1、珠 江 医 院？报告日期：年 月 日 南方医科大学南方医科大学珠江医院麻醉科珠江医院麻醉科 徐世元徐世元 压力与容量性指标监压力与容量性指标监 测及目标导向性容量治疗测及目标导向性容量治疗内容提要 CVP、PCWP压力代容积传统监测的不足压力代容积传统监测的不足 CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病压力代容积监测的相关研究与病例分析例分析 容量监测指标容量监测指标每博量变异度每博量变异度(SVV)、脉搏压变、脉搏压变异度异度(PPV)、全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔、胸腔内血容量内血容量(ITBV)的定义及意义的定义及意义 我科容量指标监测筛选的初步研究我科容量指标
2、监测筛选的初步研究目标导向性容量治疗的条件与目标目标导向性容量治疗的条件与目标 监测方法与参数准确反应全身实际监测方法与参数准确反应全身实际血血容量，理想为直观表达容量，理想为直观表达 平衡血容量所作治疗措施依据充分、平衡血容量所作治疗措施依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈得当、有效；可准确监测、反馈 满足组织器官灌注，并可监测、反馈满足组织器官灌注，并可监测、反馈 内容提要 CVP CVP、PCWPPCWP压力代容积压力代容积 传统监测的不足传统监测的不足 问题的提出问题的提出以压力代(推测)容积的传统监测指标：CVP、PCWP(PAOP)前负荷监测指标：左室舒张末期容积等心脏容量监测指
3、标：心输出量、心脏指数、每搏指数目标导向治疗？循环血容量的整体概念循环血容量的整体概念 心脏不能泵出超过自身所含有的血容量，心脏不能泵出超过自身所含有的血容量，CO取决于静脉回流取决于静脉回流(venous return，VR)，但，但不不完全取决于血容量完全取决于血容量 静脉回流仅可通过静脉回流仅可通过 降低降低CVP来实现来实现 增加循环系统平均充盈压（增加循环系统平均充盈压（mean circulatory filling pressure，MCFP）循环血容量的整体概念循环血容量的整体概念 正常心脏主要通过正常心脏主要通过降低降低CVP增加静脉回流增加静脉回流 通过增加通过增加MCFP
4、因存在高阻力的动脉系统，因存在高阻力的动脉系统，其效果非常有限其效果非常有限 CVP降低，增加其远心端区域静脉压力可增降低，增加其远心端区域静脉压力可增加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数增加，增加，但不能以此判断循环内的负荷量大小但不能以此判断循环内的负荷量大小 关健为产生压力的容量关健为产生压力的容量（Vs）的大小，方可）的大小，方可判断判断循环内的负荷量大小，但循环内的负荷量大小，但不是整体容量及静不是整体容量及静止性容量止性容量非压力容积非压力容积(静止静止)压力容积与压力容积与 压力容积压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量：静脉系
5、统内产生压力的容量 非压力容积：系统内非压力容积：系统内“静止静止”的容量的容量(Vu)“管道管道”理论理论-tub analogy：压力容积与非压力容积的压力容积与非压力容积的比例改变比例改变导致了导致了CVP 的变化！而并非整体容积的改变！的变化！而并非整体容积的改变！-导致导致CVP变化的主要因素变化的主要因素！静脉系统的功能表明压力静脉系统的功能表明压力(CVP)(CVP)监测不能准确反映容量状态监测不能准确反映容量状态 静脉系统静脉系统“库存库存”全身血容量的全身血容量的70%顺应性是动脉的顺应性是动脉的30倍倍 对容量变化起缓冲作用对容量变化起缓冲作用 血管内压力与血管外压力血管内
