1、胸腹部消化管异物影像诊断一、概述 消化道异物是常见的颈 胸腹部急症 异物绝大多数是吞入的；好发生在婴幼儿 和精神病或企图自杀者。多无临床症状，异物多能通过肛门自行排 出，但也有些病人因异物排出困难或有并 发症则需要手术治疗近年来，由于内窥镜 的普及与发展，一些消化道异物能借助内 窥镜取出，因而减少了并发症与手术治疗 的机会。1、病因 吞入的异物种类繁多，不胜枚举，最常见者当为别 针、缝针、发夹、钱币、纽扣、圆钉、螺丝钉、小 玩具、义齿、牙签等。颈胸结合部的结构十分复杂，重要器官密集，异物 损伤了不同结构，则出现不同的症状与体征。凡能通过食管、贲门的异物大都也可以通过整个胃 肠道但据统计约有5%
2、的异物会在胃肠道的某个部分 被嵌住，特别是幽门、十二指肠及回肠末端等处。凡异物是长形、尖头或锐利者，肠道的某处有炎症 或狭窄等变异者异物即易在该处被嵌住。2、临床表现 食管异物可引起吞咽疼痛或困难，呕吐。胃内异物多无明显症状，或有上腹不适、食欲不振或可引起幽门梗阻、产生痉挛性 疼痛、呕吐。穿孔后则有腹膜炎征象，有 持续性腹痛、腹胀、压痛、肌紧张、反跳 痛等表现 异物长期嵌顿在某部可引起溃疡出血，尖 形异物则可直接刺破黏膜引起明显出血病 人便血或呕血。3、并发症 部分消化道异物引起常见的并发症有：1）异物不排；2）消化道梗阻；异物太大不能通过幽门而形 成梗阻。3）食管及胃肠穿孔；脓肿形成；由于异
3、物外 形不整或太长不能通过胃肠道的弯曲部，尤其 是十二指肠第2、3段弯曲部，极易引起穿孔。尖锐异物易于穿破肠壁而引起穿孔，以鸡骨牙 签等尖形异物引起穿孔的危险性最大。消化道 异物引起穿孔者据Val selivanoV统计，约占7%4）内瘘或外瘘；5）消化道出血：据Val selivanoV统计，引起消化道 出血者约占1%；大血管损伤可能引发大出血，病人 很快休克死亡。伤口很小，也可以形成血肿，压迫 周围静脉、神经和呼吸道；呼吸道受压导致呼吸困 难和窒息。纵隔血肿：上纵隔增宽等症状和体征。6）.神经受损伤也会出现相应的症状。膈神经受损 出现同侧膈肌瘫痪。迷走神经受损在发现出喉返神 经会出现声音嘶
4、哑。7）.胸导管损伤可以出现乳糜漏和/或乳糜胸。8）.气管损伤会出现相应的症状，如纵隔气肿。4、影像检查 1.X线胸部、腹部平片 纯金属异物经X线检 查，可得到肯定性诊断。较大骨性异物亦 有帮助 2，CT平扫：对展示异物，对并发症如穿孔，血肿的显示均有帮助。3，CT增强：主要是了解异物是否累及血管，以及脓肿情况5、CT应用 CT 对对食食管管异异物物的的敏敏感感性性和和特特异异性性均均达达100%。CT对对消消化化道道穿穿孔孔位位置置诊诊断断的的正正确确率率可可达达到到 82%90%。薄薄层层重重组组结结合合多多重重组组技技术术既既能能有有效效地地发发现现 异异物物,又又能能明明确确异异物物的
5、的位位置置、大大小小、及及靶器靶器 官官周周围围损损伤伤情情况况和和范范围围。CT无无创创性性检检查查，不不会会损损伤伤胃胃肠肠道道黏黏膜膜，或或 造造成成异异物物移移位位导导致致二二次次损损伤伤。食管异物患者就诊急，同时因异物的刺入 导致靶器官周水肿，CT平扫即能清楚显示 异物是否刺伤邻近器官，因此食管异物患 者平扫即可满足临床诊断 胃肠异物因腹部脏器解剖关系复杂，损伤 可能累及其他脏器和血管导致空腔脏器穿 孔，出血等多种并发症，应常规CT增强。CT对鱼刺显示1.25mm轴位MPR MIP实物22结结果果 CT对食管鱼刺阳性率高于CR、DR X=7.113.84，P0.05 CT对食管鱼刺阳
