1、 lEPS是长程腹膜透析的少见、但严重的并发症。是长程腹膜透析的少见、但严重的并发症。l进行性腹膜纤维样增厚，导致肠包裹，出现部分或完全进行性腹膜纤维样增厚，导致肠包裹，出现部分或完全性肠梗阻。性肠梗阻。l病理或影像学病理或影像学:腹膜钙化、增厚、粘连腹膜钙化、增厚、粘连；肠道被增厚的；肠道被增厚的腹膜包裹；腹膜包裹；l死亡率高：死亡率高：25.8-56.5%，通常在诊断后，通常在诊断后12 个月内死亡。个月内死亡。l缺乏明确的缺乏明确的EPS诊断标准，特别是早期识别的诊断诊断标准，特别是早期识别的诊断 Brown EA,et al.Perit Dial Int,2009.29:595-600
2、 Korte MR,et al.Nat Rev Nephrol,2011.7:528-38.腹膜纤维化导致包裹硬化和肠梗阻腹膜纤维化导致包裹硬化和肠梗阻 症状：厌食、恶心、呕吐、体重下降、症状：厌食、恶心、呕吐、体重下降、晚期出现胃肠道梗阻晚期出现胃肠道梗阻 其他常见表现：血性腹透液、无菌性难治性腹膜炎其他常见表现：血性腹透液、无菌性难治性腹膜炎 Brown EA,et al.Perit Dial Int,2009.29:595-600 Krita DA,et al.Perit Dial Int,2014.34:582-593.Kawanishi H,et al:Adv Perit Dial.
3、2009;25:45-9.A BA:肠道局限性扩张；肠道局限性扩张；B:肠道表面被纤维素样被膜包裹肠道表面被纤维素样被膜包裹腹膜钙化及肠壁增厚腹膜钙化及肠壁增厚Intern Med 51:123,2012Honda K,et al.Adv Perit Dial,2003.19:169-75.Mateijsen M.A,et al.Perit Dial Int,1999.19:517-25.A(Masson 50)B(HE 200)C（HE 100)A:腹膜严重纤维化；腹膜严重纤维化；B:成纤维细胞活化成纤维细胞活化;C:单个核细胞浸润及新生血管形成单个核细胞浸润及新生血管形成 腹膜通透性增加腹
4、膜通透性增加 小分子溶质转运先增加后减少小分子溶质转运先增加后减少 自由水清除低降自由水清除低降 超滤下降超滤下降Sampimon DE,et al.Adv Perit Dial,2007.23:107-11.非非EPS特异性改变！特异性改变！AuthorsPublish dateStudy periodAreaOverall rateRigby RJ,et al199819801994Australia0.7%Kawanishi H,et al 200419992003Japan2.5%Brown MC,et al 200920002007United Kingdom1.5%Kawanish
5、i,H.et al200119992001Japan0.77%Korte MR,et al200719982005Netherlands4.3%Summers AM,et al200520002005Manchester3.3%Marinangeli G,et al20122005-2008 Italy 1.26%Lee HY,et al200319812002Korea0.8%腹膜透析腹膜透析5 5 年和年和8 8年时，年时，EPS EPS 的发病率的发病率 -澳大利亚分别是澳大利亚分别是6.4%6.4%和和19.4%19.4%-日本分别是日本分别是2.1%2.1%和和5.9%5.9%苏格兰
6、肾脏登记系统：苏格兰肾脏登记系统：EPS EPS 最早可出现于最早可出现于PD 3PD 3年的患者；腹透年的患者；腹透3-4 3-4 年年EPS EPS 发病率发病率3.5%3.5%；腹透；腹透4-5 4-5 年年EPS EPS 发病率发病率8%8%。新近澳大利亚新西兰大样本结果：腹透新近澳大利亚新西兰大样本结果：腹透3 3、5 5、8 8年年EPSEPS发生率发生率为为0.3%0.3%、0.8%0.8%和和3.9%3.9%。目前认为过去高估了目前认为过去高估了EPSEPS发生率。发生率。Brown MC,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1222-9.Ka