6、压力与血管外压力 CVP反映容量变化反映容量变化？静脉容积与静脉顺应性静脉容积与静脉顺应性 静脉容积静脉容积是指是指一定一定压力下静脉系统所容纳的血液压力下静脉系统所容纳的血液体积体积 静脉顺应性静脉顺应性是指血管内容量的变化对血管壁产生是指血管内容量的变化对血管壁产生的的一定一定压力变化压力变化 两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同时不改变其顺应性时不改变其顺应性 即容量变化不引起压力变化即容量变化不引起压力变化非压力容积(静止容量)动员为压力容积(容量)丢失血容量的丢失血容量的10%-12%，病人可维持机体，病人可维持机体血流动力学稳定，而不
7、引起心率、血压或者血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者CVP的改变，是机体将静止容积（的改变，是机体将静止容积（Vu）动员为压力容）动员为压力容积积(Vs)的结果，属于代偿期。当所有的的结果，属于代偿期。当所有的Vu均变均变成成Vs时，就进入了时，就进入了失代偿期失代偿期，此时方表现出，此时方表现出CVP/PCWP的降低的降低 胸腔内压力对胸腔内压力对CVPCVP的影响的影响 机械通气病人胸腔内压力增加，引起机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高升高（粘膜内压力）（粘膜内压力）右心舒张期回心血量减少右心舒张期回心血量减少 同时腹内压增加同时腹内压增加引起内脏血管收缩，增加回心引起内脏血管
8、收缩，增加回心血量血量缩小胸腔内压力对缩小胸腔内压力对CVP的影响的影响 神经神经-体液因素亦可增加回心血量体液因素亦可增加回心血量 右心室压力在此期间不发生变化右心室压力在此期间不发生变化 在在PEEP期间，回心血容量减少期间，回心血容量减少肺毛细血管嵌压（肺毛细血管嵌压（PCWP）1970年年Swan-Ganz导管导管 PCWP 左房压左房压（LAP）左室舒张末期容量（左室舒张末期容量（LVEDV）心脏前负荷心脏前负荷 前提：前提：PAC位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾 病病CVP、PCWP CVP、PCWP不能反应容量状态不能反应容量状态 对容量负
9、荷反应差对容量负荷反应差 容量改变与容量改变与CVP之间不相关之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、腹内受影响因素多（胸腔内压力、腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力肺血管阻力、心包压力）机体对容量变化可调控达到维持合适的压力机体对容量变化可调控达到维持合适的压力状态！状态！内容提要 CVPCVP、PCWPPCWP压力代容积监测的压力代容积监测的 相关研究与病例分析相关研究与病例分析Osman et al.Crit Care Med 2007CI15%CI15%CICI15%15%CVPCVP不能准确预测前
10、负荷不能准确预测前负荷Osman et al.Crit Care Med 2007CI15%CI15%CICI15%15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况PCWP(PAOP)PCWP(PAOP)不能准确预测前负荷不能准确预测前负荷 数据源：数据源：MEDLINE,Embase,Cochrane Register of Controlled Trials,相关综述以及临床研究。相关综述以及临床研究。入选标准：涉及入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究与血容量关系的临床研究 容量负荷后容量负荷后CVP，CVP和和CI/SV关系的研究关系的研究Marik P E,
11、Baram M,Vahid B,et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008;134:172178（July）临床研究与病例分析临床研究与病例分析方方 法法文献对以下几个问题进行系统性评价：文献对以下几个问题进行系统性评价：1.CVP和血容量之间的关系和血容量之间的关系 2.CVP预测容量反应的能力预测容量反应的能力 3.CVP对容量变化的预测能力对容量变化的预
