1、温州医科大学附属第一医院麻醉科 王均炉 各种原因引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，导致急各种原因引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，导致急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍。脑功能障碍。脑血管意脑血管意外外脑卒中脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中脑血管意外发生率脑血管意外发生率-流行病学调查流行病学调查20082008年我国居民第三次死因抽调查结果年我国居民第三次死因抽调查结果脑血管病已成为我国国民第一位死因脑血管病已成为我国国民第一位死因死亡率是欧美国家死亡率是欧美国家4545倍，日本的倍，日本的3.53.5倍倍具有高
2、发率、高复发率、高致残率及高致死率的四高特点具有高发率、高复发率、高致残率及高致死率的四高特点脑卒中已成为我国重大的公共卫生问题脑卒中已成为我国重大的公共卫生问题原因：不健康的生活方式；高血压及糖尿病原因：不健康的生活方式；高血压及糖尿病脑血管意外脑血管意外脑梗塞脑梗塞脑栓塞脑栓塞未定型卒中未定型卒中蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血缺血性脑卒中占缺血性脑卒中占脑血管意外的三脑血管意外的三分之二分之二缺血性脑卒中病因缺血性脑卒中病因v 动脉粥样硬化动脉粥样硬化v 静脉栓塞静脉栓塞v 动脉栓塞动脉栓塞v 脂肪栓塞脂肪栓塞v 血管炎血管炎v 血液粘稠度增大血液粘稠度增大v 低血压低血压缺血性
3、脑卒中占缺血性脑卒中占脑血管意外的三脑血管意外的三分之二分之二出血性脑卒中出血性脑卒中v主要病因：主要病因：动脉瘤、脑血管畸形、高血压性动脉动脉瘤、脑血管畸形、高血压性动脉粥样硬化性出血、全身出血性疾病粥样硬化性出血、全身出血性疾病v出血性脑卒中病人一半为弥漫性，如蛛网膜下腔出血性脑卒中病人一半为弥漫性，如蛛网膜下腔或脑室内出血；另一半为局灶性，如实质内出血或脑室内出血；另一半为局灶性，如实质内出血，可由脑动脉破裂引起。，可由脑动脉破裂引起。围术期脑血管意外发生情况围术期脑血管意外发生情况 文献表明，围术期卒中发生率约为文献表明，围术期卒中发生率约为0.2%0.2%急性死亡率高达急性死亡率高达
4、26%40%26%40%胸腹主动脉瘤手术出现脊髓缺血性损伤，胸腹主动脉瘤手术出现脊髓缺血性损伤，术后截瘫发生率可达术后截瘫发生率可达5%10%5%10%术前危险因素术前危险因素1.1.高龄（高龄（7070岁）岁）2.2.女性女性3.3.吸烟、酒精中毒吸烟、酒精中毒4.4.超重超重5.5.既往重要相关病史：既往重要相关病史：高血压、糖尿病、外周血管病变、高血压、糖尿病、外周血管病变、心脏疾病等心脏疾病等6.6.既往有脑卒中或短暂脑缺血发作（既往有脑卒中或短暂脑缺血发作（TIA)TIA)病史病史7.7.颈动脉狭窄（尤其是有症状者），头颈部放疗等颈动脉狭窄（尤其是有症状者），头颈部放疗等8.8.升主
5、动脉的粥样硬化（行心脏手术的病人）升主动脉的粥样硬化（行心脏手术的病人）9.9.术前终止抗凝治疗术前终止抗凝治疗术中危险因素（术中危险因素（1 1）1.1.手术种类及时间手术种类及时间手术种类手术种类 发生率（发生率（%）普外手术普外手术 0.080.7 0.080.7外周血管手术外周血管手术 0.83.0 0.83.0头颈肿瘤切除术头颈肿瘤切除术 4.8 4.8颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 5.56.1 5.56.1冠脉搭桥术冠脉搭桥术 1.43.8 1.43.8单一心瓣膜手术单一心瓣膜手术 4.88.8 4.88.8多个心瓣膜手术多个心瓣膜手术 9.7 9.7术中危险因素（术中危险因素
6、（2 2）2 2、麻醉因素、麻醉因素v麻醉药物麻醉药物v麻醉操作麻醉操作v麻醉管理麻醉管理v输血、输液的影响输血、输液的影响v通气的影响通气的影响v低温的影响低温的影响l脑血流（脑血流（cerebral blood flowcerebral blood flow，CBFCBF）l脑灌注压（脑灌注压（cerebral perfusion pressurecerebral perfusion pressure，CPP CPP）l脑代谢率（脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygencerebral metabolic rate of oxygen，CMRO2CMRO
