型（PP型）；支气管炎型亦称紫肿型（BB型）；不符合以上两型的典型表现，亦称之谓“混合型”（X型）。BB型患者的支气管炎症病变比较严重支气管炎症病变比较严重，肺气肿病变比较轻，咳嗽、咳痰史突出，体型多较胖，常有发绀、颈静脉怒张和下肢水肿，肺底常可闻及干、湿性罗音，肺通气功能损害明显，弥散功能正常，常存在低氧血症和高碳酸血症，红细胞压积增高。该型患者多患有慢性肺源性心脏病，易发展为呼吸衰竭或心力衰竭，预后较差，高龄患者中少见此型。PP型患者的肺气肿病变较重，慢性支气管炎病变较轻，多见于老人，体质消瘦，气促明显，一般没有发绀，常取特殊体位两肩高耸，两臂扶床（椅），吹哨样呼气
10、，X胸片肺透亮度明显增高，肺纹理减少，残气率明显增高，通气功能损害较轻，血细胞比容正常，血气检查多正常或轻度损害。分期与分度分期与分度 依肺功能损害将其分为三期I期一秒量（FEV1.0）预计值的50%；II期FEV1.0为预计值的3549%；III期FEV1.0预计值的35%；依据残气率（RV/TLC）来分度：轻度肺气肿-RV/TLC=4050%；中度肺气肿-RV/TLC=5060%；重度肺气肿-RV/TLC60%。临床上更多用的分期是依据其临床表现分为稳定期与加重期。加重期肺气肿加重期肺气肿 患者因气候等诱因使病情急剧加重，咳嗽、咳痰、气促加重、痰量增加，痰变脓性，可伴有发热、肺部可闻及密集
11、的干湿性罗音、白细胞总数或中性粒细胞比例增高、发绀等。甚至出现心慌、颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿或（及）神智-意识障碍、球结膜水肿、手扑翼样震颤等心力衰竭或呼吸衰竭的表现。稳定期肺气肿 患者病情稳定，痰为白粘痰，肺部罗音少或无，没有发热和白细胞总数或中性粒细胞比例增高，没有心肺功能衰竭征象。并发症并发症下呼吸道感染肺气肿患者由于年老体弱，营养不良，机体免疫力下降，气道狭窄和分泌物潴留而易发生下呼吸道感染。患者多因此由稳定期转入加重期。值得注意的是，老年患者合并感染时往往没有发热，白细胞数也不高。咳嗽、气促加剧，痰量增多、痰变脓性是下呼吸道感染最早和最重要的征象。自发性气胸自发性气胸多因肺大泡破
12、裂而发生。可有剧烈咳嗽或用力等诱因，也可以没有任何诱因。典型表现为胸痛和突发性呼吸困难，病患部叩诊呈过清音。老年患者经常没有胸痛而仅表现为进行性呼吸困难加重。X线检查可见胸腔积气征。由于老年患者基础肺功能较差，即使肺压缩不多也表现重笃，必须及时抢救。慢性肺源性心脏病和心力衰竭慢性肺源性心脏病和心力衰竭肺气肿患者由于长期低氧血症、高碳酸血症及肺毛细血管床减少而可能引起肺动脉高压，进一步可形成肺心病。在加重期心功能可能失代偿而发生心力衰竭。绝大多数情况下，他失代偿所发生的是右心衰竭，值得警惕的是也可能发生左心衰竭，这可能是由于长期低氧血症和反复感染的毒血症引起心肌变性及心律失常之故。呼吸衰竭呼吸衰
13、竭重度老年肺气肿患者由于呼吸运动做功增加、膈肌低平、曲率半径增大及营养不良，容易发生呼吸肌疲劳。在此基础上常因为下呼吸道感染、伴发其他疾病、手术、疲劳等因素诱发呼吸衰竭。不正确地使用氧疗、镇静剂、镇咳药等医源性因素也可引发呼吸衰竭。多脏器功能衰竭危重的老年肺气肿患者往往心肺功能同时发生衰竭，甚至合并弥漫性血管内凝血、肝肾功能衰竭等，导致非常重笃的多脏器功能衰竭而危及生命。胃溃疡 尸检证实肺气肿患者约有1830%并发胃溃疡，其发病机制尚不清楚。肺栓塞 老年肺气肿特别是合并肺心病的患者由于高凝、高粘状态，长期卧床、心律失常及毒血症而可能并发肺栓塞。老年肺气肿患者突然发生呼吸困难、心慌、发绀加重时应
14、警惕肺栓塞的可能。睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍包括睡眠呼吸暂停综合征（SAS）和睡眠低通气综合征（HPVS）。它近年来日益受到人们的重视。国外报道，睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）成年人的发病率为14%，65岁以上老年人发病率高达2040%，肺气肿的老年人SAHS发病率更高，COPD和SAHS同时存在称为“重叠综合征”这类病人在夜间快速眼动期（REM）睡眠时可出现显著的低氧血症和二氧化碳潴留。其原因是睡眠时呼吸中枢敏感性下降，上呼吸道阻力增加及肋间肌张力减退加重了肺泡的低通气；功能残气量在睡眠时进一步升高加重了通气/血流灌注比失调。合并睡眠呼吸障碍将影响睡眠质量促使病情加重；由于睡眠期间低氧血
15、征易导致血细胞比容增加和肺动脉高压，进而发展成肺源性心脏病；诱发夜间心率失常；甚至可能导致重症老年肺气肿患者在睡眠时死亡。合并睡眠呼吸障碍的老年肺气肿患者进行夜间单纯氧疗易发生二氧化碳潴留。而单纯的肺气肿患者如有低氧血症夜间给予连续低流量给氧则不存在二氧化碳的潴留的危险。肺气肿合并睡眠呼吸障碍经常被人们忽视，但它的危害性却很大，有条件的地方对老年肺气肿，尤其是紫肿型患者应做“多道睡眠图”检查，以明确诊断并给予正确的治疗。诊断诊断老年肺气肿早期诊断较不易，应结合病史、体征、胸部X线检查及肺功能检查综合判断：慢性咳嗽、逐渐加重的气急史、残气率（RV/TLC）40%、一秒率（FEV1.0/FVC）6