12、测能力结果结果 包括了包括了803个病人，个病人，24个研究个研究 5个研究关于个研究关于CVP与循环血容量的关系与循环血容量的关系 19个研究关于个研究关于CVP/CVP在容量负荷后的心在容量负荷后的心 功能变化的关系功能变化的关系 CVP与血容量之间的相关系数仅为与血容量之间的相关系数仅为0.16（95%CI，0.03-0.28）CVP 和和SVI/CI之间的相关系数为之间的相关系数为 0.11 (95%CI,0.015-0.21)差异无显著性差异无显著性 结结 论论 CVP与血容量值的相关性差与血容量值的相关性差!CVP/CVP不能准确反映容量的变化不能准确反映容量的变化!CVP不应作为
13、容量管理的决定性临床指标不应作为容量管理的决定性临床指标!病例1例分析CVP、PCWP的将来的将来 多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！受影响因素多，解读困难！受影响因素多，解读困难！无法为目标性容量治疗提供具体无法为目标性容量治疗提供具体“量效量效”关系！关系！误导临床治疗！误导临床治疗！作为容量监测作为容量监测-必将淘汰！必将淘汰！内容提要 容量监测指标容量监测指标每博量变异度每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容全心舒张末期容积积(GEDV)、胸腔内血容量、胸腔内血容量(ITBV)的的定义意义与相关研
14、究定义意义与相关研究 容量治疗的监测参数 (目标导向的工具)每博量变异度每博量变异度SVV或脉搏压变异度或脉搏压变异度PPV全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 心排量心排量CO 每搏量每搏量SV 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度ScvO2 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）SVV=Stroke Volume Variation 每搏每搏变变异量异量 呼吸周期中每搏输出的变化呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前判断增加前负负荷是否会引起心荷是否会引起心输输出量的增加出量的增加容量反映值容量反映值 SVV
15、/PPV 反映前负荷反映前负荷监测前负荷正常值正常值1313机械通气吸气相机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室液被挤压入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，导导致此时致此时 SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔内压胸腔内压肺静脉系统血量肺静脉系统血量供给下降供给下降肺静脉系统血量空虚肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量肺静脉系统血量输出上升输出上升肺静脉毛细血管肺静脉毛细血管被挤压，使得被挤压，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVRPVR立立
16、刻上升刻上升 胸腔内压胸腔内压左心前左心前负负荷荷每搏量每搏量SVSVP=每次机械通气引起前负荷的变化PP 呼吸呼吸导导致每搏量的致每搏量的变变化可判断化可判断当前所当前所处处FS曲曲线线的具体位点的具体位点SVV的产生机制SVVSVV大大SVVSVV小小SVV45%SVV23%SVV0.5%SVV12%M.Cannesson,et al.European Journal of Anaesthesiology 2007M.Cannesson,et al.European Journal of Anaesthesiology 2007 SVV、PP、CVP、PCWP的关系 SVVSVV和和PPP