7、2）l平均动脉压（平均动脉压（mean arterial pressuremean arterial pressure，MAP MAP）l颅内压（颅内压（intracranial pressureintracranial pressure，ICP ICP）l脑血管阻力（脑血管阻力（cerebral vascular resistancecerebral vascular resistance，CVR CVR）CPP=CPP=平均动脉压（平均动脉压（MAP MAP）颅内压（）颅内压（ICPICP）CBF=CPP/CBF=CPP/脑血管阻力（脑血管阻力（CVRCVR）全麻药物对全麻药物对CBFCB
8、F、CMROCMRO2 2、ICPICP的影响的影响麻醉药物麻醉药物l巴比妥类药物可依赖性降低巴比妥类药物可依赖性降低CBF,CMRCBF,CMRl吸入麻醉药均可升高吸入麻醉药均可升高ICPICP，且对，且对CBFCBF、CMRO2CMRO2及及ICPICP影响呈剂影响呈剂量依赖性，因此浓度应控制在量依赖性，因此浓度应控制在1MAC1MAC以下以下l文献报道，全凭静脉麻醉可降低文献报道，全凭静脉麻醉可降低ICPICP，增加，增加CPPCPP，因此更适，因此更适合用于神经外科手术合用于神经外科手术l麻醉性镇痛药对麻醉性镇痛药对CBFCBF、CMRCMR影响小影响小l肌松药主要通过松弛肌肉，降低外
9、周阻力从而降低肌松药主要通过松弛肌肉，降低外周阻力从而降低CBFCBF，但，但作用不显著作用不显著麻醉操作麻醉操作l动物实验发现，硬膜外腔注射局麻药时，可隐私动物实验发现，硬膜外腔注射局麻药时，可隐私ICPICP增高，增高，CBFCBF明明显减少。显减少。l各种因素引起的血压剧烈波动。如气管插管、呛咳等。各种因素引起的血压剧烈波动。如气管插管、呛咳等。l机械通气压力过高或固定体位不当可能使机械通气压力过高或固定体位不当可能使CBVCBV增加，增加，ICPICP升高。升高。输血输液输血输液l术中输血输液过多将升高术中输血输液过多将升高CBVCBV，尤其是生理盐水或含糖液等晶体，尤其是生理盐水或含
10、糖液等晶体溶液将增加毛细血管的静脉压。溶液将增加毛细血管的静脉压。l输注血液制品以及使用自体血液回收技术时，可能出现血栓输注血液制品以及使用自体血液回收技术时，可能出现血栓l输液装置与体位关系输液装置与体位关系通气影响通气影响l术中低氧或术中低氧或COCO2 2蓄积可明显增加蓄积可明显增加CBFCBF，使，使ICPICP增高。增高。l过度通气作为降过度通气作为降ICPICP的措施之一，被广泛应用于临床的措施之一，被广泛应用于临床l但过分降低但过分降低PaCOPaCO2 2也可使脑血管收缩，造成脑组织缺血缺也可使脑血管收缩，造成脑组织缺血缺氧氧低温低温l低温可降低脑氧代谢，常应用于神经外科脑保护
11、低温可降低脑氧代谢，常应用于神经外科脑保护l但同时长时间中度以上低温容易发生循环呼吸抑但同时长时间中度以上低温容易发生循环呼吸抑制，出现心律失常、组织低灌注和凝血障碍等并制，出现心律失常、组织低灌注和凝血障碍等并发症，使发症，使CBFCBF减少，可引起脑栓塞的发生减少，可引起脑栓塞的发生围术期脑血管意外的诊断围术期脑血管意外的诊断v对于术后意识恢复障碍患者，排除麻醉药物因素和电解质对于术后意识恢复障碍患者，排除麻醉药物因素和电解质紊乱因素，检查瞳孔和肢体活动情况，做紊乱因素，检查瞳孔和肢体活动情况，做CTCT和和MRIMRI可确诊脑可确诊脑卒中。卒中。v此外，以下检查有助于明确病因：此外，以下
12、检查有助于明确病因：v超声心动图，经颅超声（超声心动图，经颅超声（TCSTCS）v脑血液动力流变学脑血液动力流变学v数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）v磁共振血管造影磁共振血管造影中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南201020101 1、是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、重度、癫痫后状态、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要重度、癫痫后状态、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查2 2、
