1、稳定性冠心病的血压管理稳定性冠心病的血压管理研究证据和临床意义 广东省人民医院心内科广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所 陈鲁原陈鲁原高血压与冠心病高血压与冠心病 血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压舒张压水平正相关；水平正相关；高血压患者冠心病的患病率是血压正常的高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍；倍；全球全球60%-70%冠心病患者有高血压；冠心病患者有高血压；49的心肌梗塞病例都是由高血压引起的心肌梗塞病例都是由高血压引起 E
2、ffect of Systolic BP and Diastolic BP on CHD Mortality:MRFIT Screenees(N=316,099)*Adapted from:Neaton et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.稳定型冠心病临床试验稳定型冠心病临床试验基线血压水平基线血压水平SBP(mmHg)HOPEEUROPAQUIETPEACECAMELOTACTION 139/79137/82123/74134/78129/78137/80l糖尿病、心脏病、肾脏病，有脑卒中史和血管病者/=50 years with hypertensio
3、n and coexisting CAD.Patients were randomized to a regimen containing either verapamil SR or atenolol.a mean follow-up of 2.7 years primary outcome:first occurrence of all cause death,nonfatal MI,or nonfatal stroke.事件事件发生发生率率%02468101214161820110MI卒中卒中DBP（mmHg）INVEST 冠心病患者是一类更加特殊的群体冠心病患者是一类更加特殊的群体 l
4、冠脉血流受血压的影响较大冠脉血流受血压的影响较大l低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心肌耗氧量增低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心肌耗氧量增加加l总体来讲总体来讲,冠脉血流与舒张压呈正相关，当舒张压低于冠脉血流与舒张压呈正相关，当舒张压低于60 mmHg时，冠脉血流明显降低时，冠脉血流明显降低l因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压过低的风险压过低的风险高血压合并冠心病患者的降压靶标高血压合并冠心病患者的降压靶标冠心病合并心衰患者的降压靶标冠心病合并心衰患者的降压靶标n卡维地洛前瞻性随机累积存活(COPERNICUS:The Carve
5、dilol Prospective Randomized Cumulative Survival)试验提示较低的血压(SP 120 mm Hg)对有些患者是合乎需要的n声明建议对于合并心衰患者，血压应 130/80 mm Hg,但尚应考虑血压甚至进一步降至低于120/80 mm Hg Rosendorff C et al.Circulation.2007;115:2761-88冠心病合并高血压治疗三个核心原则冠心病合并高血压治疗三个核心原则对于高血压合并冠心病的患者对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行降压治疗应缓慢进行;舒张压舒张压(DBP)不应降得太低不应降得太低,不宜低于不宜低于
6、60 mm Hg;降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80 mm Hg 但AHA声明还指出：在未控制的严重高血压患者，服用抗血小扳药或抗凝药时，血压应即刻降低。这些原则说明了高血压合并冠心病患者降压治疗的复杂性,也决定了采用个体化的治疗原则Rosendorff C et al.Circulation.2007;115:2761-88 对于脉压大的老年患者：对于脉压大的老年患者：n 降低收缩压往往容易引起舒张压过低降低收缩压往往容易引起舒张压过低(60 mm Hg).n 医生应该仔细观察病人是否出现不利的症状医生应该仔细观察病人是否出现不利
7、的症状 各地城市会问得最多的问题之一：老年患者BP170/60 mmHg,是否应该降压？VALUE:Analysis of Results Based on BP Control at 6 MonthsFatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.Patients Treated With ValsartanPatients Treated
8、 With AmlodipineHazard Ratio 95%CI0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n=5253)Non-controlled patients(n=2396)*0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n=5502)Non-controlled patients(n=2094)Hazard Ratio 95%CI*0.76(0.660.88)0.60(0.480.74)0.79(0.690.91)0.83(0.661.03)0.62(0.500.77)Odds Ratio0.73(0.630.85)0.50
9、(0.390.64)0.79(0.690.92)0.91(0.711.17)0.64(0.520.79)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.VALUE:Analysis of Results Based on Immediate Response*Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.21.4Immediate
10、responders*(n=9336)Non-immediate responders(n=5663)Odds Ratio 95%CI*Those not on previous tx:SBP 10 mmHg at one month;those on previous tx:SBP baseline at one month.*P 0.05;P 0.01.*0.88(0.790.97)0.83(0.710.98)0.90(0.810.99)0.89(0.761.04)0.87(0.751.01)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.a
11、t one month兴奋兴奋降压过快心迷走神经心交感神经抑制抑制降压过快危害一：导致心率增加 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供不足冠心病冠心病高血压高血压“大多数慢性高血压病人应该在 几周内几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia,the BP should
12、 be lowered slowly”指南、建议对降压速度的描述那么冠心病患者呢？日本高血压指南对降压速度的建议老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，四周后加四周后加量，量，使血压在使血压在2-3个月或更长时间内达标个月或更长时间内达标Toshio OGIHARA,et al.Hypertens Res 2003;26:136高血压合并冠心病的高血压合并冠心病的5 5个阶段个阶段 l高血压合并高血压合并高高冠心病冠心病风险风险;l高血压合并慢性稳定性心绞痛高血压合并慢性稳定性心绞痛;l高血压合并急性冠脉综合征或高血压合并
