1、1.“金标准金标准”肝穿？肝穿？3.无创诊断方法无创诊断方法4.FibroScan5.趋势与前景趋势与前景1.“金标准金标准”肝穿？肝穿？3.无创诊断方法模型无创诊断方法模型4.FibroScan5.趋势与前景趋势与前景 肝纤维化标志发展的现状肝纤维化标志发展的现状 肝纤维化肝纤维化l 肝损伤进展的标志肝损伤进展的标志 全世界每年有全世界每年有140万慢性肝病（万慢性肝病（CLD）患者因肝纤维化和肝硬化导致死亡。）患者因肝纤维化和肝硬化导致死亡。肝细胞功能不全和门脉高压肝细胞功能不全和门脉高压 l 组织学终点评估组织学终点评估 定性变量（分期）定性变量（分期）定量变量（纤维化总量）定量变量（纤
2、维化总量）免疫组化（成分改变免疫组化（成分改变)纤维化生成纤维化生成l 细胞损伤，炎症，肝星状细胞活化（细胞损伤，炎症，肝星状细胞活化（HSC）与）与ECM产生相互关联的动力产生相互关联的动力 学改变。学改变。l 非创性替代标志是用于探查纤维化生成而不是检测纤维化非创性替代标志是用于探查纤维化生成而不是检测纤维化 纤维化降解纤维化降解l 新新/老纤维化老纤维化l ECM/MMPS/TIMPS改变改变临临床床检查检查生化模型生化模型肝穿肝穿影像影像(US,MRI,endoscopy)硬度硬度血液血液标记标记1.“金标准金标准”肝穿？肝穿？3.无创诊断方法模型无创诊断方法模型4.FibroScan
3、5.趋势与前景趋势与前景评分 Knodell Ishak Scheuer METAVIR 0 无纤维化无纤维化 无纤维化无纤维化 无纤维化无纤维化 无纤维化无纤维化 1 汇管区扩大汇管区扩大 有些有些PF短纤维隔短纤维隔 汇管区扩大汇管区扩大 PF无纤维隔无纤维隔 2 多数多数PF短纤维隔短纤维隔 PF，纤维隔形成，纤维隔形成 PF，少量间隔，少量间隔 3 桥接纤维化桥接纤维化 多数多数PF，偶有，偶有P-P 纤维隔伴小叶纤维隔伴小叶 间隔纤维化间隔纤维化 P-P/P-C 结构紊乱结构紊乱 4 肝硬化肝硬化 PF伴明显伴明显P-P和和P-C 可能或肯定肝硬化可能或肯定肝硬化 肝硬化肝硬化 5
4、明显明显P-P/P-C偶有结节偶有结节 6 可能或肯定肝硬化可能或肯定肝硬化注：PF为汇管区纤维化；P-P汇管桥接纤维化；P-C为汇管-中央桥接纤维化 轻度：F0、F1 中度：F2、F3 重度：F4、肝硬化 明显纤维化或临床明显纤维化（clinically significant fibrosis,CSF）METAVIRF2或或Ishak F3 肝活检肝活检 血液试验血液试验优点优点 直接，半定量直接，半定量 综合性测定肝纤维化，适于连续观察综合性测定肝纤维化，适于连续观察局限性局限性 标本差错，难连续观察标本差错，难连续观察 间接，与组织学分级分期无等价效应间接，与组织学分级分期无等价效应危
5、险性危险性 10%-15%疼痛疼痛,0.2%明显出血明显出血 无无 0.03%死亡死亡费用费用 贵贵 不相同，依特殊检查而定不相同，依特殊检查而定Rockey,06 创伤性，肝穿后有一定严重合并症风险，难反复活检 病变不均匀性影响，如NASH、血色病、胆道病变等 半定量分期系统可误差1-2期，难区分F2-F1及F2-F3 标本错误l 长度不够，20mm，含10个汇管区易出现低估l 标本破碎及肝包膜下纤维化假象 观察者差异，观察者内一致性约60%-90%，观察者间为70%-90%分期或肝硬化的正确诊断率约80%，肝硬化漏诊率约15%-30%Bedossa et al,Hepatology 200
6、31.“金标准金标准”肝穿？肝穿？3.无创诊断模型无创诊断模型4.FibroScan5.趋势与前景趋势与前景p血清标志物血清标志物l直接(细胞外基质相关的):hyaluronic acid,P3NP,TIMP1 非肝脏特异性,非纤维化特异性l间接(生化指标)p影像学方法影像学方法l瞬时弹性度检测(i.e.肝硬度)l 超声波、CT/MRIp新方法新方法l糖组学,蛋白质组学 肝脏特异性，与其他组织器官无明确相关性 不受肝肾及网状内皮系统细胞廓清影响 明确是病变肝组织中何种细胞产生 具有明确的代谢半衰期及分泌途径 能反映ECM沉着和降解 助于诊断CSF、监视进程及治疗反应 检测方法敏感、快速、简便，
7、如ELISA 由参考实验室作标化并有室间和室内质控，以保证结果的可比性 血常规及血清生化学指标血常规及血清生化学指标l血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、球蛋白、A/G、总胆红素、ALT、AST、GGT、APOA1、胆固醇、甘油三酯、胰岛素抵抗（IR）指数、铁蛋白、肝珠蛋白（HPT）血清肝纤维化标志物血清肝纤维化标志物III型前胶原蛋白型前胶原蛋白(PIIINP)、IV型胶原（型胶原（CIV）、基）、基质金属蛋白酶（质金属蛋白酶（MMPS）及其抑制物（）及其抑制物（TIMPS）、）、透明质酸（透明质酸（HA）、层粘素（）、层粘素（CN）、转化生长因）、转化生长因子（子（TGF）1、YK
