1、病历书写规范培训白水县医院2016.6前言 病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病发生、发展和转归，反映了医疗行为的全程，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医疗管理水平的依据。前言 随着社会和经济的发展，病历不仅是为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律的书证，保护患者合法权益的重要文档，还是符合法学、社会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等提供人群基本健康凭证之一。前言 高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律责任、维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已经成为
2、医院管理的重要内容之一。前言 病历作为临床医疗文书，客观真实的记录了患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。一、病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历的定义 目前，临床对医学记录通常用病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料；病案是指患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后，统一归病案室管理。二者的区别是：前者是患者在医院正在治疗中医务人员
3、书写的医疗记录；后者是指已经完成的医疗记录。病历的定义 对于病历的概念需要说明两点 第一：由于现代医疗活动存在着多学科分工与合作，不可避免的存在着一些中间环节，需要履行文字手续，从而形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二、病理切片、x线片、CT片等不能纳入病案保存，存入病案的只是报告单。因此不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（案）资料。二、病历的类型与组成病历的类型 病历的类型 按种类：门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。按时间 运行病历和出院病历（终末病历）病历
4、的组成 一、门急诊病历的组成 1、门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）2、病历记录 3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。病历的组成病历的组成 7、手术同意书 8、麻醉同意书（含麻醉前访视记录、麻醉 记录、麻醉术后访视记录）9、手术风险评估表、手术安全核查记录表 手术物品清点记录表、手术记录 10、植入性医疗器械登记表 11、术后病程记录 12、出院记录、死亡记录、死亡病案讨论记录病历的组成三、病历的价值与书写意义三、病历的价值与书写意义 书写意义 1、书写完整而规范的病历是临床实践中一项十分重要的工作 2、是培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 3、是提高医务人员业务水平的重要
5、途径 4、是考核临床医务人员实际工作能力的客观检验标准之一病历书写原则和基本要求病历书写原则 客观性是病历的根本属性和要求（一）病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载 但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录病历书写原则 客观性是病历的的根本属性和要求（二）医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料
6、 重抄病历、完善病历病历书写原则 如何理解“及时”无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻即时：立即即刻：立刻病历书写原则 如何理解“完整”病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单病历书写原则 如何理解“规范”文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一病历书写的基本要求
7、 第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.病历的制作工具 蓝黑墨水、碳素墨水 蓝或黑色的圆珠笔 打印病历的色带、纸张病历书写的基本要求 第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写语言的要求病历书写的基本要求 第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。内 容 表 达 的 要 求：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。应当注意：不能太潦草 签名可
8、以使用个性化签名病历书写的基本要求病历书写文字要求 病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰杜绝错别字。患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：相关的医学法律文件、证明等的法律效力相关的医学法律文件、证明等的法律效力侵犯患者姓名权纠纷侵犯患者姓名权纠纷病历书写的基本要求 第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病
9、历的责任。病历书写的基本要求1、病历修改（住院医师、护士）错误修改例：.注意有无 出血.2、病历修改（上级医务人员）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 为了避免日后纠纷和争议，我们建议 保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期病历书写的基本要求 第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。签 名 的 要 求病历书写的基本要求 第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯数
10、字书写日期和时间，采用24小时制记录。日 期 和 时 间 的 写 法 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 2010.01.27 2010-03-05 急诊病历、危重患者病情记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间应注明至“时、分”中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30 午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的00：30 病历书写的基本要求 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、床号、住院号等），标注页码，排序正确。（每一项内容从起始页码标注，如入院记录、病程记录、医嘱等）各种辅助检查报
