1、心脏检查心脏检查（Cardiac Cardiac Examination)Examination)河南科技大学第一附属医院杜来景心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件l 安静的环境安静的环境l 适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧l 患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧l 适宜的听诊器适宜的听诊器 inspection)inspection)心呈倒置圆锥形，心呈倒置圆锥形，纵轴斜向左前下方纵轴斜向左前下方。心的外形可归纳。心的外形可归纳为一尖、为一尖、一一底、底、两两面（胸肋面面（胸肋面前面前面、膈面、膈面下面）下面）三三缘（右、左、下）缘（右、左
2、、下）、三三沟（冠状沟、沟（冠状沟、前、后室间沟）。前、后室间沟）。心的心的两侧两侧与纵与纵隔胸膜、胸膜腔隔胸膜、胸膜腔和肺相邻；和肺相邻；后方后方邻近食管邻近食管、迷走神经和胸、迷走神经和胸主动脉；主动脉；下方下方贴膈；贴膈；上方上方与出入心与出入心的大血管（主动的大血管（主动脉、肺动脉脉、肺动脉 和上和上腔静脉）相连。腔静脉）相连。检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 视诊内容：胸廓畸形 心尖搏动 心前区异常搏动一、胸廓畸形一、胸廓畸形1.1.心前区隆起心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起肋间隆起,见于：见于：
3、l法洛四联症法洛四联症l肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄l风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄l心包积液心包积液胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间隆起，肋间隆起，见于：见于：l主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤l升主动脉扩张升主动脉扩张 2.鸡胸、漏斗胸、扁平胸、脊柱畸形 畸形可引起心脏病，或原已存在心脏病马凡氏综合征马凡氏综合征马凡氏综合征马凡氏综合征 1986年年,身高身高1米米96原美国女排主攻手海曼球场猝死。原美国女排主攻手海曼球场猝死。2001年年,31岁，身高岁，身高2米米04四川排球运动员朱刚猝死。四川排球运动员朱刚猝死。2009年，年，23岁，身高岁，身高2米米12的沈阳东进队中锋武强突的沈阳东进队中锋
4、武强突发心脏病去世。发心脏病去世。2012年，身高年，身高2.18米、曾经被誉为米、曾经被誉为“小姚明小姚明”的张佳的张佳迪去世，年仅迪去世，年仅24岁。岁。猝死的原因就是猝死的原因就是“马凡氏综合征马凡氏综合征”的严重并发症的严重并发症胸胸主动脉夹层破裂。主动脉夹层破裂。二、心尖搏动二、心尖搏动1 11.概念：概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸胸 壁对应部位，使局部肋间组壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为织向外搏动，称为心尖搏动。心尖搏动。2.2.正常心尖搏动正常心尖搏动:l位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.
5、0cml搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm2.0-2.5cm二、心尖搏动二、心尖搏动1 11.概念：概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸胸 壁对应部位，使局部肋间组壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为织向外搏动，称为心尖搏动。心尖搏动。2.2.正常心尖搏动正常心尖搏动:l位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cml搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm2.0-2.5cm3.3.心尖搏动移位心尖搏动移位生理因素生理因素:体位体位,体型体型,年龄年龄,呼吸呼吸病理因素病理因素:心脏因素与心外因素心脏因素与心外因素 心
6、尖搏动心尖搏动2 2心尖搏动心尖搏动-3-34.4.心尖搏动强度变化（生理、病理）心尖搏动强度变化（生理、病理）心尖搏动增强心尖搏动增强l运动、激动运动、激动l发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢l左室肥大左室肥大心尖搏动减弱心尖搏动减弱l扩心病、扩心病、AMIAMIl心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎l肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸5.5.负性心尖搏动负性心尖搏动l粘连性心包炎粘连性心包炎l重度右心室肥大（顺钟转向）重度右心室肥大（顺钟转向）三、心前区异常搏动三、心前区异常搏动1.1.胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间搏动肋间搏动l右心室肥大右心室肥大2.2.剑突下搏
7、动剑突下搏动l右心室肥大收缩期搏动右心室肥大收缩期搏动l腹主动脉瘤（鉴别）腹主动脉瘤（鉴别）3.3.心底部搏动心底部搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间l肺动脉扩张、肺动脉高压肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间l主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动心前区异常搏动palpation)palpation)触触 诊诊 触诊应与视诊相互应证触诊应与视诊相互应证 触诊的手法触诊的手法右手全手掌右手全手掌手掌侧（小鱼际）手掌侧（小鱼际）震颤震颤示指、中指的指腹示指、中指的指腹心尖搏动心尖搏动触诊方法：触诊方法：全手掌，手掌尺侧，示指、中指、全手
8、掌，手掌尺侧，示指、中指、环指指腹并拢，单指指腹环指指腹并拢，单指指腹触诊内容触诊内容 心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征左心室肥厚特征性体征震荡（震荡（shockshock）：一种短促的拍击感）：一种短促的拍击感 心音亢进或奔马律、开瓣音等心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（震颤（thrillthrill）心包摩擦感心包摩擦感(一一)心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)及心前区搏动及心前区搏动 心尖区抬举性搏动：左室肥厚心尖区抬举性搏动：左室肥厚 胸骨左下缘搏动：右室肥厚胸骨左下缘搏动：右室肥厚