8、L-40（38KD糖蛋白）、糖蛋白）、N-Glycan蛋白蛋白NameComponentsSensitivity/Specificity for Advanced FibrosisPPV/NPV for Advanced fibrosisAST/ALTAST,ALT53%/100%100%/81%Forns testAge,PLT,GGT,Cholesterol,PT94%/51%40%/96%PGA indexPLT,GGT,Apolipoprotein A91%/81%85%/89%FPIAST,Cholesterol,HOMA-IR,Age,History of alcohol inta
9、ke85%/48%70%/69%FibrotestGGT,Haptoglobin,Apolipoprotein A,2-macroglobulin,bilirubin87%/59%63%/85%APRIAST,PLT41%/95%88%/64%NameComponentsSensitivity/Specificity for Advanced FibrosisPPV/NPV for Advanced fibrosisFibrospectHyaluronic acid,TIMP-1,2-macroglobulin83%/66%72%/78%ELFGNumerous ECM proteins an
10、d proteinases：collagen IV,collagen VI,PIIINP,MMP-2,MMP-9,TIMP-1,tenascin,laminin,and HA90%/41%35%/92%SLFG2-macroglobulin,age,GGT,hyaluronic acid(8.7)N/95.8%70.1%/86.1%91.1%/51.6%非肝脏特异性 主要反映基质更新而非其沉积 肝内外炎症活动影响其水平 肝窦内皮细胞功能不全及胆道排泄受阻可影响其清除率 单一血清肝纤维化标志物的诊断意义有限 通用性问题 应用公认的、简单易行的临床和生化参数。用于预测有无临床明显纤维化（CSF），
11、即Scheaer和METAVIRF2或IshakF3，判别F0/F1及F3/F4。提供了解CLD进展分层危险因素的信息，以指导临床合理治疗。作为临床替代终点评估生活方式改变，药物及其他联合治疗的反应及其效果 受试者工作曲线下面积（AUROC，AUC）0.7有预测价值，0.8-0.9具有较好的诊断准确性，敏感性，特异性，阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。模型经前瞻性、多中心较大系列病例的临床病理验证。且在其后的重复验证中具有可靠性。第一代:缺乏AUC相关参数验证,主要用于预测肝硬化lAAR:AST/ALT比值 l肝硬化判别评分（CDS）指数:AAR加上PLT和PT组成lPGA或PGAA
12、指数:PT,GGT,ApoA1,A2M 第二代:自2000-2008共28个l符合6个公认特点l多数用于CHC,用于NAFLD 7个,CHB较少lFT和APRI得到反复验证最多TestComponentsSenSpecPPVNPVAST/ALT ratioAST/ALT53%100%100%81%Forns testPlatelets,GGT,TC94%51%40%96%APRIAST,platelets41%95%88%64%PGA indexPlatelets,GGT,apolipoprotein A87%59%63%85%FibrotestGGT,haptoglobin,bilirubi
13、n,apolipoprotein A,2-macroglobulin87%59%63%85%FibrospectHyaluronic acid,TIMP-1,2-macroglobulin83%66%72%78%FPIAST,cholesterol,HOMA-IR85%48%70%69%ELFECM proteins and proteinases90%41%35%92%Rocket DC and Bissell DM.Hepatology 2006.TestComponentsSenSpecPPVNPVZeng et alage,2-macroglobulin,GGT,hyaluronic
14、acid98%27%65%91%40%90%85%52%Hui et alBMI,bilurubin,albumin,platelet88%50%38%92%37%88%53%81%FibrotestGGT,haptoglobin,bilirubin,apolipoprotein A,2-macroglobulin89%52%43%92%18%99%92%75%Myers et al.,J Hepatol 2003.Hui et al.,Am J Gastroenterol 2005.Zeng et al.,Hepatology 2005.Fibro Test Fibro Test 2001.