13、是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能坚持，所、是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能坚持，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CTCT或或MRIMRI）检查，排）检查，排除出血性脑卒中、确定缺血性脑卒中的诊断除出血性脑卒中、确定缺血性脑卒中的诊断3 3、是否适合溶栓治疗？发病时间是否在、是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.54.5或或6h6h之内，有无溶之内，有无溶栓适应征栓适应征急性缺血性脑卒中的诊断急性缺血性脑卒中的诊断急性起病急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状和体征持续数小时以上
14、症状和体征持续数小时以上脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变脑脑CTCT或或MRIMRI发现有梗死病灶发现有梗死病灶中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010急性缺血性脑卒中的治疗急性缺血性脑卒中的治疗溶栓溶栓 从从19951995年第一个国际试验开始，直到年第一个国际试验开始，直到20122012年完成的最新国际试年完成的最新国际试验，所有的数据都证实，使用验，所有的数据都证实，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）静脉溶栓可以令患者获益。静脉溶栓可以令患者获益。研究显示：研究显示：接受接受rt
15、PArtPA治疗患者，每治疗患者，每3.13.1名中就有名中就有1 1名名可避免死亡或致残；可避免死亡或致残；而服用阿司匹林仅为而服用阿司匹林仅为110110：1 1目前目前rtPArtPA是唯一具有急性缺血性卒中溶栓治疗是唯一具有急性缺血性卒中溶栓治疗适应证的药物适应证的药物20132013年美国急性缺血性脑卒中早期诊治指南年美国急性缺血性脑卒中早期诊治指南rtPArtPA静脉溶栓静脉溶栓主旋律主旋律新指南不推荐使用除新指南不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。外的其他任何静脉溶栓药物。时间窗延长时间窗延长：3h rtPA0.9mg/kg11.10mmol/L11.10mmol/L）
16、与颅脑创伤、急性缺血性卒中）与颅脑创伤、急性缺血性卒中或蛛网膜下腔出血后患者神经功能恶化有关，但这种相或蛛网膜下腔出血后患者神经功能恶化有关，但这种相关可能仅是对机体应激的一种平行反应，而非高血糖的关可能仅是对机体应激的一种平行反应，而非高血糖的直接有害作用。直接有害作用。围术期脑血管意外患者血糖控制围术期脑血管意外患者血糖控制 发现前者发现前者ICUICU内患者严重低血糖发生率增加内患者严重低血糖发生率增加3434倍，倍，败血症发生率增加败血症发生率增加4545倍，病死率和器官功能衰竭发倍，病死率和器官功能衰竭发生率无下降，生率无下降，近期一项大样本多中心前瞻性临床对照试验显示，近期一项大样
17、本多中心前瞻性临床对照试验显示，严格控制血糖水平可能增加重症患者病死率严格控制血糖水平可能增加重症患者病死率严格控制高血糖严格控制高血糖传统方法控制高血糖传统方法控制高血糖围术期脑血管意外患者血糖控制围术期脑血管意外患者血糖控制因此，在治疗高血糖时需避免严重低血因此，在治疗高血糖时需避免严重低血糖（血糖糖（血糖2.22mmol/L2.22mmol/L）发生，从而降）发生，从而降低与之相关的风险。低与之相关的风险。应注意，脑糖相对血糖具有延时性，应注意，脑糖相对血糖具有延时性，血糖并不完全等于脑糖。血糖并不完全等于脑糖。围术期脑血管意外术前预防措施围术期脑血管意外术前预防措施 全面了解病情，以正
18、确评估可能诱发脑血管意外的危险因全面了解病情，以正确评估可能诱发脑血管意外的危险因素。素。改善病人一般状况。改善病人一般状况。对存在高血压、高血脂、房颤、过量饮酒、吸烟、糖尿病对存在高血压、高血脂、房颤、过量饮酒、吸烟、糖尿病等危险因素的患者进行针对性治疗，使其各项指标尽可能等危险因素的患者进行针对性治疗，使其各项指标尽可能的在正常范围，以提高病人对手术耐受。的在正常范围，以提高病人对手术耐受。围术期脑血管意外术中预防措施围术期脑血管意外术中预防措施 选用对脑血管影响小的麻醉药物，特别是麻醉诱导选用对脑血管影响小的麻醉药物，特别是麻醉诱导 麻醉诱导平稳，操作轻柔，避免出现心律失常，血压剧烈波动