11、告单要按规定填写完整，不得空项。收到的各种检查报告单（检查结果）24小时内归入病历。病历书写的基本要求 第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或
12、者关系人签署同意书。门诊病历 门诊病历书写内容及要求门诊病历书写内容及要求 第十二条第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门诊病历 第十三条第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理
13、意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门诊病历 第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门诊病历 初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步诊断及处理意见和医师签名。门诊病历门诊病历门（急）诊病历初诊书写格式门（急）诊病历初诊书写格式 （10项）项）示例示例就诊日期：年 月 日 时 分 就诊科别：主诉：现病史：既往史：查体：T P 次/min R 次/min BP mmHg（包括各种阳性体征和重要的阴性体征）专科情况：辅助检查：1 2 初步诊断：1 2 诊疗意见：1 2 医师签名：门诊
14、病历 复诊病历记录 复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。门诊病历门门(急）诊复诊病历格式急）诊复诊病历格式示例示例就诊日期：年 月 日 时 就诊科室：主诉：病史：查体：辅助检查：1 2 诊 断：1 2 诊疗意见：1 2 医师签名：门诊病历留观病历 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。留观病历（一）急诊留观病历的内容 1、生命体征趋势图
15、（体温单）2、医嘱单 3、急诊留观记录及病程记录 4、辅助检查结果、会诊单、各种知情告知同意书、手术和操作记录等 5、护理记录单留观病历（二）急（门）诊留院观察记录格式（建议采用表格式），病人进入留观病房或观察室后6小时内完成。因抢救急危患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。留观病历（三）急（门）诊留院观察病程记录要求：1急（门）诊留观记录除首页外，用住院病历副页书写。2、急（门）诊留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、诊疗措施。每次记录要有记录时间，并精确到分钟。记录内容必须包括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。3应对患者的症状、体征、治疗以
16、及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级医师查房制度的执行情况。交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有相应记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病历要求执行。留观病历 4、留观结束后应在病程记录中有“留观小结”，内容包括：留观时情况、诊疗经过、离开时病情及留观诊断,有关复诊医嘱的说明，记录简单明确，患者离开留观室时应记录去向。5、留观时间超过72小时，按住院病人要求细则处理。6、留观病例的医嘱用住院病历的“临时医嘱”单开具。7、留观病历由急诊科整理后归急诊科保管，保存期为15年。留观病
17、人离院时，经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱给予说明，交由患者自行携带；留观后收住院的病例，留观病历纳入住院病历保管，排序在住院病历后面。留观病历留观病历入院记录的内容要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录 入院记录的内容及要求
18、入院记录的内容及要求(一)、患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。注意：病史陈述者是患者本人时，只写“本人”，如果是其他家属陈述者，则应书写家属的姓名，如，其父，张XX。可靠程度不写。入院记录入院记录 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。上腹疼5年，呕血，便血1天。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。注意：主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。入院记录 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要
19、症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。入院记录 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状
20、态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录 应当注意的问题：1.现病史描写的内容要与主诉一致 2.书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况 3凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内入院记录 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：、既往的健康状况、疾病史。、传染病史(疾病名称要挂“”号)。、预防接种史。、药物及食物过敏史。、手术、外伤及输血史。、系统回顾无特殊。入院记录入院记录 个人史，婚姻史、女性患者的月经、婚育史，家族史。1、个人史：、出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触
21、史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。、生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。、职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。、冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。入院记录 婚姻史、月经史、生育史：记录婚姻状况，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。记录格式如下：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）14 55（2016.12.5）生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数
22、流产或人流数存活数。即：1001。并记录计划生育措施。532826入院记录 家族史：家族史内容主要包括：、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。入院记录 体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。入院记录 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等
