1、第1页，共70页。脑梗塞是缺血性卒中的总称，脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的中的70，是脑血液供应障碍，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑组织缺血性坏死或脑软化。第2页，共70页。临床的病理基础缺血缺血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑血管微循环损害脑血管微循环损害水肿水肿变性变性坏死坏死血容量减少血容量减少脑能量代谢障碍脑能量代谢障碍神经传递系神经传递系统代谢紊乱统代谢紊乱神经网络神经网络系统机能系统机能障碍障碍脑功能障碍脑功能障碍的
2、症状、体的症状、体征征第3页，共70页。第4页，共70页。一组疾病共同的临床病理状态一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：多种病因：高血压、动脉硬化、心高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎等脏病、糖尿病、动脉炎等 不同发病机制：不同发病机制：栓塞、血栓形成、低栓塞、血栓形成、低血压等血压等 众多临床征象组合的综合征：众多临床征象组合的综合征：受累血受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环管及梗塞的部位、大小、侧支循环第5页，共70页。病理损害的动态发展过程第6页，共70页。病理解剖缺血缺血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水肿水肿变性变性坏死坏死周边：半暗带周边：半暗带中
3、心：坏死区中心：坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损害第7页，共70页。不同时期的主要病变缺血小时：缺血小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血62小时：小时：神经、胶质细胞结构的破坏神经、胶质细胞结构的破坏缺血缺血12日：日：神经细胞消失、脑组织局部水肿神经细胞消失、脑组织局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性第8页，共70页。梗塞6小时CT未见明显梗塞灶。第9页，共70页。48小时后CT显示明显病灶
4、第10页，共70页。120小时CT显示明显梗塞灶伴水肿带第11页，共70页。第12页，共70页。病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭神经细胞内钙超载神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO细胞毒性细胞毒性自由基损伤自由基损伤酶代谢障碍酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调节阶段性、相互关系、平衡调节第13页，共70页。主次转换、相互影响再灌注损伤再灌注损伤缺血性损害缺血性损害再通再通复流复流闭闭塞塞复复 常常第14页，共70页。主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水肿水肿坏死坏死缺缺血血颅颅内内高高压压第15页，共70页。微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透性
5、增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素第16页，共70页。脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）动脉血栓性脑梗塞动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞其他原因的脑梗塞第17页，共70页。脑梗塞分型 美国分型：美国分型：疾病分类（疾病分类（）中脑梗塞分型）中脑梗塞分型 发病机制：发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理：病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、动脉血栓性、心
6、源性、腔隙性、其他其他 临床综合征：临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉动脉第18页，共70页。LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）分型（瑞士洛桑卒中登记）大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄脉的狭窄 50%或闭塞）或闭塞）心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血其他病因（动脉夹
7、层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定病因未能确定第19页，共70页。TOAST分型（分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与基本上与LSR相似相似 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙）小动脉闭塞（腔隙）其他原因其他原因 未能确定病因未能确定病因第20页，共70页。脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性
8、期性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在尤其是在36小时的复流时间窗内，常规小时的复流时间窗内，常规CT和和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。不易显示梗塞灶及确定范围。第21页，共70页。目前正研究用目前正研究用MRA或或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及及TCD等检查来等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从 临 床 实 际 出 发，建 议 采 用用。从 临 床 实 际 出 发，建 议 采 用OS
9、CP(牛津郡社区卒中研究）牛津郡社区卒中研究）分型和结分型和结构性影像构性影像CT分型。分型。第22页，共70页。OCSP分型不依赖影像学结果，常规不依赖影像学结果，常规C、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行。小和部位，临床简单易行。第23页，共70页。、完全前循环梗塞（、完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（全大脑中动脉（MCA)综合征的表现综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失大脑较高级神经活动障碍（意识障
10、碍、失语、失算、空间定向力障碍等）语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲同向偏盲 对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和/或感觉障碍或感觉障碍多为多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸近段主干，少数颈内动脉虹吸段闭塞段闭塞 大片梗塞大片梗塞第24页，共70页。、部分前循环梗塞（部分前循环梗塞（PACI）：有以上三）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较运动缺损，较TACI局限局限受累血管：受累血管：MCA近段主干闭塞，皮质近段主干闭塞，皮质侧支循环良好；侧支循环良好；MCA远远段主干、各级分支或段主干、各级分支或AC