9、心尖搏动突起心尖搏动突起-心室收缩开始，心室收缩开始，S1S1(二二)概念：手掌感到的细小震动感概念：手掌感到的细小震动感 产生机理产生机理:血液经狭窄口径或沿异常方向流动血液经狭窄口径或沿异常方向流动 形成涡流，使瓣膜、血管壁或室壁振形成涡流，使瓣膜、血管壁或室壁振 动传至胸壁所致动传至胸壁所致.震震 颤颤1.是器质性心血管病的特征性体征之一是器质性心血管病的特征性体征之一2.确定确定部位、来源、时相；分析意义。部位、来源、时相；分析意义。3.一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的部位及临床意义
10、心前区震颤的部位及临床意义部位部位 时期时期 疾病疾病胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 收缩期收缩期 主主A A瓣狭窄瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 收缩期收缩期 肺肺A A瓣狭窄瓣狭窄胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间 收缩期收缩期 室间隔缺损室间隔缺损 舒张期舒张期 主主A A瓣关闭不全瓣关闭不全胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 连续性连续性 动脉导管未闭动脉导管未闭心尖部心尖部 收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全 舒张期舒张期 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l 震颤多见于先天心和狭窄性瓣膜病变，关闭不震颤多见于先天心和狭窄性瓣膜病变，关闭不全少见；全少见；l 深呼
11、气后较易触及（右心除外）深呼气后较易触及（右心除外）；l 心前区震颤均可认为心脏器质性病变，多伴响心前区震颤均可认为心脏器质性病变，多伴响亮杂音。亮杂音。(三三)心包摩擦感心包摩擦感1.1.部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4 4肋间为著肋间为著2.2.时相：收缩期、舒张期时相：收缩期、舒张期双相双相3.3.触诊：粗糙磨擦感触诊：粗糙磨擦感l收缩期收缩期l坐位前倾坐位前倾l呼气末为甚呼气末为甚4.4.由心包炎引起纤维蛋白渗出由心包炎引起纤维蛋白渗出,收缩时心包脏收缩时心包脏层与壁层磨擦产生振动传至胸壁所致层与壁层磨擦产生振动传至胸壁所致percussion)percussion)叩诊
12、目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区相对浊音区反映了心脏的反映了心脏的实际大小实际大小相对浊音界相对浊音界 心脏左右缘被心脏左右缘被肺遮盖的部分相对肺遮盖的部分相对浊音，不被肺遮盖浊音，不被肺遮盖的部分绝对浊音；的部分绝对浊音；早期右心室肥早期右心室肥大时，相对浊音界大时，相对浊音界改变不多，绝对浊改变不多，绝对浊音界增大；音界增大；心包积液量较心包积液量较多时，绝对与相对多时，绝对与相对浊音界较为接近。浊音界较为接近。（一）方法（一）方法叩诊方法叩诊方法（间（间接叩诊法）接叩诊法）患者坐位：患者坐位：板指与肋间垂直板
13、指与肋间垂直患者平卧位：患者平卧位：板指与肋间平行板指与肋间平行 叩诊叩诊叩诊顺序叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内由左而右、由下而上、由外而内 左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始 逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间 右侧：右侧：先叩出肝上界，先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2 2 肋间肋间心浊音界心浊音界正常心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成(三）正常心浊音界三）正常心浊音界 正常成人心脏相对浊音界(三线法）右(cm)肋间 左(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4
14、.5 3-4 5-6 7-9 左锁骨中线至胸骨中线距离8-10cm(四四)心浊音界的各部组成心浊音界的各部组成1 1 心脏因素心脏因素(1)左心室增大：左心室增大：呈呈靴形靴形,又称主动脉又称主动脉型心。型心。见于见于 AI、高心病。、高心病。(2)左房及肺动脉扩大：左房及肺动脉扩大：呈呈梨形梨形,又称二尖瓣又称二尖瓣型心。型心。常见于二尖瓣狭窄。常见于二尖瓣狭窄。(3)右心室增大：右心室增大：轻度轻度-绝对浊音界增大绝对浊音界增大 重度重度-相对浊音界向左相对浊音界向左右扩大右扩大 常见于常见于肺心病、单纯二尖瓣肺心病、单纯二尖瓣狭窄狭窄等等(3)双心室增大：呈双心室增大：呈球形球形，心浊音
15、界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称，且左界向下扩大，称普大型心普大型心。常见于扩张型心肌病、常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。全心衰竭。(4)心包积液：心包积液：呈呈烧瓶形烧瓶形，心浊音界，心浊音界随体位改变而变化。随体位改变而变化。(5)主动脉扩张及升主主动脉扩张及升主动脉瘤：动脉瘤：第第l l、2 2肋间肋间浊音区浊音区增宽。增宽。1）胸腔占位性病变：患侧叩不出心界胸腔占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移健侧心界向外移 2）肺部实质性病变：如与心浊音界重）肺部实质性病变：如与心浊音界重 叠，心界叩不出叠，心界叩不出 3）肺气肿时，心
16、浊音界变小，甚至叩）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩 不出不出 4）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊 时心界扩大时心界扩大 检检 查查 程程 序序 总总 结结 检查前准备 视诊 1观察心前区 2取切线方向观察 触诊 3用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动。总总 结结 4触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)检查有无搏动、震颤 5触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)检查有无搏动、震颤 6触诊胸骨左缘3、4、5肋间，胸骨 体下缘左、右两旁，如疑有心包摩 擦感，请受检者取坐位再触诊 7.触诊剑突下，注意有无搏动 叩诊8叩诊心脏相对浊音界并记录 重点内容重点内容 心尖搏动的正常心尖搏动的正常位置与范围。位置与范围。心尖搏动异常心尖搏动异常的病理意义。的病理意义。右心室肥大右心室肥大与与腹主动脉搏动腹主动脉搏动的鉴别。的鉴别。抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动。震颤震颤的产生机制、临床意义。的产生机制、临床意义。心脏自身疾患导致心脏自身疾患导致心浊音界异常心浊音界异常的临床意义。的临床意义。