17、P能正确反应前负荷变化能正确反应前负荷变化 CVPCVP和和PCWPPCWP的变化与输液无明显关系的变化与输液无明显关系SVV应用的条件 潮气量潮气量8ml/kg 无自主呼吸的机械通气模式（无自主呼吸的机械通气模式（CMVCMV）心律整齐心律整齐 新的进展新的进展临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否 8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005
18、PPV=Pulse Pressure Variation 脉脉压变压变异量异量 呼吸周期中，呼吸周期中，压压力波形的力波形的变变化化 PPV和和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化051015202530354045PPV(%)Respondersn=16Non-respondersn=2413%Michard et al.AJRCCM 2000 当当SVVSVV或或PPVPPV1313时，能通过扩容来增加时，能通过扩容来增加COCO或或SVSV 当当SVVSVV或或PPVPPV1313时，扩容并不能增加时，扩容并不能增加COCO或或SVSV容
19、量反应容量反应-对容量负荷的对容量负荷的“量效量效”判断判断 SVV/PPV-因机械通气引起的瞬间前负荷变因机械通气引起的瞬间前负荷变化会导致每搏量的改变，改变程度与个体的化会导致每搏量的改变，改变程度与个体的Starling曲线有关曲线有关 对容量反应良好的病人，其对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异线阶段，有较高的每搏量变异 利用这个原理，可评估对病人实施的容量治疗的利用这个原理，可评估对病人实施的容量治疗的反应，解决临床上对于容量负荷的反应监测反应，解决临床上对于容量负荷的反应监测 SVV/PPV 床旁连续性监测床旁连续性监测 比比ITB
20、V/GEDV对容量负荷更敏感对容量负荷更敏感 不受机械通气影响不受机械通气影响 可于多种监测手段获得可于多种监测手段获得 安全有效安全有效 指导量效治疗指导量效治疗Hofer等对于等对于OFCAB(非体外循环冠脉搭桥术非体外循环冠脉搭桥术)术后病人，用临时起搏器控制心率后，利用头术后病人，用临时起搏器控制心率后，利用头高位和头地位导致的回心血量的增加，比较高位和头地位导致的回心血量的增加，比较PiCCO和和FloTrac两种方法，均发现两种方法，均发现SVV更早更早地预测容量反应地预测容量反应Rex等发现等发现PPV/SVV在在CPB期间以及胸腔开放期间以及胸腔开放时并不能很好的反映容量变化，
21、但是胸膜闭合时并不能很好的反映容量变化，但是胸膜闭合时却能与时却能与SV良好相关，并且是对于心脏复跳良好相关，并且是对于心脏复跳后以及在术后后以及在术后24小时不稳定期间很好的指导容小时不稳定期间很好的指导容量治疗的连续性监测指标量治疗的连续性监测指标 连续连续心排量心排量,来自来自动动脉脉监测监测经外周动脉心输出量及血氧定量监测Vigileo仪器PreSEP 导管(中心静脉)FloTrac 传感器传感器(外周动脉外周动脉)压力延长管FloTrac 传感器床旁监护仪 病人病人Vigileo监护仪血动数据动脉压设置参数及调零设置参数及调零开始监测开始监测1 1分钟分钟内可获得血动数据内可获得血动
22、数据连接示意图不同的血流动力学监测基础监测ECGNIBPSpO2End Tidal CO2A-line CVCA-line+CVCA-line+PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI根据病情根据病情调调配所需配所需监测监测参数参数ScvO2APCO 主动脉脉搏压与每搏量SV成比例，并且和主动脉的顺应性负相关 Boulain(CHEST 2002;121:1245-1252)通过波形的上升通过波形的上升来识别心跳来识别心跳 从心跳的时间周从心跳的时间周期计算出心率期计算出心率 自动校准血管的差异性自动校准血管的差异性(顺应性和阻力顺应性和阻力)从人口统计学资料中评从人口统计学资料中评