7、wanishi H,et al.Am J Kidney Dis 2004;44:729-37Johnson DW.Kidney Int 2010;77:904912Nomoto.Japan1996RigbyAustralia1998LeeKorea2003KawanishiJapan2001KawanishJapan2004SummersUK2005BrownUK2009Number62543117482746Dates of Study198019941980199419812002199920011999200319982003 20002007Study DesignRetro-Mult
8、i-centerRetro-Multi-centerRetro-Multi-centerPro-Multi-centerPro-Multi-centerRetro-Single-centerRetro-Multi-centerMean PDDuration (yrs)5.14.35.8104.36.15.4Mortality43.5%56%25.8%35%37.5%29.6%56.5%Brown M.C,et al.Clin J Am Soc Nephrol,2009;4:1222-9.首次打击（首次打击（first hit）再次打击（再次打击（second hit）腹膜炎、中止腹膜透析、基因
9、易感性，等腹膜炎、中止腹膜透析、基因易感性，等腹膜透析腹膜，尤其是间皮损伤 EMTHonda K.et al.Perit Dial Int,2005.25:S19-29.Kawanishi H,et al.Perit Dial Int,2005.25:S39-47.Cano A,et al.Nat Cell Biol,2000.2:76-83.生长因子：生长因子：VEGF;FGF；CTGF;HGF;PDGF 细胞因子：细胞因子：SMAD；TGF-；TNF-;MMPs;PAI-1 细胞：肥大细胞细胞：肥大细胞 其它其它:AGEs EMTKorte MR,et al.Nat Rev Nephrol
10、,2011.7:528-38.Korte MR,et al.Nat Rev Nephrol,2011.7:528-38.长期腹透治疗是长期腹透治疗是EPS发生最重要的危险因子发生最重要的危险因子遗传易感性遗传易感性肾移植肾移植药物药物停止腹透治疗停止腹透治疗腹膜炎腹膜炎年轻患者年轻患者长期腹透治疗长期腹透治疗透析液成分：透析液成分：GDP尿毒症尿毒症腹膜改变腹膜改变腹膜硬化腹膜硬化 1.Kawanishi H,et al.Am J Kidney Dis,2004.44:729-37.2.Rigby RJ.and C.M.Hawley.Nephrol Dial Transplant,1998.1
11、3:154-9.Brown MC,et al.Clin J Am Soc Nephrol,2009.4:1222-9.Johnson DW,et al.Kidney Int2010;77:904912 Scottish Renal Registry study(2009)Australia and New Zealand（19952007）Cumulative hazard for developing EPS in incident PD patientsl无论是否准备行肾移植，无论是否准备行肾移植，PD持续应用不应超过持续应用不应超过5年，以降低发生年，以降低发生EPS的风险的风险（199
12、6，2005）。对于等待肾移植的对于等待肾移植的PD患者，一旦发现超滤失败的可能，应当立患者，一旦发现超滤失败的可能，应当立即停止即停止PD（2007）。）。Nomoto Y,et al.Am J Kidney Dis,1996.2:420-7.Summers AM,et al,Kidney Int,2005.68:2381-8Fieren MW,et al.Perit Dial Int,2007.27:619-24.“Expiry date”for PD Int Urol Nephrol,2010.42:239-249.不应设定腹透不应设定腹透“使用期限使用期限”以预防以预防EPS 一旦确诊
13、一旦确诊EPS，患者预后很差。探讨可靠的早期预测手，患者预后很差。探讨可靠的早期预测手段对于早期治疗和干预尤为重要。段对于早期治疗和干预尤为重要。血清血清CA-125350pg/min，同时具有超，同时具有超滤衰竭时，其预测滤衰竭时，其预测EPS的敏感性达到的敏感性达到70%，特异性，特异性100%。透出液中透出液中IL-6,MCP-1等的水平未能提高预测能力等的水平未能提高预测能力Int Urol Nephrol.2010;42:239-249.Perit Dial Int,2014.34:594-604.EPS-prone:PD 3 years;复发性或复发性或“严重严重”腹膜炎；腹膜炎；