11、A及分支闭塞。引起的中、及分支闭塞。引起的中、小梗塞小梗塞第25页，共70页。、后循环梗塞（、后循环梗塞（POCI）：表现为各种不同程）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。度的椎基动脉综合征。同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性瘫痪）叉性瘫痪）双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损视野缺损椎基底动脉及其分支闭塞椎基底动脉及其分支闭塞 大小不等的脑干、大小不等的脑干、小脑梗塞。小脑梗塞。第26页，共70页。、腔隙性梗塞（腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，）：表现为腔隙综合
12、征，主要有：主要有：纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（感觉运动卒中（SMS）共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共）：共济失调济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶第27页，共70页。C T 分 型 第28页，共70页。按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：1.大梗塞大
13、梗塞：超过一个脑叶，：超过一个脑叶，5cm以上。以上。2.中梗塞中梗塞：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下。以下。5.多发性梗塞多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。：多个中、小及腔隙梗塞。第29页，共70页。第30页，共70页。脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础
14、上，可酌情选用改善脑在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期程可分为急性期(1个月个月)，恢复期，恢复期(26个月个月)和后遗和后遗症期症期(6个月以后个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。第31页，共70页。减轻减轻
15、 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢复正常功能恢复正常功能第32页，共70页。主要方向改善脑循环：改善脑循环：去除病因或主要病去除病因或主要病理环节理环节 恢复血流恢复血流 正常代谢正常代谢减轻病理损害：减轻病理损害：脑保护（微循环、脑保护（微循环、脑细胞）脑细胞）第33页，共70页。实施原则维持基本生命系统（血压、心、呼维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症排除干扰因素，防治合并症序贯性处理：序贯性处理：脑部病变的动态过程、脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节阶段性变化、主要损害环节第34页，共70页。主要治疗措
16、施主要治疗措施（一）、内科综合支持治疗：（一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。不同。、早期脑梗塞：如收缩压在、早期脑梗塞：如收缩压在180220mmHg或舒张压或舒张压110 120mmHg，不必急于降血压，不必急于降血压治疗。如果治疗。如果220 120mmHg，则应给予缓，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。降的过低。第35页，共70页。、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和
17、溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压 180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg。、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在 180 105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1 3g/min,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。第36页，共70页。（二）、抗脑水肿、降颅高压（二）、抗脑水肿、降颅高压
18、根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。白等。（三）、改善脑血循环（三）、改善脑血循环脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。良好的脑灌注压。第37页，共70页。1、溶栓治疗、溶栓治疗梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。梗塞组织周边存在半暗带是
19、现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：1)溶栓治疗的指征：溶栓治疗的指征：(1)确诊的缺血性
20、卒中，神经系统缺失体征持续存在确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过超过1小小时时)、且比较严重、且比较严重(NIHSS 722)。(2)开始治疗应该在症状出现开始治疗应该在症状出现36小时之内。小时之内。(3)体检没有发现活动出血或者外伤体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折如骨折)的证据的证据第38页，共70页。(4)既往既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃周内无胃肠或泌尿系统出血，肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，周内没有大的外科手术，1周内在无法压周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。迫的部位没有动脉穿刺。(5)血压不
21、能太高血压不能太高(收缩压小于收缩压小于185mmHg，舒张压小于，舒张压小于10mmHg)。(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5；48小时内接小时内接受过肝素治疗者受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数必须在正常范围内；血小板计数100000mm3。（7）血糖浓度）血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。(9)CT没有明显梗死征象。没有明显梗死征象。(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代
22、表签署知情同意书。属或患者代表签署知情同意书。第39页，共70页。2)静脉溶栓静脉溶栓 (1)尿激酶尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病发病6小时内，小时内，150万单位，万单位，30分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于适应证：年龄小于75岁；发病岁；发病6小时内；小时内；T排除颅内出血排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏
23、迷等严重意识障碍；血压控制在度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180100mmHg以下；排除以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温有上述病史者；体温39C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。第40页，共70页。(2)重组组织纤溶酶元激活物重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：溶栓治疗方案：静脉点滴剂量为静脉点滴剂量为0.9mg/k