13、急性冠脉综合征或NSTEMIl高血压合并高血压合并STEMI;l高血压合并缺血性心脏病所导致的心力衰竭高血压合并缺血性心脏病所导致的心力衰竭AHA/ACCAHA/ACC关于缺血性心脏病降压治疗的声明关于缺血性心脏病降压治疗的声明 药物的选择，需分类而行Rosendorff C et al.Circulation.2007;115:2761-88Odds ratio for CHDACE IsSystolic BP difference between groups(mmHg)Verdecchia et al 2005CCBsRelationship Between Odds Ratio for
14、 CHD and Achieved BP DifferencesPrevention of CVD ACEIs?HOPE 、ONTARGET ARBs?ONTARGET and TRANSCEND?Combination of ACEIs and ARBs?ONTARGET xACEI outcome trials in chronic stable CAD patients without HF:Totality of trial evidenceMIStrokeAll-cause deathEvent rate(%)Favors ACEIACEIRevascularizationFavor
15、s placeboPlacebo7.56.42.115.58.97.72.716.30.860.860.770.930.00040.00040.00040.0250.50.751.251Odds ratioPPepine CJ,Probstfield JL.Vasc Bio Clin Pract.CME Monograph;UF College of Medicine.2004;6(3).HOPE,EUROPA,PEACE,QUIET 亚组：在亚组：在阻滞剂、他汀和抗血小板阻滞剂、他汀和抗血小板的基础上应用的基础上应用ACEI治疗稳定性冠心病患者治疗稳定性冠心病患者ACERTIL 8 mg高血
16、压合并冠心病的降压治疗高血压合并冠心病的降压治疗不论血压是否增高，不论血压是否增高，EUROPA、PROGRESS、ADVANCE研究结果高度一致研究结果高度一致总人群总人群高血压人群高血压人群非高血压人群非高血压人群PROGRESS Collaborative Group.Lancet 2001;358:1033-41.EUROPA Investigators.Lancet 2003;362:782-88.ADVANCE Collaborative Group.Lancet 2007;370:829-40.卒中后患者卒中后患者-32%-27%-28%-20%-18%-20%稳定性冠心病患者稳
17、定性冠心病患者-9%-10%-9%糖尿病患者糖尿病患者雅施达保护心脑血管作用显著（1）29 463 patientsJ.J.Brugts,T.Ninomiya,E.Boersma,W.Remme,M.Bertrand,R.Ferrari,K.Fox,S.MacMahon,J.Chalmers,and M.L.Simoons.Eur Heart J;accepted Feb 2009:Analysis In 29 463 pts 11%15%18%18%All-cause mortalityCardiovascular mortality Cardiovascular mortality,myo
18、cardial infarctionCardiovascular mortality,myocardial infarction,stroke 18%Fatal and non-fatal stroke Non-fatal myocardial infarction 20%Hospital admission for heart fail 16%(P=0.006)(P=0.004)(P0.001)(P0.001)(P=0.002)(P0.001)(P=0.015)1.J.J.Brugts,T.et al.Eur Heart J;accepted Feb 2009:RRR,%阻滞剂治疗急性心梗患
19、者减少死亡、再梗死和室颤的发生死亡再梗死室颤和心跳骤停26个小随机试验、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低风险亚组的荟萃分析COMMIT collaborative group.Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patients with acute myocardial infarction:randomized placebo controlled trial.Lancet 2005;366:162232P=0.0006P=0.002P=0.0002发生率变化（%）-22%-15%-13%-25-20-15-10-50在
20、常规治疗基础上阻滞剂显著降低心衰患者死亡率1.MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;253:20012007.2.CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:913.3.Packer M et al.N Engl J Med.2001;344:16511658.死亡率降低（%）CIBIS MERIT-HFCOPERNICUSP0.0001P=0.0062P=0.00013-35%-35%-34%-34%-34%-34%-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0比索洛尔（n=2647）美托洛尔控释片（n=399
21、1）卡维地洛（n=2289）AHA/ACC高血压合并冠心病降压治疗建议高血压合并冠心病降压治疗建议各类降压药物的异质性各类降压药物的异质性AHA/ACC关于高血压合并冠心病关于高血压合并冠心病降压治疗的声明降压治疗的声明 在高血压合并各种冠心病的患者中,受体阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)具有不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较低,多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂,才能有效控制血压,控制心绞痛症状。Rosendorff C,et al.Circulation.2007;115:2761-88 稳定性冠心病降压治疗稳定性冠心病降压治疗ACEIACEI联合联合DHP-CCBDHP-CC
22、B 作用特点作用特点 同时扩张动、静脉同时扩张动、静脉 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 抑制反射性交感激活抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 与他与他汀类有协同作用汀类有协同作用 优势人群优势人群 左心室功能减退左心室功能减退 心绞痛和心肌缺血心绞痛和心肌缺血 糖尿病糖尿病 血压较高血压较高 ACEI DHP-CCB结论结论高血压合并冠心病患者的降压治疗，应坚持个体化原则，缓慢降到安全而又获益的水平阻滞剂和ACEI可改善冠心病患者预后,同时可有效降压,因此在合并冠心病的高血压治疗中备受重视稳定性冠心病患者联合应用ACEI和钙拮抗剂可进一步降低心血管事件的风险Thank you