19、麻醉诱导平稳，操作轻柔，避免出现心律失常，血压剧烈波动 术中维持循环稳定术中维持循环稳定 维持良好通气，防止缺氧及维持良好通气，防止缺氧及CO2CO2蓄积蓄积 合理液体治疗合理液体治疗 注意血液流变学、凝血功能异常注意血液流变学、凝血功能异常 亚低温亚低温围术期脑血管意外术后预防措施围术期脑血管意外术后预防措施l注意麻醉恢复及拔管时，维持呼吸循环稳定注意麻醉恢复及拔管时，维持呼吸循环稳定l积极就生术后失血性贫血及水电解质，酸碱平衡积极就生术后失血性贫血及水电解质，酸碱平衡l恢复正常饮食前合理输液，尤其使用脱水剂患者，应达到出入量的平衡恢复正常饮食前合理输液，尤其使用脱水剂患者，应达到出入量的平
20、衡l合理使用止血，活血药物，避免滥用合理使用止血，活血药物，避免滥用l控制血压，血糖，预防和控制感染控制血压，血糖，预防和控制感染l镇静、镇痛治疗镇静、镇痛治疗l对血液高凝状态，以及合并血栓性疾病或有脑梗史患者，术后对血液高凝状态，以及合并血栓性疾病或有脑梗史患者，术后5-75-7天常规天常规使用低分子肝素，注意出血倾向使用低分子肝素，注意出血倾向l酌情使用下肢静脉泵并进行四肢肌肉的锻炼，尽早下床酌情使用下肢静脉泵并进行四肢肌肉的锻炼，尽早下床围术期脑血管意外患者液体治疗围术期脑血管意外患者液体治疗v 颅内高压患者容量管理颅内高压患者容量管理v 蛛网膜下腔出血患者液体治疗蛛网膜下腔出血患者液体
21、治疗v 颅内动脉瘤手术患者液体治疗颅内动脉瘤手术患者液体治疗颅内高压患者容量管理颅内高压患者容量管理传统处理原则：限制液体入量传统处理原则：限制液体入量利尿脱水利尿脱水低血容量，电解质酸碱平衡紊乱，血流低血容量，电解质酸碱平衡紊乱，血流动力学不稳定，同时也可减少脑血流量，动力学不稳定，同时也可减少脑血流量，降低脑血供降低脑血供神经外科手术围术期容量管理神经外科手术围术期容量管理l低血压：常见原因：出血、利尿剂、尿崩症、麻醉药盒低血压：常见原因：出血、利尿剂、尿崩症、麻醉药盒血管扩张药的使用血管扩张药的使用l动态血流动力学参数比静态参数更能准确反映患者的低动态血流动力学参数比静态参数更能准确反映
22、患者的低血容量状态血容量状态l正压通气患者可应用每搏量变异度作为判断是否需要进正压通气患者可应用每搏量变异度作为判断是否需要进行补液的依据，每搏量变异度为行补液的依据，每搏量变异度为13%13%及收缩压下降幅度及收缩压下降幅度为为5mmHg5mmHg时可作为临界值进行补液时可作为临界值进行补液围术期体液管理围术期体液管理l对于心肺、肝肾功能正常患者可采用急性高容血对于心肺、肝肾功能正常患者可采用急性高容血液稀释。主张选用等张胶体液液稀释。主张选用等张胶体液l术中血液保护：包括适度的血液稀释、合理使用术中血液保护：包括适度的血液稀释、合理使用控制性降压技术、合理使用止血药控制性降压技术、合理使用
23、止血药l监测血浆电解质及渗透压监测血浆电解质及渗透压重型颅脑创伤的救治重型颅脑创伤的救治l救治原则：在维护全身内环境稳定的基础上维持适宜的脑灌注压、脑救治原则：在维护全身内环境稳定的基础上维持适宜的脑灌注压、脑血流量，降低颅内压。血流量，降低颅内压。l处理：积极防治低血压（收缩压处理：积极防治低血压（收缩压90mmHg90mmHg）和缺氧）和缺氧l维持脑灌注压维持脑灌注压5070mmHg5070mmHg，避免长时间高灌注压，避免长时间高灌注压l避免预防性或长时间过度通气（避免预防性或长时间过度通气（PaCO225mmHgPaCO225mmHg）l液体复苏目标：维持血浆总渗透压和循环血容量，避免
24、血浆胶体渗透液体复苏目标：维持血浆总渗透压和循环血容量，避免血浆胶体渗透压明显下降压明显下降l高渗盐水（高渗盐水（3%3%或或7.5%7.5%）可降颅内压、升血压，还可改善局部脑血流量）可降颅内压、升血压，还可改善局部脑血流量。长期应用可引起机体生理功能紊乱。长期应用可引起机体生理功能紊乱。l需深入研究其剂量需深入研究其剂量-效应关系和安全性效应关系和安全性小结小结l脑血管意外的防治是麻醉领域仍需探索的中药课脑血管意外的防治是麻醉领域仍需探索的中药课题题l严重神经系统并发症，致残、致死率高严重神经系统并发症，致残、致死率高l病因及发病机制尚不清楚病因及发病机制尚不清楚l无标准的评判和监测手段无标准的评判和监测手段l合并并发症多，病情多复杂合并并发症多，病情多复杂l尚无明确的有效治疗措施尚无明确的有效治疗措施l强调以防为主，防大于治强调以防为主，防大于治