24、g(最大剂量为最大剂量为90mg)，总量，总量10推注，推注，1分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量60分钟点滴完。分钟点滴完。患者收到加强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。静脉点滴静脉点滴rtPA过程中每过程中每15分钟进行一次神经功能评分，分钟进行一次神经功能评分，6小小时内每时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。小时。要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入立即停止输入rtPA，急诊复查头颅，急诊复查头颅CT。前前2个小时内应该每个小
25、时内应该每15分钟测血压，分钟测血压，6小时内每小时内每30分钟分钟测血压，此后每小时测血压，直至测血压，此后每小时测血压，直至24小时小时。第41页，共70页。要是曾经有收缩压要是曾经有收缩压185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg，检查，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。者低于这个范围。如收缩压在如收缩压在180230mmHg，12分钟内静脉推注分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每，必要时，每10 20分钟可以重复使用一次，最大总分钟可以重复使用一次，最大总剂量为剂量为3
26、00mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为泵入，剂量为2-8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。硝普钠点滴。舒张压大于舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。第42页，共70页。溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：险性增高的因素主要有：第一次头颅第一次头颅 T已经显示有水
27、肿或占位效应。已经显示有水肿或占位效应。就诊时卒中症状严重，就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。分。年龄大于年龄大于75岁。岁。治疗时血压大于治疗时血压大于l85110mmHg。早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药。第43页，共70页。3)动脉溶栓动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一些研究动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作6小小时内、有大血管闭塞，尤
28、其是基底动脉闭塞的患者。时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。第44页，共70页。建议：建议：（1）急性脑梗塞发病）急性脑梗塞发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，36小时内可小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。该更严格。(2)发病发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶接触性溶栓血管再通率高。对于
29、基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。栓的时间窗可以适当放宽。(3)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。发症，建议不要使用。第45页，共70页。2、降纤治疗、降纤治疗 很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。患者。(1)降纤酶降纤酶 近期国
30、内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。以下时增加了出血倾向。第46页，共70页。(2)巴曲酶巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一
31、项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，结果显示巴曲酶对小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状急性脑梗塞疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。第47页，共70页。3、抗凝治疗、抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支的延长
32、及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。(1)普通肝素普通肝素(unfactionated heparin，UFH)虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的普通肝素虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试验下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。降低卒中的早期复发，
33、但出血风险也同时增加。第48页，共70页。(2)低分子肝素低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW)国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中血性卒中10天，大剂量组天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另个月时死亡率降低，但另3个临床个临床试验没有同样的结果。试验没有同样的结果。(3)类肝素类肝素 美国的美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的
34、发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。硬化型卒中有效。第49页，共70页。建议：建议：(1)一般急性脑梗塞患者不推荐常规立即使用抗凝剂。一般急性脑梗塞患者不推荐常规立即使用抗凝剂。(2)溶栓治疗的患者，不推荐在溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。考虑使用低分子肝素。(3)下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：容易复发卒中的心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房纤颤，容易复发卒中的心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌
35、梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白c抵抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗塞患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝卧床的脑梗塞患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。第50页，共70页。4、抗血小板制剂、抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺已经有一些研究验证阿