23、估不同病人的差异性估不同病人的差异性 通过血压数据和波形分通过血压数据和波形分析评估动态的改变析评估动态的改变 脉搏压脉搏压(PP)和每搏量和每搏量(SV)成比例成比例 应用统计分析应用统计分析计算计算Sd(AP)来推算来推算 PP特性特性 在每一次心跳的基础上进在每一次心跳的基础上进行计算行计算 CO =HR *SV SV =Sd(AP)*CO =HR *Sd(AP)*经肺温度稀释法与脉搏轮廓分析技术经肺温度稀释法与脉搏轮廓分析技术（Pulse indicator contour cardia output,PiCCO）中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PCC
24、IAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线动脉热稀释导管动脉热稀释导管 一次性压力传感器一次性压力传感器温度测量电缆温度测量电缆注射液温度电缆注射液温度电缆3次热稀释校准次热稀释校准经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线tT动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析Pt PiCCO技术参数技术参数经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV
25、血管外肺水血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx血液动力学和容量进行监护管理血液动力学和容量进行监护管理全心舒张末期容积（全心舒张末期容积（GEDV）指在舒张末期所有心房和心室容积之和，即等于指在舒张末期所有心房和心室容积之
26、和，即等于全心的前负荷全心的前负荷 GEDVI和每搏输出量指数（和每搏输出量指数（SVI）之间存在）之间存在 Frank-Starling关系关系 GEDV=COa(MTtTDa-DStTDa)MTtTDa：从注射点到检测点冷指示剂的平均传送时间从注射点到检测点冷指示剂的平均传送时间 DStTDa：动脉热稀释曲线的指数下降时间动脉热稀释曲线的指数下降时间 胸腔内血容积（胸腔内血容积（ITBV）ITBV=GEDV+PBV(肺内血容积肺内血容积)ITBV=1.25 GEDVITBV-心脏前负荷的敏感指标心脏前负荷的敏感指标 -反应循环血容积情况反应循环血容积情况 PBV：肺内血容积：肺内血容积 血
27、管外肺水（血管外肺水（EVLW）GEDV=胸腔内热容积胸腔内热容积(ITTV)-肺内热容积肺内热容积(PTV)ITTV=MTt x COEVLW=ITTV-ITBV=ITTV-1.25 GEDV床旁定量监测肺部状态和通透性损伤情况床旁定量监测肺部状态和通透性损伤情况肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）PVPI=EVLW/PBV 肺损伤的敏感指标肺损伤的敏感指标 可判断肺水肿的性质可判断肺水肿的性质 PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI=PBVE
28、VLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水肺水肿性质的判断肺水肿性质的判断肺水肺水PiCCO-单一温度稀释法单一温度稀释法 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 与与“金标准金标准”法良好相关法良好相关 量化全心前负荷（而不仅仅是右心）量化全心前负荷（而不仅仅是右心）实现实现“目标导向性治疗目标导向性治疗”-根据具体的容根据具体的容量数据进行容量治疗（缺多少，补多少）量数据进行容量治疗（缺多少，补多少）Reuter等指出在心脏术后进行机械通气的患者中，等指出在心脏术后进行机械通气的患者中，ITBVI与代表