14、严重血性透出液；高糖暴露；超滤衰竭或高转运类型严重血性透出液；高糖暴露；超滤衰竭或高转运类型 短期或长期停止短期或长期停止PD 口服口服tamoxifen 20mg q12h 1年年 降低了降低了EPS发生率发生率Perit Dial Int,2014.34:582-593.Patients(n=1,338)from 55 PD centers in Japan 14 patients developed EPS(3 cases after PD),with an overall incidence of 1.0%11 patients were treated with prednisolo
15、ne(PSL),and surgical enterolysis was utilized in 2 cases.Complete remission of abdominal symptoms was achieved in twelve patients(85.7%),and 3 died due to EPS(mortality rate of 21.4%).Perit Dial Int,2014.34:582-593.大多数长期大多数长期PD 患者不会发生患者不会发生EPS。苏格兰研究结果表明，苏格兰研究结果表明，EPS在在PD3年后增加，但年后增加，但PD6年后年后降低；降低；EPS
16、与非与非EPS两组之间死亡率无统计学差异。两组之间死亡率无统计学差异。日本数据表明，透析日本数据表明，透析8年以上患者年以上患者EPS风险增高。应评估风险增高。应评估腹膜炎和非生物相容性透析液使用及其与腹膜炎和非生物相容性透析液使用及其与EPS的关系。的关系。Kawanishi H,Tsuchiya General Hospital,Hiroshima,JapanInt Urol Nephrol.2010;42:239-249.l大多大多EPS病例发生在终止病例发生在终止PD治疗之后，如转血透或治疗之后，如转血透或肾移植；肾移植；l存在与腹透无关的存在与腹透无关的EPS，如肝移植患者发生，如肝
17、移植患者发生EPS、全、全身结缔组织异常等。身结缔组织异常等。Apostolou T,Evangelismos Hospital Athens,GreeceInt Urol Nephrol.2010;42:239-249.EPS的发生是多种因素共同作用的结果。的发生是多种因素共同作用的结果。腹膜透析时间长短不是唯一的危险因素。腹膜透析时间长短不是唯一的危险因素。环孢素环孢素A的使用可诱导大鼠腹膜纤维化、新生血管的使用可诱导大鼠腹膜纤维化、新生血管形成。形成。遗传易感性可能在遗传易感性可能在EPS发生中具有重要作用，如发生中具有重要作用，如Alport综合征患者对综合征患者对EPS易感。易感。S
18、ampimon DE,et al.Division of Nephrology,Amsterdam,The NetherlandsInt Urol Nephrol.2010;42:239-249.退出退出PD的时机不应该仅仅由的时机不应该仅仅由PD年限决定，而应该综年限决定，而应该综合考虑是否存在合考虑是否存在EPS的危险因素（尤其对于的危险因素（尤其对于PD 5年以上的年以上的患者）患者）Kawaguchi Y,Jikei University School of Medicine,Tokyo,JapanInt Urol Nephrol.2010;42:239-249.对有发生对有发生EPS
19、危险的危险的PD患者，决定是否退出患者，决定是否退出PD应该应该个体化；个体化；应考虑患者年龄、预期寿命、血管通路、心血管功能等应考虑患者年龄、预期寿命、血管通路、心血管功能等 需要权衡继续需要权衡继续PD发生发生EPS的风险和转为血透所可能带来的风险和转为血透所可能带来的风险之间的利弊。的风险之间的利弊。Tranaeus A，Medical Director,Baxter Asia Pacific,Renal Division Perl J，St.Michaels Hospital,University of Toronto,Toronto,CanadaInt Urol Nephrol.20
