1、1脊椎骨及其骨折损伤主要因素的分析2所处部位的脊神经的定位及损伤3受牵连的脊柱损伤平面及波及范围4损伤后对机体及周围环境影响5病人进行的损失评定、功能恢复预测和残存功能评估6结合病人的实际情况制定合理的运动康复方案7病人的日常护理、术后锻炼及其注意事项脊椎骨分椎体与附件两部分前柱包含了椎体的前2/3、纤维环的 前半部分和前纵韧带。中柱则包含了椎体的后1/3、纤维环的后半部分和后纵韧带。后 柱则包含了后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突和棘上以及棘间韧带。中柱和后柱的损 伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部，损伤 脊髓，脊柱骨折病例都须了解有无中柱损伤。颈椎
2、骨折的分类屈曲型损伤多为低头工作时，高速坠落的重物打击于头部，或患者高位跌落时头部着地造成。主要有寰椎、枢椎骨折脱位，单纯椎体压缩骨折，颈椎骨折脱位（伴关节交锁或无交锁、颈椎半脱位或暂时性脱位）。垂直压缩所致损伤常见于颈椎有骨性关节炎，关节较僵的老年人，摔倒时面部着地或撞到前面物体上。年轻人，跳水时颈部处于过伸位撞于池底，可造成颈椎后脱位、颈椎过度伸展型损伤。过伸损伤-挥鞭样损伤其受伤机制为高速行驶的汽车突然减速或撞车，或突然高速开动时乘客头颈后没有支撑，头部因惯性作用将继续向前屈摆动后，又弹回原位或再继续向后，遂使颈部产生过屈过伸往返动作。齿状突骨折引起齿状突骨折的机制还不甚了解，暴力可能来
3、自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突，可能还有好几种复合暴力。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髄或马尾 神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髄损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。是较轻的脊髄损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性 瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。是暂时性功能抑制，在数 分钟或数小时内可完全恢复。脊髓震荡实质性脊髄破坏，脊髄内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。轻的为少量的水肿和点状出血,重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成，愈后各不相同。
4、脊髓挫伤与出血骨折移位，碎 骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内，黄韧带和血肿压迫脊髄，使脊髓产生一系列脊髄损伤的病 理变化,及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；压迫时间过久，脊髓因血液循 环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，瘫痪难以恢复。脊髓断裂脊髄的连续性中断，分为 完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，脊髄断裂预后极差。脊髄受压脊髓完全性横断损伤,由于与高级中枢的联合完全中断,失去中枢对脊髓神经元的易化作用,兴奋性极为低下,横断以下出现迟缓性瘫痪,感觉、肌张力消失，内脏和血管反射活动暂时丧失，即入无反应状态，称为脊髓休克。脊髓休克后最先恢复的是球海绵体反射和肛门反射。当上述反射之一恢复，
5、而损伤平面以下的深浅感觉完全丧失，任何一个肌肉运动收缩也不存在，大小便失去控制，预示为完全性脊髓损伤在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。24周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高,腱反射亢进，并出现病理性椎体束征。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫痪由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。相邻两条皮神经的分支分布区域有相互重叠，当一条皮神经受损时仅出现皮神经分布区的感觉迟钝，而当两条以上相邻的皮神经损伤时才出现分布区的感觉完全消失脊神经分布的节段性规律皮神经分布的重
6、叠性根据对应关系，第四颈椎对应第四颈椎节段，即损伤第四对颈神经，创伤性反应也往往波及到第三与第五颈神经。病人为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤
7、性水肿的影响，病人膈肌功能很差，加之创伤后病人发生肠胀气等更会加重双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧；肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失。病人为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。肌肉脊髓节段周围神经膈肌C2、C4膈神经胸锁乳突肌C2、C3斜方肌C3
8、、C4肩胛提肌C4 C6肩胛背神经三角肌C5、C6腋神经肱二头肌C5 C7肌皮神经给家庭在经济上和心理上带来极大压力需要社会在各方面给于帮助，需要社会在各个方面建立无障碍设施运动基本丧失自理基本丧失言语阅读、交流家务基本丧失神经节段感觉检查关键点左右运动检查关键肌群左右痛觉触觉痛觉触觉C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肘前窝外侧面屈肘肌C6拇指伸腕肌C7中指伸肘肌C8小指中指屈指肌不能步行，在轮椅上仍需依赖程度完全 大部分 中度 小部分依赖 依赖 依赖 依赖在轮椅上独立程度基本 完全独立 独立有步行的可能性用矫形器加拐杖或独立步行C1-3C4C5C6C7-T1T2-T5T6-T12L