29、容量状态的与代表容量状态的CO相关性好，并且较相关性好，并且较PCWP、LVEDVAI、CVP更能及时反映其容量负更能及时反映其容量负荷变化，且荷变化，且ITBVI较较CVP及及PAOP与与SVI的相关性更的相关性更好。好。Goepfert等以等以GEDV为目标实施心脏术后的容量目为目标实施心脏术后的容量目标性治疗，发现其较传统治疗指标（标性治疗，发现其较传统治疗指标（MAP）可减少）可减少血管活性药以及儿茶酚胺类药物的应用，并缩短重血管活性药以及儿茶酚胺类药物的应用，并缩短重症监护室的停留时间。症监护室的停留时间。PAC容量性肺动脉导管容量性肺动脉导管 导管表面有心内电极，辨认导管表面有心内
30、电极，辨认R-R间期，连续监测间期，连续监测SV变化，持续心排监测（变化，持续心排监测（CCO）热敏子热敏子-响应时间响应时间50ms 降低呼吸影响，减轻心率不齐影响降低呼吸影响，减轻心率不齐影响 直接和连续测定右心室射血分数（直接和连续测定右心室射血分数（RVEF）右心室舒张末容量右心室舒张末容量=心指数心指数/（心率（心率右心室射血右心室射血分数分数 确定右室最佳前负荷确定右室最佳前负荷 其它监测方法 现实问题现实问题 哪些监测手段指导容量哪些监测手段指导容量“量效量效”治疗？治疗？是否有效是否有效/可信？可信？是否可实施目标导向性容量治疗？是否可实施目标导向性容量治疗？最终结果？最终结果
31、？内容提要 我科容量指标监测我科容量指标监测 筛选的初步研究筛选的初步研究 我科研究背景 ITBVI在老年食管癌根治术目在老年食管癌根治术目标导向液体治疗中的应用标导向液体治疗中的应用珠江医院麻醉科 李凤仙李凤仙 徐世元徐世元研究背景 老年肿瘤患者老年肿瘤患者 虚弱，合并疾病多虚弱，合并疾病多 术前进食困难术前进食困难+禁食、禁饮禁食、禁饮 隐性低血容量隐性低血容量 OLV 通气通气/血流比值改变血流比值改变 手术操作、机械通气手术操作、机械通气 影响回心血量影响回心血量 容量管理困难，易致急性肺水肿，急性心衰容量管理困难，易致急性肺水肿，急性心衰现存矛盾 监测参数多，但准确性不一监测参数多，
32、但准确性不一 诱导期血液稀释诱导期血液稀释心、肺并发症心、肺并发症 双重影响双重影响体位体位+单肺通气单肺通气 输液管理输液管理不当可引起严重后果不当可引起严重后果FGDT（目标导向液体治疗）意义意义-容量治疗新理念容量治疗新理念 目的目的-维持器官适度灌注维持器官适度灌注 方法方法-监测指导，反馈模式监测指导，反馈模式 手段手段-治疗的同时进行调整治疗的同时进行调整 目标目标-个性化治疗个性化治疗病例入选 人群：老年食管癌病人（人群：老年食管癌病人（16例例，年龄，年龄6582岁，岁，ASA级）级）手术操作：手术操作：OLV+食管癌根治术食管癌根治术 无深静脉、股动脉置管禁忌症无深静脉、股动
33、脉置管禁忌症 监测参数：监测参数：CI、EVLWI、PVPI等等 FGDT方式 目标：目标：ITBVI GDT 以以ITBVI在在8001000ml m-2为容量管理的为容量管理的目标，若所测时点目标，若所测时点ITBVI800 ml m-2，则，则定义为低容量时点；若所测时点定义为低容量时点；若所测时点ITBVI1000 ml m-2，则定义为高容量时点。，则定义为高容量时点。干预时点 麻醉前（麻醉前（T1）全麻诱导后（全麻诱导后（T2）侧卧位双肺通气侧卧位双肺通气20min（T3）开胸后单肺通气开胸后单肺通气20min（T4）肺复张后双肺通气肺复张后双肺通气20min（T5）平卧位双肺通气
34、平卧位双肺通气20min（T6）拔除气管导管后（拔除气管导管后（T7）基础输液策略 入室后开始匀速输入乳酸林格氏液作为背景输液量，速入室后开始匀速输入乳酸林格氏液作为背景输液量，速度为度为3ml kg-1h-1，至术毕，至术毕 基础值测定后（基础值测定后（T1时点），对于低容量时点则在上述输时点），对于低容量时点则在上述输液基础上单次输注液基础上单次输注5ml kg-1的的6%万汶（输注时间为万汶（输注时间为15min）；对高容量时点，给与静脉注射速尿）；对高容量时点，给与静脉注射速尿0.1 mg kg-1；随后时点（；随后时点（T2-T7）监测）监测ITBVI后再重新分类，后再重新分类，重复