6、性率高于食管钡棉 X=4.173.84，P0.05二、胸部异物 1、病例展示1男，62岁主诉：自诉吞服铁钉半小时诊断诊断：食食管管下下段贲门段贲门金金属异物属异物2男，53岁（847439）主诉：误吞花蛤后吞咽疼痛4小时诊断诊断：食食管管异异物伴穿物伴穿孔孔3男，41岁（850476）主诉：误吞橄榄后无法进食3天 钡透：C5-6水平食道异物，伴食道瘘处理处理：全全麻麻下下行行“食食道道镜检查镜检查+异异物物取取出出 术术”。出出院院诊断诊断：食食管管异异物物伴伴穿穿孔孔4女，78岁（861265）主诉：误吞鱼刺后咽部疼痛3天术中术中：急急诊诊全全麻下行麻下行“硬性食硬性食管管镜检查镜检查+食食
7、 管管内内异异物取出物取出术术”，术，术中中间距门间距门齿齿 24cm处处食食管管后壁有后壁有长长约约1.5cm纵纵行行溃溃 疡疡，周周围红肿围红肿，取出一取出一长长约约3.0cm不不 规规则则带带尖片状尖片状鱼鱼刺。刺。出院出院诊诊断：断：食食管管异异物穿孔物穿孔伴伴感染感染5女，63岁（832491）主诉：进食后突发胸背部痛1天胸部增强检查 重点观察，异物与血管关系，对取尖刺状 异物尤为重要 当异物已穿入血管，应手术治疗，不宜腔 镜取异物。术中术中：全全麻麻下下行行“食食道道镜检查镜检查+异异物物取取出出 术术”，术中见术中见距距门齿门齿27cm处两处两枚枚鱼鱼 脊脊骨骨椎椎骨骨，边边缘锐
8、缘锐利利，刺，刺破破食管食管壁壁，食食管管后后壁粘膜壁粘膜破破损。损。出院出院诊诊断：断：1、食食管管异物异物2、食食管管穿孔伴穿孔伴纵纵膈气肿膈气肿2、异异物物继继发发纵纵隔的隔的改改变变 1）、形形态态的的改改变变：（1）纵纵隔隔增增宽宽：脓脓肿肿、炎炎症症、肿瘤肿瘤、出血出血及及 脂脂肪肪组组织织增增加加均均可可使使纵纵隔隔增增宽宽；主主动动脉脉瘤瘤 及及肺肺动动脉脉瘤瘤 也也可可。影影像像表表现现：纵纵隔隔增增宽宽，不不同同原原因因，其其影影像像特特 征征不不同同。纵隔增宽纵隔血肿形成2）、位位置置的的改改变变1、向向健健侧侧移移位位：胸胸腔腔积积液液、气气胸胸、较较大大肺肺肿肿瘤瘤、
9、胸胸膜膜肿肿瘤瘤、巨巨大大纵纵隔隔肿肿瘤瘤等等。2、向向患患侧侧移移位位：肺肺不不张张、肺肺硬硬变变、广广泛泛性性胸胸膜膜肥肥 厚厚，肺肺切切除除及及胸胸改改术术后后。3、纵纵隔隔疝疝：一一侧侧肺肺气气肿肿时时，过过度度膨膨胀胀的的肺肺组组织织连连 同同纵纵隔隔同同时时向向健健侧侧移移位位，称称为为。好好发发在在-？4、纵纵隔隔摆摆动动：支支气气管管异异物物引引起起一一侧侧主主支支气气管管不不完完 全全阻阻塞塞时时，两两侧侧胸胸腔腔压压力力失失去去平平衡衡，呼呼气气时时，纵纵隔隔向向健健侧侧，吸吸气气时时，恢恢复复原原位位，称称为为纵纵隔隔摆摆 动动。3）、其其他他形形态态改改变变 1、幕幕状
10、状粘粘连连：2、限限局局性性膈膈膨膨出出：3、肿肿块块：4、膈膈平平直直：4）膈膈的的改改变变1、位位置置改改变变：升升高高：降降低低：2、运运动动改改变变：减减弱弱或或消消失失：矛矛盾盾运运动动：1、纵隔血 肿后纵隔血肿2、食管破裂感染3、纵纵隔隔气气肿肿（mediastinal emphysema）原原因因：气气管管、支支气气管管损损伤伤是是发发生生纵纵隔隔气气肿肿的的常常见见原原因因，创创伤伤及及手手术术后后；肺肺囊囊肿肿、大大 泡泡或或空空洞洞及及肺肺气气肿肿的的肺肺泡泡破破裂；裂；食食管破管破裂裂 等等。常常与与气气胸胸或或皮皮下下气气肿肿并并存存。影影像像表表现现：纵纵隔隔内内条条