36、司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。血性卒中的效果。(1)阿司匹林阿司匹林 两个大型研究结果两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。血的危险。(2)其它抗血小板制剂其它抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白已经有单独使用或者联合糖蛋白IIbIIIa受体抑制剂治受体抑制剂治疗脑梗塞的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。疗脑梗塞的研究。小样本研究
37、显示这类制剂还是安全的。第51页，共70页。建议：建议：(1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小小时内时内)开始使用阿司匹林。开始使用阿司匹林。(2)溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。时后使用阿司匹林。(3)推荐剂量推荐剂量150一一300mgd，10天后改为预防剂量。天后改为预防剂量。5、扩容、升压、扩容、升压 对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对照的临床研究证对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗塞明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致
38、的分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。衰竭等并发症。第52页，共70页。6、中药治疗、中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用，小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用，以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前
39、没有大样本随机对照研究显的预后有帮助。但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。示临床效果和安全性。第53页，共70页。(四四)神经保护剂神经保护剂 已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、受体拮抗剂、效果。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。
40、自由基清除剂依达拉奉能抑制效果，但临床疗效尚无定论。自由基清除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护缺血组织。亚低温可能是有前途的治疗，再灌注损伤，保护缺血组织。亚低温可能是有前途的治疗，有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。的临床研究。（五）外科治疗：（五）外科治疗：颈动脉内膜切除术、动脉血管成形术、颈动脉内膜切除术、动脉血管成形术、开颅去骨片减压术。开颅去骨片减压术。（六）血管内治疗（六）血管内治疗（七）康复治疗（七
41、）康复治疗第54页，共70页。分型治疗 第55页，共70页。在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：保护等通用之外，各个类型的重点：1.大梗塞（大梗塞（OSCP的的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。小时）内符合条件者可紧急溶栓。2.中梗塞（中梗塞（PACI、较重的、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小梗塞（较局限的小梗塞（较局限的PACI
42、、较轻的、较轻的POCI）：缓和的改：缓和的改善脑血循环。善脑血循环。4.腔隙性梗塞腔隙性梗塞：改善脑血循环。：改善脑血循环。5.多发性梗塞多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。方案。第56页，共70页。脑梗塞的分期：脑梗塞的分期：缺血性脑损害的缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（个月），恢复期（26个月），个月），后遗症期（后遗症期（6个月后）个月后）第57页，共70页。分期
43、治疗 第58页，共70页。典型的脑梗塞，主要是典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（大、中梗塞（TACI、部、部分的分的POCI及及PACI）在临）在临床上可按病程分为三期。床上可按病程分为三期。第59页，共70页。急性期（1个月）主要按分型原则治疗，主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三具体实施上基本可分为三个阶段。个阶段。第60页，共70页。第一阶段（发病（发病24小时或小时或48小时内）小时内）第61页，共70页。1.3 小时内符合条件者，可小时内符合条件者，可用尿激酶、用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2.不适于溶栓治疗者，依病情病不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、因可酌
44、情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。或抗血小板制剂等治疗。第62页，共70页。3.未行或不溶栓者，应依临床病未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。糖酐等。第63页，共70页。4.改善脑营养代谢的药物或脑改善脑营养代谢的药物或脑保护
45、剂，如能量制剂（保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶辅酶A）、维生素（）、维生素（C、E）、辅酶）、辅酶Q10、硫酸镁、硫酸镁、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、甘露醇等。甘露醇等。第64页，共70页。5.抗脑水肿降低颅内压，重症患抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（者可提早（24小时）应用甘露小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白醇、速尿、甘油果糖、白蛋白等，伴脑疝危象，宜手术减压。等，伴脑疝危象，宜手术减压。第65页，共70页。主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、
46、改善脑血循环、改善脑段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。行康复治疗。第二阶段（3 14天）第66页，共70页。以改善脑血循环及营养代谢为以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。情加用中药、针灸的治疗。第三阶段（15 30天）第67页，共70页。继续及酌情调整改善脑血循环和继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，功能的康复。同时防治发病因素，防复发。防复发。恢复期（2 6月）第68页，共70页。基本上继续恢复期的方案，基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。病因素的措施，防止再发。后遗症期（6个月后）第69页，共70页。第70页，共70页。