16、0%、最大通气量（MBC）预计值的80%、肺弥散量（DLCO）明显下降中国健康人DLCO约为203ml/(kPamin)或肺泡气氮气浓度2.5%、经支气管扩张剂治疗肺功能无明显改善，诊断即可成立。中重度肺气肿根据病史、显著的肺气肿体征，加上X线检查典型的肺气肿征，诊断自不困难。鉴别诊断鉴别诊断 老年肺气肿应与肺结核、肺部肿瘤、职业性肺病等鉴别。临床表现结合胸部X线、CT、MRI、痰检、纤维支气管镜等检查，鉴别并不困难。重要的是它们常同时存在，不要因为肺气肿而放松了对后者的警惕。肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘均存在气流阻塞性损害，三者之间既有联系又有区别，可互为因果，现将三者的鉴别要点列于下表
17、1.肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘的鉴别要点肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘的鉴别要点 肺气肿肺气肿 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘家族史家族史 无 无 有发病年龄发病年龄 中年或老年 中年或老年 儿童或青年吸烟史吸烟史 多有 多有 少有痰的性质痰的性质 粘液性 粘性或脓性 粘液泡沫性，含嗜酸性粒细胞 末梢血嗜酸性末梢血嗜酸性不增多 不增多 常300/mm3粒细胞粒细胞X线征象线征象 透亮度增加，正常或双下肺 缓解期正常，发作期透亮度增加 膈低平、常 纹理增加 伴肺大泡肺功能肺功能 闭合容积闭合容积 显著增加或 稍增加 稍增加尸检尸检 流速流速-容积容积 显著降低 稍降低 稍
18、降低最大通气量最大通气量 降低 正常或稍降低 发作期降低肺活量肺活量 正常、降低 正常 正常或稍降低 或严重降低 残气量残气量 增高 正常 发作期增高残气率残气率 增高 正常 发作期增高肺总量肺总量 增加 正常 发作期增高弥散功能弥散功能 显著降低 正常 正常或稍低异丙肾上异丙肾上 无改善 稍改善 显著改善20%腺素腺素试验治治 疗疗稳定期的管理 重点是康复治疗，其目的是提高患者的生活质量，减少急性发作次数和延长生存期。改善患者的一般状况呼吸训练 呼吸肌锻炼 家庭氧疗 其它 改善患者的一般状况动员患者戒烟动员患者戒烟：吸烟是肺气肿的头号危险因素，戒烟可以减轻症状和减慢肺功能损害的进展。大量资料
19、证明，停止吸烟和长期吸氧可以显著延缓肺气肿的自然进程。加强营养、增强机体免疫力：营养不良不仅损害了肺功能和呼吸肌功能，也削弱了机体免疫机制。所以，肺气肿患者应加强营养。耐寒锻炼，适度的运动锻炼（如散步、保健操、太极拳等），扶正固本类中药，肌注核酪或卡介苗等可以增强体质，防止感冒和下呼吸道感染。科学知识宣教和指导：老年肺气肿患者由于病程长，反复发作，社会活动能力受限而往往处于焦虑、抑郁或恐惧中。这不利于康复和生活质量的提高。卫生知识宣教，指导患者进行正确的康复锻炼，增强心理健康。呼吸训练指导患者作腹式呼吸和缩唇呼气先作缩唇呼气，腹肌收缩使腹压升高，膈肌上抬；随后经鼻吸气，腹肌放松隆起，膈肌收缩下
20、移。这种深缓细均的腹式呼吸可以使胸腹呼吸协调，增加潮气量，减少死腔通气，减慢呼吸频率，增加氧合减少呼吸氧耗；缩唇呼气可以使气道外口段压力增高，等压点移向中央气道，防止小气道在呼气时过早闭合，减少肺内气体残留，减轻通气/血流比的失调。呼吸肌锻炼老年肺气肿患者的呼吸肌营养不良和疲劳是低通气与呼吸衰竭的重要基础及诱因。呼吸肌锻炼对于老年肺气肿患者的康复来说是非常重要的。呼吸肌锻炼常用方法有阻力呼吸与运动锻炼。如使用呼吸阻力器呼吸，它增加吸气阻力，达到锻炼呼吸肌的目的，经锻炼后呼吸肌的力量和耐力可以明显提高。应注意的是阻力呼吸锻炼时，阻力过小将达不到锻炼的目的，过大则易诱发呼吸机疲劳。家庭氧疗氧疗可以改善患者症状，提高工作效率，增加活动强度，扩大活动范围，延长生存期。每天坚持15小时低流量持续吸氧比间断吸氧效果好。随着供氧器械的改进，家庭氧疗已成为可能。氧浓缩器、液氧贮存器等体积小，使用方便适用于家庭氧疗。下列稳定期患者应进行家庭氧疗PaO2,8.0kPa(60mmHg)，但夜间睡眠时SaO21.5L,常有正常的生存期；而FEV11.0L时，平均生存期5年；稳定期开始出现呼吸困难者大多数将在610年内发展为严重的呼吸困难，这一阶段年死亡率约为10%。BB型预后较差一般难以到高龄。合并低氧血症、高碳酸血症、失代偿期肺心病肺栓塞者预后不良。