20、10;42:239-249.l即使终止即使终止PDPD以避免以避免EPSEPS的发生，患者转为血透后可出现的发生，患者转为血透后可出现与血透相关的感染、血液动力学不稳定及生活质量下降与血透相关的感染、血液动力学不稳定及生活质量下降等影响患者生存。等影响患者生存。如果中止腹透如果中止腹透而而转至血透或肾移植，转至血透或肾移植，EPSEPS更严重的临床更严重的临床特征包括肠梗阻、营养不良和腹水仍可能发生和进展。特征包括肠梗阻、营养不良和腹水仍可能发生和进展。Biesen WV,University Hospital Ghent De Pintelaan,Ghent,BelgiumInt Urol
21、Nephrol.2010;42:239-249.在在1156名名PD患者中，患者中，181名患者透析时间超过名患者透析时间超过8年，其年，其中只有中只有1名患者确诊名患者确诊EPS（12.9年），年），2名为疑似名为疑似EPS患患者（者（11.8、9.3年）。年）。为预防极少数可能发生的为预防极少数可能发生的EPS，在患者无任何症状和体，在患者无任何症状和体征时即终止腹透，则会牺牲绝大多数患者征时即终止腹透，则会牺牲绝大多数患者PD治疗中所获治疗中所获得的益处。得的益处。Lo WK Tung Wah Hospital,Hong Kong,ChinaInt Urol Nephrol.2010;4
22、2:239-249.目前无充分证据支持中止腹透可预防目前无充分证据支持中止腹透可预防EPSEPS的最适时间。的最适时间。应开展大规模、多中心前瞻性研究，对下列保护措施进应开展大规模、多中心前瞻性研究，对下列保护措施进行评价行评价 -新型腹膜透析液新型腹膜透析液 -避免或减少钙调磷脂酶抑制剂在肾移植患者中的应用避免或减少钙调磷脂酶抑制剂在肾移植患者中的应用 -在长期腹透患者中使用小剂量在长期腹透患者中使用小剂量RASIRASI或他莫昔芬的作用或他莫昔芬的作用 Bozkurt D,Ege University Medical School,Izmir,TurkeyInt Urol Nephrol.
23、2010;42:239-249.一旦确诊一旦确诊EPS，患者预后很差。探讨可靠的早期预测手段，患者预后很差。探讨可靠的早期预测手段对于早期治疗和干预尤为重要。对于早期治疗和干预尤为重要。患者患者CA-125350pg/min，同时具有超滤，同时具有超滤衰竭时，其预测衰竭时，其预测EPS的敏感性达到的敏感性达到70%，特异性，特异性100%。Liakopoulos V,Aristotle University of Thessaloniki,Thessaloniki,Greece Sampimon DE,Academic Medical Center,The NetherlandsInt Uro
24、l Nephrol.2010;42:239-249.回顾性单中心研究回顾性单中心研究：2006.1.1-2009.11.302006.1.1-2009.11.30 患者人口学特征：患者人口学特征：-4-4年以上长期腹透患者：年以上长期腹透患者：121121例例 -女性女性6363例（例（52%52%）-平均年龄平均年龄：50.950.914.7 14.7 岁岁(16(168080岁岁)-平均腹透时间：平均腹透时间：74.674.628.0 28.0 月月(48-170 (48-170 月月)-基础病基础病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(65.4%)(65.4%)，肾血管疾病肾血管疾病(13.2
25、%)(13.2%)糖尿病肾病糖尿病肾病(11.6%)(11.6%)Yang X,Yu XQ.Int Urol Nephrol.2010;42:239-249.68例患者发生例患者发生79次次腹膜炎腹膜炎，腹膜炎腹膜炎发生率发生率为为1/57.2病人病人月月 临床结局：临床结局：63例例患者仍在透析患者仍在透析(52.1%)4患者接受肾移植患者接受肾移植(3.3%)11例例患者转患者转血血透透 (9.1%)2例例患者患者失访失访(1.7%)5例患者转例患者转其他其他中心中心（4.1%）36例例患者患者死亡死亡(29.8%)EPS发生率：发生率：0。Yang X,Yu XQ.Int Urol Ne