15、AUC 0.84 2001.AUC 0.84 l 2M,HPT,GGT,APOA1,SB APRIAPRI 2003 AUC 0.82 2003 AUC 0.82，AST/PLTAST/PLT 欧洲肝纤维化组欧洲肝纤维化组(ELF)(ELF)l 2004.OELF,AUC 0.90：年龄,HA,P NP,TIMP-1l 2008.ELF,AUC 0.82-0.93：HA,P NP,TIMP-1 HAHA评分系统评分系统(Suzuki)2005,AUC 0.87-0.92(Suzuki)2005,AUC 0.87-0.92l 年龄,BMI,AAR,糖尿病,HA Fibrometer Fibrom
16、eter 2005 AUC 0.882005 AUC 0.88 l PLT，PI，AST，2M，HA，Urea MayoMayo模式模式（Simple Panel)Simple Panel)2007 AUC 0.79-0.892007 AUC 0.79-0.89l 年龄,BMI,PLT,Alb,AAR,高血糖 ELF+simple Panel,ELF+simple Panel,2008,AUC 0.84-0.982008,AUC 0.84-0.980.000.200.400.600.801.0001234Fibrosis stageFibroTestPoynard,Clin Chem 2004
17、;50:1344-55.F3-F40.73-0.74F30.59-0.72F20.49-0.58F00.00-0.21F0-F10.22-0.27F10.28-0.31F1-F20.32-0.48F40.75-1.00Expected FibrosisFibroTestAUC:0.73-0.87 参数有：参数有：AST、血小板、血小板 预测预测明显纤维化明显纤维化危险评分危险评分2.3180.274ln(AST)0.375ln(血小板血小板)预测预测肝硬化肝硬化危险评分危险评分2.4110.100ln(AST)0.436ln(血血小板小板)APRIAST/血小板血小板100 病理诊断：病理诊断
18、：Ishak标准标准 AUC:肝纤维化肝纤维化 建模组建模组0.80；验证组；验证组0.88 肝硬化建模组肝硬化建模组0.89；验证组；验证组0.94ELF:HA、TIMP-1 and PIIINPHCV、NAFLD and ALDELF已商品化已商品化(iQur)，专利由西门子诊断持有，尚未在欧洲之外推广 阈值：阈值：0.102Scheuer3-4 PPV=35（Scheuer3-4,AUC 0.804）0.102 Scheuer0-2 NPV=92 （Se.90.5%,Sp.41%）http:/www.iqur.co.uk/site/iqur/homel FIBROSpect：HA、TIM
19、P-1 and-2-macroglobulin（A2M）。）。l 目前已由目前已由Prometheus Laboratores商业化并命名为商业化并命名为FIBROSpect II。阈值：阈值：42=F2-F4 PPV=77.40.85才能较准确的评估 实验室差异的影响l 检测的标准化及检测的标准化及ULN值不一值不一(如如PT及及PLT)l 基因依赖性影响基因依赖性影响HCV基因基因3型的胆固醇水平改变型的胆固醇水平改变l 生理因素，尤为生理因素，尤为BMI对多种生化指标水平的影响对多种生化指标水平的影响 与组织学检查不一致出现的假阳性和假阴性l 活检标本太小，血标本溶血、脂肪肝、男性、年龄
20、、炎症活动、活检标本太小，血标本溶血、脂肪肝、男性、年龄、炎症活动、肾衰竭肾衰竭 多数模型未得到广泛认可 辅助诊断作用，此三项检查对提高肝硬化诊断准确性有互补价值 超声总积分l徐煜等：肝实质、肝表面、肝边缘、肝静脉、脾面积，徐煜等：肝实质、肝表面、肝边缘、肝静脉、脾面积，每项以每项以1-3积分，积分，10分诊断肝硬化的分诊断肝硬化的Sens为为86%，Spec为为95%lNishura等：低频（等：低频（2-5MHz）和高频（）和高频（5-12MHz）探）探头测定肝表面、肝边缘、肝实质评分，头测定肝表面、肝边缘、肝实质评分，6.5分诊断肝分诊断肝硬化硬化Sens为为100%1.“金标准金标准”