11、带带状状气气体体影影及及伴伴随随原原 因因相相应应的的征征象象。气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿 4、纵隔炎病理：急性纵隔炎，慢性纵隔炎-肉芽肿性纵 隔炎及硬化性纵隔炎纵隔脓肿，纵隔淋巴结炎 CT：急性纵隔炎-纵隔内各结构层次不清，脂 肪间隙模糊，液体聚体。慢性纵隔炎-肉芽肿的存在 MR：纵隔脓肿-长T1，长T2信号，壁不规则增 厚，可强化，腔内腔液不强化，腔内气泡可确 诊。三、腹部异物 1、病例十二指肠降段异物例1、例2回肠穿孔：冠状 位MPRA 少量游离气体 和系膜浑浊 b游离气体c鱼刺位于盲肠 d刺向末端回肠3男，24岁主诉：吞食异物3小时诊断诊断：小小肠肠异异物物4女，49岁（851948）
12、主诉：中上腹痛10余天术中术中：行行“胃胃镜下十镜下十二二指肠球指肠球部部异物取异物取出出 术术”，胃镜下胃镜下见见胃内胆胃内胆汁汁潴留，潴留，十十 二二指指肠肠球部见球部见一一折叠长折叠长方方形金属形金属异异 物物，用用鼠齿钳鼠齿钳取取出异物出异物，再次进再次进镜镜 见见球部球部数数处处刺刺伤伤，未未见见溃溃疡疡及及穿穿孔孔。出院出院诊诊断：断：十十二二指指肠球部肠球部异异物物5男，51岁（849382）主诉：误吞鱼刺10天，中上腹胀痛5天伴发热 P.E：剑突下肌稍紧张，中上腹稍压痛术中术中：见见胰胰颈颈上上缘缘肝肝十十二二指指肠肠韧韧带带及及胃胃 小小弯弯脓脓肿肿形形成成，于于胰胰腺腺上上
13、缘缘肝肝总总 动动脉脉右右侧侧见见两两根根薄薄长长条条状状黄黄色色异异 物物，长长者者约约3cm。病理病理：标标本本呈呈条条索索状状，灰灰褐褐色色，大大小小 1.8*0.3*0.2cm，镜下镜下异异物物钙钙化化明明 显显，呈呈骨骨性性组组织织，周周围围附附着着少少许许 纤纤维维脂脂肪肪组组织织，可可见见较较多多中中性性白白 细细胞胞等等炎炎性性细细胞胞浸浸润润。出院出院诊诊断：断：1、腹腹腔腔异异物物 2、腹腹腔腔脓脓肿肿 3、急急性性胰胰腺腺炎炎 4、肠肠粘粘连连6女，48岁（834276）主诉：进食后上腹部疼痛25小时术中术中：全全麻麻下下行行“贲贲门门异物取异物取出出术术”，术术中中 见
14、见一一骨骨刺横跨刺横跨于于贲门口贲门口，用鼠齿用鼠齿钳钳钳钳 夹夹取取出出，骨刺，骨刺长长约约3.8cm出院出院诊诊断：断：消消化化道道异物异物2、影像检查应注意1）、检查方法：将腹部窗位调整成骨窗和肺窗可分 别有利于消化道异物及腹腔游离气体的显示。2）、在临床缺乏消化道异物病史，以急腹症就诊 检查的患者应考虑存在消化道异物的可能.3）、当MSCT发现可疑异常密度异物时，应将窗宽 技术、轴位与MPR多种技术结合能提高消化道异物及 并发症诊断的敏感性，即多角度观察3、腹部其他并发症表现 1）消化道刺状异物的刺伤可导致消化道壁 和系膜的水肿和粘膜充血。CT表现为部分 消化道壁的增厚，粘膜下水肿和粘
15、膜异常 强化。2）局部肠功能障碍。CT表现为肠管扩张，肠内容物滞留，以及小肠内容物结肠化。3）肠系膜与网膜损伤因水肿，充血呈毛玻璃样改变。形 态不规则，可伴系膜积液。重者伴 血肿平扫呈稍高密度，增强延迟扫 描可见造影剂外溢至病灶内，部分 病例增强需延迟数分钟方可见造影 剂外溢征象。哨兵状积气异物穿壁导管异位平扫及增强多角度观察小结1、消化道异物导致穿孔几率小于1%导致膈下游离气体及气腹较少见，2、纵膈及腹腔游离气体可确诊消化道穿孔,但非金标准 3、CT消化道穿孔位置诊断正确率82%90%4，空腔脏器穿孔可以无游离气体，需借助肠壁缺损局部异常征象（水肿，异物、局灶性积液、隐匿部位微量气体）综合征象诊断5、注意窗宽、窗位调节、多角度观察和增强CT检查 6、病史重要，7、胸腹部急诊CT检查，有否异物应作为一内容进行观察 圆状韧带征右肾前间隙游离气体:十二指肠降部和升部的穿孔
