1、1癌痛的阿片类药物治疗癌痛的阿片类药物治疗-EAPC基于循证医学的推荐基于循证医学的推荐2摘自INCB 2012报告3AuthorAuthorPublished Published yearyearType of Type of studystudyPatients Patients classification classification%of under%of under treatment treatment Deandrea S，et al2008Systemic review(1987-2008)cancer patients with allall stages43%(59.1%
2、Asia)(59.1%Asia)Breivik H,et al.2009telephone survey11 European countries and Israel2006-200763%BP69%pain-related difficultiesApolone G,et al2009open-label prospective110 centres recruited in Italy 200625.3%(9.855.3%)癌痛治疗癌痛治疗 -普遍存在的镇痛不足普遍存在的镇痛不足4镇痛不足的原因镇痛不足的原因 共识：共识：（1 1）按）按WHO止痛阶梯治疗，止痛阶梯治疗，80-90%80
3、-90%癌痛可控；癌痛可控；（2 2）10-20%10-20%不能通过药物治疗达到有效控制。不能通过药物治疗达到有效控制。问题：问题：（1 1）是否能实现）是否能实现80-90%80-90%有效控制？有效控制？（2 2）是否筛选并治疗）是否筛选并治疗10-20%10-20%难治性癌痛？难治性癌痛？策略：策略：（1 1）关于关于80-90%80-90%（2 2）关于关于10-20%10-20%5癌痛的阿片类药物治疗癌痛的阿片类药物治疗-EAPC基于循证医学的推荐基于循证医学的推荐6时时 间间文文 题题 期期 刊刊1996Morphine in cancer pain:modes of admin
4、istrationBMJ 1996;312:823-826.2001Morphine and alternative opioids in cancer pain:the EAPC recommendations.British Journal of Cancer 2001;84:587593.2012Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:evidence-based recommendations from the EAPC.Lancet Oncology 2012;13:e58-68.关于关于EAPC指南指南7关于
5、关于GRADE系统系统Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation system8关于关于GRADE系统系统Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation system采用严格的批判性评估方法，进行采用严格的批判性评估方法，进行GRADE分级，结果值得借鉴。分级，结果值得借鉴。9系统综述与系统综述与MetaMeta分析分析 系统综述（Systematic Review，SR）被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳
6、手段。Meta分析（Meta-analysis）作为系统综述中使用的一种统计方法，过去20年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。一般性综述一般性综述Meta-Meta-分析分析系统综述系统综述10癌痛的阿片类药物治疗癌痛的阿片类药物治疗 -EAPC基于基于EBM的推荐（的推荐（16项）项）二阶梯药物二阶梯药物 首选的三阶梯药物首选的三阶梯药物 阿片滴定阿片滴定 阿片转换阿片转换 镇痛效能比镇痛效能比 美沙酮的作用美沙酮的作用 透皮吸收的剂型透皮吸收的剂型 其它给药途径其它给药途径 爆发痛的治疗爆发痛的治疗 阿片相关性呕吐的治疗阿片相关性呕吐的治疗 阿片相关性便秘的治疗阿片相关性便秘的治疗 阿片
7、所致阿片所致CNS症状的治疗症状的治疗 肾衰患者的阿片药物应用肾衰患者的阿片药物应用 对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚和NSAID与与第三阶梯药物的联合应用第三阶梯药物的联合应用 神经病理性疼痛的辅助镇神经病理性疼痛的辅助镇痛药物痛药物 阿片类药物的脊髓给药阿片类药物的脊髓给药111.第二阶梯药物第二阶梯药物 轻至中度疼痛及规律口服Aceta或NSAID仍不能满意控制者，二阶梯药物可增效。低剂量第三阶梯药物（吗啡或羟考酮）可视为第二阶梯药物。12药物名称药物名称特特 点点可待因仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过360mg曲马多仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；
8、每日剂量不超过400mg氢可酮仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品吗啡低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量（每日剂量4mg）时属于第二阶梯药物羟考酮低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用1.第二阶梯药物第二阶梯药物132.第三阶梯药物第三阶梯药物 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗。143.阿片滴定阿片滴定 即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮和氢即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定吗啡酮都可用于阿片滴定。无论采用这两种剂型中的哪一种进行阿