26、phrol.2010;42:239-249.EPS在南中国腹膜透析患者中罕见在南中国腹膜透析患者中罕见 我们的数据不支持我们的数据不支持“腹透应该有期限腹透应该有期限”的观点的观点 我们认为下列因素可能与我们认为下列因素可能与EPS发生有关发生有关 （1）反复发生的腹膜炎）反复发生的腹膜炎 （2）使用）使用其他其他药物药物，如，如CNI （3）造影）造影剂，剂，尤其尤其是是易易造成系统性硬化的造成系统性硬化的造影造影 剂（含钆？）剂（含钆？）（4）遗传易感因素）遗传易感因素 同样的研究结果需进一步大样本多中心临床研究证实同样的研究结果需进一步大样本多中心临床研究证实 Yang X,Yu XQS
27、un Yat-sen University,Guangzhou,ChinaYang X,Yu XQ.Int Urol Nephrol.2010;42:239-249.1 ys2 ys3ys5ys94%87%82%65%2ys patient survival:USRDS 2007:66.3%，Japan,Korea,HK:80-90%;Europe:70-80%Yang X,.Yu XQ.Chin Med J 2011;124:2696-2700841 incident PD patients(2006-2009)腹透治疗腹透治疗10年以上患者联谊活动年以上患者联谊活动 EPS是长期腹透潜在而
28、少见的并发症。大多数长期是长期腹透潜在而少见的并发症。大多数长期PD的患者不会的患者不会发生。发生。腹透腹透3-5年后，应该考虑到年后，应该考虑到EPS发生的潜在风险。发生的潜在风险。没有证据显示由于担心没有证据显示由于担心EPS 的发生，而应该终止腹膜透析治疗。的发生，而应该终止腹膜透析治疗。EPS在中止腹膜透析之后仍可能进展。在中止腹膜透析之后仍可能进展。目前尚无足够的证据支持为避免目前尚无足够的证据支持为避免EPS的风险，设定最佳腹膜透析的风险，设定最佳腹膜透析持续时间的统一标准持续时间的统一标准Brown EA,et al.Perit Dial Int,2009.29:595-600.
29、目前还没有建立可靠的监测目前还没有建立可靠的监测EPSEPS的方法。的方法。对有潜在危险特征的长期腹透患者可考虑预防性转至血透。对有潜在危险特征的长期腹透患者可考虑预防性转至血透。-腹膜通透性高或通透性增加腹膜通透性高或通透性增加 -超滤量低，难以控制液体平衡超滤量低，难以控制液体平衡 -需要高浓度的葡萄糖透析液需要高浓度的葡萄糖透析液 -频繁发生腹膜炎。频繁发生腹膜炎。这些患者除有高这些患者除有高EPSEPS风险外，存在腹透技术失败的高风险。风险外，存在腹透技术失败的高风险。尽量减少透析液中葡萄糖浓度；使用尽量减少透析液中葡萄糖浓度；使用“生物相容性生物相容性”较好的腹透较好的腹透液。液。B
30、rown EA,et al.Perit Dial Int,2009.29:595-600.EPSEPS极为罕见，仅影响极为罕见，仅影响0.4%0.4%腹透腹透中位时间中位时间4.54.5年患者年患者 年轻患者年轻患者(特别是特别是 50 4 4年）是年）是EPSEPS独立预测因素独立预测因素 死亡危险相对较低，与匹配的透死亡危险相对较低，与匹配的透析对照患者比较无显著差异析对照患者比较无显著差异 仍缺乏足够证据支持单一规定腹仍缺乏足够证据支持单一规定腹透最佳时间长度以避免发生透最佳时间长度以避免发生EPSEPS的危险的危险Johnson DW.Kidney Int 2010;77:904912
31、KaplanMeier survival curvesfor EPS cases(n=33)compared with matched controls(n=132).最大样本量，最大样本量，n=7618观测时间：观测时间：13年年 随着国内腹透技术的推广、腹透管理质量的提高以及医随着国内腹透技术的推广、腹透管理质量的提高以及医保覆盖面的扩大，长程腹透患者数量将大幅增加；保覆盖面的扩大，长程腹透患者数量将大幅增加；需认识需认识EPSEPS的严重性，避免可能的危险因素，如预防腹的严重性，避免可能的危险因素，如预防腹膜炎、尽可能减少高浓度葡萄糖透析液的使用等；膜炎、尽可能减少高浓度葡萄糖透析液的使用等；EPSEPS在国内腹透患者中的发生率及危险因素需通过大样在国内腹透患者中的发生率及危险因素需通过大样本、多中心、前瞻性临床研究予以证实；本、多中心、前瞻性临床研究予以证实；早期发现早期发现EPSEPS并及时干预可能是改善长程腹透患者预后并及时干预可能是改善长程腹透患者预后的重要策略之一。的重要策略之一。