21、肝穿？肝穿？3.无创诊断模型无创诊断模型4.FibroScan5.趋势与前景趋势与前景VS=1.0 m/s%-50 5 Depth(mm)Time(ms)0204060102030405060%-50 5 Depth(mm)Time(ms)0204060102030405060%-50 5 Depth(mm)Time(ms)0204060102030405060E=3.0 kPaE=27.0 kPaE=7.7 kPaF0F2F4VS=1.6 m/sVS=3.0 m/sEtiology Pat.#AUROCfor F2AUROCfor F4ReferenceHBV1610.870.93Chan
22、HL et al.J Viral Hepat.2008HBV2020.810.93Marcellin P et al.Liver Int.2008 多项研究证实对乙肝肝纤维化诊断准确性高多项研究证实对乙肝肝纤维化诊断准确性高分组ControlInactive carrierChronic hepatitisLC compensatedLC decompensatedHCC肝硬度(KPa)5.4 1.67.04 2.78.26 5.315.9 8.331.8 20.345.1 34.5LC decompensatedLC compensatedChrinic hepaitiscarrierSti
23、ffness806040200(p 9Kpa：预测F2 敏感性和特异性100%Corpech Ot et al.Hepatology 2006|43:1118-1124.PBS&PSCF2:7.3 kPa（灵敏度：0.82；特异性：0.79）F4:17.3 kPa（灵敏度：0.87；特异性：0.95）评价慢性胆汁淤积疾病评价慢性胆汁淤积疾病纤维化分期的简单可靠纤维化分期的简单可靠的工具的工具高成功率高成功率 95%低观察变异低观察变异 3%Sensitivity(95%CI)Specificity(95%CI)AUC(SE)F2-40.70(0.67-0.73)0.84(0.81-0.87)0
24、.87(0.021)F40.87(0.84-0.90)0.91(0.89-0.92)0.96(0.0067)Talwalkar et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2007.没有明显临床症状的患者没有明显临床症状的患者有症状的患者有症状的患者偶然诊断偶然诊断初步症状初步症状并发症并发症Significant fibrosisCirrhosis随访随访治疗治疗治疗治疗治疗治疗未治疗患者未治疗患者的随访的随访治疗患者的随访治疗患者的随访（更改治疗方案）（更改治疗方案）并发症危险性的并发症危险性的评估、监测及特评估、监测及特定治疗方案定治疗方案决定是否开始治疗决定是否开
25、始治疗肝硬化的确定肝硬化的确定及随及随访访的开始的开始移植后随访移植后随访没有纤维化没有纤维化显著纤维化（显著纤维化（S2）肝硬化肝硬化 2.5 KPa 75 KPa肝移植肝移植未治疗患者未治疗患者的诊断的诊断1.“金标准金标准”肝穿？肝穿？3.无创诊断方法模型无创诊断方法模型4.FibroScan5.趋势与前景趋势与前景1+12?Castera et al,Gastroenterology 2008 所以研究者提出如下的所以研究者提出如下的HCV患者诊疗流程：患者诊疗流程：病因明确的所有肝病患者都应首先执行无创检查病因明确的所有肝病患者都应首先执行无创检查生化标志生化标志/FibroScan无需肝穿无需肝穿随访或者治疗随访或者治疗无需肝穿无需肝穿HCC+血管曲张血管曲张筛选筛选肝穿肝穿只有治疗方案无法确定时只有治疗方案无法确定时低值排除显著纤维化低值排除显著纤维化高值指示纤维化高值指示纤维化 F3/4空白区域空白区域Manning DS,Afdhal N H.GASTROENTEROLOGY 2008;134:16701681