9、片剂量滴定，都应按需给予即释型阿片做为补充药物治疗爆发痛。Klepstad P,Kaasa S,Jystad A,Hval B,Borchgrevink PC.Immediate-or sustained-release morphine for dose finding during start of morphine to cancer patients:a randomized,double-blind trial.Pain 2003;101:19398.153.3.阿片滴定阿片滴定（NCCN）吗啡吗啡5-15mg/2-5mg5-15mg/2-5mg60/15min60/15min评估评
10、估疼痛程度疼痛程度4 4分分PIPI降至降至4-64-6分分PIPI未降未降或增加或增加PIPI降至降至3 3分以下分以下即刻给即刻给原剂量原剂量即刻增量即刻增量50-100%50-100%24h24h内内按需按需给予给予2-32-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径。考虑疼痛会诊或改变给药途径。阿片未耐受的患者阿片未耐受的患者164.4.阿片的透皮吸收剂型阿片的透皮吸收剂型 芬太尼和丁丙诺啡贴剂可作为口服阿片的替代药物。芬太尼和丁丙诺啡贴剂治疗是无创、有效的，对于不能口服药物的癌痛患者而言，可能是第三阶梯药物中的更好选择。17 一般被看作是
11、口服吗啡的替代药物，但药代动力学复杂、半衰期长且不可预期，需施行谨慎的个体化滴定策略；口服美沙酮常作为阿片转换时的药物选择；美沙酮应由有使用经验的专科医师使用。5.5.关于美沙酮关于美沙酮18 概念概念：在合理滴定药物剂量的前提下，首选的阿片类药物不能在疗效和副作用方面达到最佳平衡时，需换用另一种第三阶梯药物镇痛的临床过程。理论基础：理论基础：各种阿片类药物之间存在不完全交叉耐受性。推荐：推荐：患者应用第三阶梯药物止痛时，如疼痛不能有效控制，且副作用严重和/或难以有效治疗时，可能会从阿片转换获益。6.6.阿片转换阿片转换197.7.阿片类药物的相对镇痛效能阿片类药物的相对镇痛效能药物名称药物名
12、称效能比效能比 口服吗啡转换为口服羟考酮 1:1.5 口服羟考酮转换为口服氢吗啡酮1:4口服吗啡转换为口服氢吗啡酮1:5口服吗啡比丁丙诺非透皮贴剂*1:75口服吗啡转换为芬太尼透皮贴剂1:100*例：60mg口服吗啡相当于35ug/h丁丙诺非透皮贴剂（相当于0.8mg/24h）；例：60mg口服吗啡相当于25ug/h芬太尼透皮贴剂（相当于0.6mg/24h）208.其它给药途径其它给药途径 不能口服或无法应用透皮贴剂者，可首选皮下给药途径；合并皮下给药的禁忌症时，应考虑静脉给药。需要迅速控制疼痛时，宜用吗啡静脉滴定。219.爆发痛的阿片类药物治疗爆发痛的阿片类药物治疗 因未控基础性疼痛所致的疼
13、痛加重，给予即释型口服阿片药物治疗，但要首先对每日按时服用的阿片类镇痛药物剂量进行调整，而不是一味增加解救治疗的剂量。口服即释阿片、经口腔粘膜和经鼻粘膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆发痛。经口腔粘膜和经鼻粘膜吸收的芬太尼起效快，作用持续时间短，因此有时与口服即释阿片类药物相比更有优势。对于预期性爆发痛，可在诱发动作开始前20-30分钟给予半衰期较短的即释型阿片类药物，以预防爆发痛的出现。2210.阿片相关性恶心呕吐阿片相关性恶心呕吐 没有呕吐症状的肿瘤患者用阿片治疗时，恶心 呕吐的发生率在40%以上。由于阿片治疗并非肯定出现这一副作用，因此一般不需要常规给予预防性止吐药物。有效药物包括胃复安、
14、氟哌啶醇、苯海拉明等。持续恶心也可考虑给予5-HT3受体拮抗剂。2311.11.阿片相关性便秘阿片相关性便秘 应常规给予缓泻剂预防阿片相关性便秘。尚无证据表明哪一种通便药物更有优势。对于顽固性便秘，不同机制的药物联合治疗比单药效果好。传统通便药物治疗无效时，可考虑皮下注射甲基纳曲酮。2412.12.阿片所致的阿片所致的CNSCNS症状症状 表现为低水平意识状态、认知和精神运动损害以及过度兴奋等；哌醋甲酯可用于改善阿片相关性过度镇静，但治疗窗很窄；出现阿片相关性神经毒性反应时，可考虑阿片减量或转换。2513.13.肾衰时的阿片应用肾衰时的阿片应用 共有15项相关研究（8项前瞻性观察研究和7项回顾
15、性研究），但研究质量不高；吗啡是研究最多的药物，但对于其代谢产物是否导致肾衰患者出现相关副作用，研究结果并不一致；对于严重肾功能损害的患者（肾小球滤过率30ml/min），应谨慎应用阿片类药物；皮下或静脉途径给予芬太尼或丁丙诺啡可作为首选治疗，起始剂量要低，且应缓慢增量。2614.14.与与AcetaAceta和和NSAIDNSAID的联合应用的联合应用 在第三阶梯药物的基础上增加NSAID，可改善镇痛效果或降低阿片类药物的剂量；由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用；Aceta副作用相对较少，宜优先考虑与三阶梯药物联合。2715.15.神经病理性疼痛的
16、辅助镇痛药物神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 在阿片类药物的基础上联合辅助镇痛药物是主要策略；最常采用的辅助镇痛药物包括三环类抗抑郁药和抗惊厥药物；与阿片单药治疗相比，联合治疗的不良反应发生率增高，主要为嗜睡和眩晕，可通过药物的缓慢滴定控制。2816.16.阿片类药物的脊髓给药阿片类药物的脊髓给药 对于镇痛效果不佳，或全身用药时副反应严重的患者，可能会从脊髓给药获益；硬膜外或鞘内给药时，联合局麻药、氯胺酮或可乐定，可提高镇痛效果并能降低阿片剂量。Data from 1982-2009 only 9 RCT 424 pts identified 29躯体躯体心理心理精神精神全面的镇痛治疗全面的镇痛治疗30谢谢 谢！谢！