9、1-L3L4-S1 可进行治疗性步行可进行家庭功能性步行可进行社区功能性步行脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-
10、S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具运动功能C4C5C6C7T1T6T12L4自我照料进食_+穿衣_+-+上厕所_+-+_+床上运动翻身、仰卧起坐_+_+移动身体、坐起_+_+轮椅上、下轮椅、汽车_+_+操作电动电动+行走穿脱支具_LLB站立LLBLLBSLB功能性_+_+_+交往技能书写电控+打字电控+录音电控+打电话电控+开车_+-+-+造成高位截瘫的常见因素主要有外伤和内伤。外伤是指受到意外伤害，造成对脊神经的损伤;内伤主要包括脊髓炎症、脊髓结核、脊髓肿瘤、严重的椎间盘脱出等。治疗原则和方法主要是解除压迫，解除造成对脊髓损伤的原因，比如必须及时纠正脊椎的骨折、压缩、错位等高位截
11、瘫病人的锻炼原则是，能坐比躺着好，能站比坐着好，能走比站着好。注意功能恢复性锻炼，锻炼截瘫部位，也注意健肢的锻炼。锻炼可以促进截瘫部位的功能恢复，增强体能和体质，减少并发症，增加病患部位血循，有利于康复。世界公认高位截瘫治疗必须是全面治疗，包括全方位治疗和综合治疗，要尽力采取可能的一切治疗方法。首先是使用促神经细胞生长的药物，可以使用介入方法。还可以配合中医治疗，有许多有一定疗效的中药方剂可供选择，特别还有针灸、推拿、理疗等方法。另外，由于高位截瘫治疗时间长，半年为一疗程，而且需要多个疗程方可见效，病人一定要坚持治疗，不可自觉效果不明显而放弃。神经脊髓的损伤，应尽量做到抢救、治疗及时，由于损伤
12、时间短，神经损伤程度轻，康复的可能性更大，康复的程度就会好些。一般损伤三个月为早期，一年时间内为康复期，更长时间则为后遗症治疗期。早期康复治疗一般为手术治疗并施以药物。主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的基本技巧)，职业性劳动动作，工艺劳动(如编织等)，使高位截瘫患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。针对心理不同阶段(如否认、愤怒、抑郁等各个阶段)的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。主要是改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作(如卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到马桶等移动动作)，以及理疗。用护理和
13、药物等手段，预防各种合并症的发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。利用传统医学，进行针灸、按摩、电针、手段促进康复;另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中苭内服、外用。可以定做一些必要的支具来练习站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。制定合理食谱，加强营养以适应康复训练的要求。选择患者力所能及的一些文娱体育活动，对患者进行功能恢复，如轮椅篮球、台球、网球、乒乓球、射箭、击剑、轮椅竞速、游泳等。文体活动可以增强患者运动能力、改善体质、增加耐力和自信心，有利于他们重返社会。每日34次做瘫痪平面以下的肌肉被运活动，包括揉、搓等按摩手法，促进血液循环
14、，保持肌肉丰满，同时进行瘫痪平面以下的各关节被动运动，保持关节灵活，以防关节僵化而影响进一步的功能锻炼。每日早、中、晚进行，病人平卧，先做深呼吸运动，每次5-10分钟，促进肺扩张，有利于肺部气体交换，防止肺不张和坠积性肺炎，同时还可促进腹肌运动，有利于恢复肠蠕动。根据患者的功能障碍特点，从日常生活活动、生产劳动或闲暇活动中，有针对性地选取一些作业活动进行训练，以提高身体的综合协调能力和精细动作能力，掌握进食、穿衣、人厕等日常生活动作，并学会一些基本的职业技能，在出院后适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。站立一段时间后，可让患者锻炼扶物行走。膝关节固定器固定患者膝盖部位，然后扶双杠配合
15、者进行迈步、抬腿等功能重建性锻炼。鼓励帮助病人排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，如翻身，扳背、体位引流。痰液不易咳出时，遵医嘱应用化痰药物，可用超声霉化吸入每日46次，备吸引器 吸痰。给高浓度吸O2,随时测动脉血气。呼吸肌麻痹所致呼吸困难时，可用呼吸机辅助呼吸腹胀所致肺膨胀不全时，遵医嘱行胃肠减压遵医嘱补充营养，纠正酸中毒。不断评估呼吸困难、痰的性质、呼吸频率、呼吸音并记录。注意症状1.呼吸衰竭、呼吸道感染2.泌尿生殖道的感染和结石3.褥疮4.体温失调5.病人焦虑康复训练手术后,全身情况已基本稳定,麻醉过后,生命体征平稳,即可酌情开始功能锻炼,以预防关节粘连和萎缩、畸形等并发症,后期着重对功能
16、恢复完好的上肢肌肉进行主动锻炼,如举亚铃等,使上肢能最大程度地替代下肢部分功能,减少生活自理的不便;必要时每天定期利用中医的按摩、穴位刺激等促进神经功能的恢复及高压氧治疗以促进骨折处的愈合。3个月内带颈围保护颈部,避免颈部屈伸和旋转活动;若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感,可能为植骨块移位或脱落,应及时回院复查;术后3个月,经拍X 线片示植骨椎间隙已完全融合后,可进行颈部功能锻炼,开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动,然后再做颈部旋转活动;注意颈部勿做剧烈活动,防止再损伤;因患者都有不程度的瘫痪,手术只能起到固定骨折、解除神经受压的作用,功能的恢复,则需患者长期不懈的坚持和努力。所以,出院后的康复训练就显得格外重要:首先需反复向患者强调康复训练的重要性;其次在住院期间就应有目的地指导患者及家属掌握康复锻炼的方法,并评估其方法是否正确;出院时最好为其制订康复训练的计划,出院后坚持随访,评估患者的依从性,为其解决遇到的问题;最后应向患者及家属强调功能锻炼要循序渐进,若出现颈部不适时应暂时停止;要注意安全,避免意外受伤。