23、专科需写专科情况，主要记录与本专业有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写见专科情况。专科检查情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。入院记录 辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。格式：辅助检查 2010-3-5（本院可以不写名称）血常规：2010-3-5(西安西京医院)头颅CT (3025号):1、2、入院记录入院记录 初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大
24、的诊断。入院记录 入院诊断问题 本次规范没有规定确定诊断名称，是初步诊断还是入院诊断。如果要写，什么时候写？是否可以在入院记录书写时写？建议在确诊后或者主治医师首次查房后写 可否使用补充诊断、确定诊断、最后诊断术后诊断等术语在入院记录中出现？修正诊断？入院记录疾病诊断填写的基本原则1、本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2、主要疾病放在前；次要疾病放在后。3、原发疾病放在前；并发疾病放在后。4、已治疾病放在前；未治疾病放在后。5、急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6、损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后。7、传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。8、后遗症放在前；原手术、外伤史或病史放在后。9、
25、危及患者生命的疾病放在前，不严重的疾病放在后。10、医疗费用和精力多的，时间长的放在前；少的放在后。在临床医疗工作中要灵活掌握这十条原则，关键是填写好主要诊断，其他诊断按临床习惯顺序填写，但又要符合国际疾病分类要求。入院记录 书写入院记录的医师签名。入院记录入院记录入院记录格式示例入院记录格式示例:一般项目按照规定书写病史陈述者：本人(其母：梁XX)反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年。患者自1997年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50150ml，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在375396之间，但平
26、时无潮热盗汗，应用“先锋”，“止咳药水”后(剂量不详)，咳嗽咯痰症状可控制，1999年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯痰发作时往往咯血，量多少不定，约510ml，每次发病应用“先锋”、“止血药”等治疗后逐渐缓解。2002年3月31日(入院前两天)受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由门诊收入院，病者一向较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。既往体健，预防接种史不详，无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出 血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无药物、食物过敏史。生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学
27、药品及刺激性气体史。24岁结婚，丈夫生前体健，去年死于车祸。月经生育史：月经15 02.3.25，育有一子，健康。家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等发病情况。（以上各项可融合在一起写）入院记录入院记录 T38，P88次分，R24次分，BPl2075mmHg 神志清楚，发育正常，慢性病容，较消瘦，自动体位，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，唇轻度紫绀，双颌下可触及二粒黄豆大淋巴结，无压痛，质软，余浅表淋巴结无肿大。双眼对称，瞳孔等圆等大，对光反射存在，鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓桶形，呼吸稍促，肋间隙增宽，语颤对
28、称性减弱，两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第6肋间，右肺下界锁骨中线第5肋间，双肺下界于腋中线第9肋间，肩胛线上第十肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻少许湿性罗音，心尖博动不明显，心左界于左锁骨中线内第2厘米肋间，心率 88次分，心律整，心音远，未闻病理性杂音，腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛，肝于右锁骨中线肋下3厘米，质中等硬，无压痛，肝上界于右锁骨中线上第五肋间，脾未触及，肾区无叩压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，下肢无浮肿，生殖器及肛门未查。膝反射存在，无病理神经反射。入院记录入院记录 辅助检查：2002、4、1、本院门诊胸片意见：左下肺支气管扩张并感染；肺气肿。初步诊断 左下肺支气管
29、扩张并感染及咯血；阻塞性肺气肿。签名：X X X 入院诊断 签名：X X XX X X 修正诊断 签名：X X XX X X 年 月 日入院记录入院记录入院记录入院记录 再次或多次入院记录内容、要求及书写格式再次或多次入院记录内容、要求及书写格式:再次或多次入院记录：是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括：1.主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。2.第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。3.本次住院情况，要详细记录。现
30、病史包括：上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号。4.多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2X住院情况。5.再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。6.新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再次入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。7、体格检查部分记录同入院记录。入出院记录 患者入院不足患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求小时出院记录书写格式、内容及要求 1.患者入院不足24小时出院的，应当书写“24小时内入出院记录”专页。由值班医
31、师或住院医师书写，应当在患者出院后24小时内完成。（在超过8小时，已经书写首次病程记录的情况下，则在首次病程记录后书写，不必另页）。记录的内容：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院时情况、初步诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。2.入院时间和出院时间应该写明年月日时。3.出院医嘱（包括出院后的建议、主要治疗方法、注意事项等）4.已经完成入院记录的，按照住院病人对待。24小时内入院死亡记录书写格式、内容及要求小时内入院死亡记录书写格式、内容及要求 1.患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。由值班医师或住院医师书写，应
32、当在患者死亡后24小时内完成。（在超过8小时，已经书写首次病程记录的情况下，则在首次病程记录后书写，不必另页，包括抢救记录）。2、入院时间和出院时间应该写明年月日时。死亡时间要具体到分钟。3、记录的内容：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。病程记录 病程记录病程记录是继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项
33、等。首次病程记录 首次病程记录得要求：首次病程记录得要求：1、由经治医师或值班医师书写。（实习医师，进修医师不得书写）2、应当在患者入院8小时内完成。3、首次病程不得与上级医师查房合二为一，分开书写。4、格式：首次病程记录居中，另起一行顶格书写日期和时刻。具体内容另起一行空两格书写。5、记录内容：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划、医师签名。首次病程记录首次病程记录首次病程记录关于首次病程记录的问题书写格式：临床特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划必须写全。如何理解“拟诊讨论”根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊
34、断明确的是否应当要鉴别诊断？建议应该有鉴别诊断首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录病程记录病程记录病程记录上级医师查房记录 交接班记录：交接班记录：1、交(接)班记录系指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。2、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。3、交(接)班记录的内容包括：人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。格式：（一）交班记录的格式：年 月 日 时 分 交班记录
35、 姓名、性别、年龄，因何主诉于x年x月x日x时入院。入院时情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：医师签名（二）接班记录格式 年 月 日 时 分 接班记录 姓名、性别、年龄，因何主诉于x年x月x日x时入院。入院时情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：接班诊疗计划：医师签名接班记录转科记录转科记录转科记录阶段小结会诊记录 1、会诊记录(含会诊意见)系指患者在住院期间需要其他科科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。2、会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名。3、
36、会诊记录应当有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。4、急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。5、普通（常规）会诊意见应当在会诊申请发出后48小时内完成。6、会诊记录内容：会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。7、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见的执行情况。8、院外（上级医院）会诊，必须有医务科和主管院长的签字审批表，附在病历中。术前小结2010年3月15日 术前小结 患者刘某，男，32岁 入院诊断：左三踝粉碎性骨折，左踝部皮肤擦伤。术前诊断:左三踝粉碎性骨折 手术指征:1、粉碎性骨折对位对线差 2、内踝骨折软组织
37、（关节囊）嵌顿 拟施手术名称：左内踝骨折切开复位固定术 麻醉方式：持续硬膜外麻醉 注意事项：术前各项常规检查正常，配血400ml.手术区皮肤准备已完成。已向患者及家属交代病情，讲明手术的风险性和必要性，患者及家属同意手术，对可能出现的风险表示理解，并已在手术同意书上签名。术中严格无菌技术操作，手术区严密止血，注意保护血管和神经，骨膜剥离不可太多，以免影响骨折愈合。术后石膏固定，注意末梢血运变化。术前手术医师张XX已详细阅读病人相关资料，并查过病人，根据资料诊断明确，无手术禁忌，准备手术。参加手术人员：张XX 刘XX 王XX 手术日期：2010年3月16日9时 张XX(术者)/刘XX术前讨论 术
38、前讨论 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。2、术前讨论内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、具体讨论意见和主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论术前讨论术前讨论手术记录 手术记录 1、指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。2、应当在术后24小时内完成。3、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名（包括外聘专家）。二助及其他人员一律不得书写。4、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓
39、名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术记录5、手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）、术时手术者的体位，皮肤消毒方法、消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度，解剖层次及止血方式。（2）、探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系，肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。(3)、手术的理由，方式和步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围；修补重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、
40、数目和放置部位；吸引物的性质及数量；使用的人体置物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等。(4)、术毕敷料及器械的清点情况。（5）、送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。（6）、术中患者耐受情况，失血量、术中用药、输血量、特殊处理及抢救情况。（7）、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。（8）、如改变原手术计划，术中更改术式，需增加术式内容或扩大术式范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。手术记录 格式：手 术 记 录 患者的姓名、性别、年龄、科室、病房、床号、住院号等 手术日期：术前诊断：术中诊断：手术名称：手术指导者、手术者者及助手的姓名
41、：麻醉方法：手术经过、术中发现的情况及处理：医师签名 日期：年 月 日 时手术记录手术记录手术记录 术后首次病程记录 指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患者告知手术情况等。术后首次病程与手术记录不是一个人书写时，要及时沟通，保持书写内容相符合。格 式 年月日，时：分 术后首次病程记录 手术后首次病程记录的内容 医师签名：术后首次病程记录 手术风险评估：1、是医师、麻醉师对病人严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行的综合评估。2、在手术前由主管
42、医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，并签名。3、手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，并由科主任报告医务科。4、手术结束后附于病历中。手术安全核查记录 1、指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。2、术中用药、输血时，由麻醉师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，有麻醉师和手术室护士共同核查。3、手术安全
43、核查必须依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。麻醉前访视记录 1、是在麻醉实施前，有麻醉医师对患者拟 施麻醉进行风险评估的记录。2、另附单页附于病历中。3、访视内容：姓名性别年龄科别病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查结果、拟行手术方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名及日期。术后麻醉访视记录：1、是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。2、麻醉术后访视另立单页（现有的表格式复印后可以作为访视附于病历中，也可参照下表由科室设计后按相关程序审批后另行印制）。3、内容：包括姓
44、名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。4、在病人离开手术室后48小时之内完成。出院记录 关于医嘱的问题关于医嘱的问题 一、医嘱书写的一般规定及要求 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。在书写过程中应该遵照：1、医嘱内容、起始时间、停止时间均应由医师书写。2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士
45、应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱的种类和要求：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（一）长期医嘱单（常规医嘱10:30分前开出）1、长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，只有在医师注明停止时间后失效。2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。3、长期医嘱的内容书写要求：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第四项
46、写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/30分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid 第八项写注射用药，如青霉素80万肌肉注射qid、5%葡萄糖注射液1000ml静滴qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。（二）临时医嘱单 1、临时医嘱是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。2、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执
47、行时间、执行护士签名等。3、临时医嘱临时医嘱应按处理时间顺序写，如：第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项等，总之，按时间顺序依次书写。医嘱书写的格式要求：1、医嘱用汉字书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。2、开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。3、一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，
48、注明时间，医嘱之间无空格。4、药物应按照处方规范写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。5、两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。6、医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。7、凡转科、手术、分娩或医嘱变动较大时，必须重整医嘱。在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用蓝笔在长期医嘱栏内写上“重整医嘱”。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写开医嘱的日期和具体时间。将护
49、理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的排列顺序抄录。医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。8、护理级别用罗马数字表示。关于辅助检查报告单关于辅助检查报告单 1、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。2、内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号(或病案号)、检查项目及内容、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。3、辅助检查包括检验检查（生化、免疫、血液、微生物、内分泌检查等）、影像学检查（X线、CT、MRI、造影、超声、核医学等）、内窥镜检查（纤支镜、胃镜、肠镜、腹腔镜、膀胱镜等）、病理学检查、无创检查（心电图、脑电图、肌电图、肺功能测定、动态血压测定等）。4、辅助检查单的要求：（1）、申请单的要求：、由具有执业资格的医师书写，一般项目填写完整、规范。、病情摘要是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和要求必须书写清楚。、必须有申请日期、申请医师签名。（2）报告单的要求、由具有执业资质的人员书写报告，一般项目书写完整、规范。、报告内容及书写格式符合本科规范要求。、复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况。、申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。、签名清楚，可辨认，不得代签名。