35、上述液体管理法则；对于首次利尿治疗时点，再次重复上述液体管理法则；对于首次利尿治疗时点，再次给与速尿与前一次需间隔给与速尿与前一次需间隔2小时以上小时以上 术中根据出血情况监测术中根据出血情况监测Hb，及时输入浓缩红细胞，维持，及时输入浓缩红细胞，维持Hb90g L-1；血制品的输注速度与背景输液相同；血制品的输注速度与背景输液相同结果一般资料 所有患者围术期所有患者围术期SpO2均大于均大于95%输血量均少于输血量均少于500ml OLV平均时间为（平均时间为（20431）min 平均总尿量为（平均总尿量为（1039214）ml结果-不同时点ITBVI变化(%)低低ITBVI 高高ITBVI
36、 正常正常ITBVI T1 8.6 1.4 4.3 T2 11.4 1.4 1.4T38.6 1.4 4.3T4 5.7 2.9 5.7 T5 5.7 1.4 7.1 T62.9 2.9 8.6 T72.9 2.9 8.6 合计合计57.1 14.3 28.6 结果-意义指标 CI:各时点数值均在正常范围内各时点数值均在正常范围内,EVLWI:各时点数值均高于正常参考值，各时点数值均高于正常参考值，但呈逐渐降低趋势。但呈逐渐降低趋势。PVPI:各时点数值均在正常范围内，且呈各时点数值均在正常范围内，且呈逐渐下降趋势。逐渐下降趋势。结果-PCCI OLV期间，期间，PCCI波动在波动在2.822
37、.97（Lmin-1m-2）之间，各时点间）之间，各时点间PCCI差异差异无统计学意义无统计学意义(P 0.05)结 论 老年食管癌围术期低老年食管癌围术期低ITBVI常见；常见；FGDT不增加肺水肿风险不增加肺水肿风险 FGDT有利于维持心输出量正常及稳定；有利于维持心输出量正常及稳定；初步论证以初步论证以ITBVI为目标进行液体治疗安全为目标进行液体治疗安全可行可行不足之处 样本量尚小样本量尚小 未实施未实施GEDV等参数的验证等参数的验证 未行容量反应监测未行容量反应监测 可进一步完善治疗策略树可进一步完善治疗策略树被动抬腿试验被动抬腿试验(passive leg rasing(pass
38、ive leg rasing，PLR)PLR)在风心病瓣膜置换术围术期目标导向在风心病瓣膜置换术围术期目标导向 液体治疗中的应用液体治疗中的应用珠江医院麻醉科 李凤仙李凤仙 徐世元徐世元 研究背景 风心病合并多瓣膜病变风心病合并多瓣膜病变手术治疗需求手术治疗需求 术前利尿、脱水术前利尿、脱水潜在性低血容量潜在性低血容量 容量治疗容量治疗扩容治疗扩容治疗急性心衰、肺水肿风险急性心衰、肺水肿风险 输液反应？输液反应？功能性血流动力学指标功能性血流动力学指标-观测输液反应的观测输液反应的“助手助手”SVV、PPV、POP-此类指标在风心病患者中指导性有限！此类指标在风心病患者中指导性有限！被动抬腿实
39、验(PLR)PLR 为为“自体血回输自体血回输”，既往用于休克紧急处理，既往用于休克紧急处理 能暂时性、可逆性增加回心血量能暂时性、可逆性增加回心血量 CO增加增加 对扩容治疗有反应者对扩容治疗有反应者-PLR可致可致CO增加增加 PLR-作为预测风心病患者输液反应的指标作为预测风心病患者输液反应的指标 安全、重复试验安全、重复试验 逐渐增加输液量可行逐渐增加输液量可行研究方案 风心病行瓣膜置换术患者风心病行瓣膜置换术患者20例，排除下肢静脉曲张、非例，排除下肢静脉曲张、非窦性心律窦性心律 有创监测有创监测PCCO、CVP、MAP 扩容试验前行扩容试验前行PLR 对对PLR可提高可提高CO达达
40、10%以上者行以上者行VE VE-3ml/kg（PLR可增加约可增加约150ml回心血量）回心血量）VE达标后监测达标后监测ITBV、GEDV、CVP及及CO前期研究结果 PLR可提高对输液有反应者可提高对输液有反应者CO PLR与与VE对于对于CO的增加幅度正相关的增加幅度正相关 PLR产生的产生的CO增加在增加在30-60s内达高峰内达高峰 以以PLR为依据的为依据的GDT可提高可提高ITBV、GEDV PLR安全性高，可重复性强安全性高，可重复性强 风心病患者行风心病患者行GDT后预后较好后预后较好 侧卧位与单肺通气对老年人每搏量侧卧位与单肺通气对老年人每搏量 变异与脉压变异值的影响变异
41、与脉压变异值的影响珠江医院麻醉科 李凤仙李凤仙 徐世元徐世元研究背景 老年食管癌患者常消瘦、体弱老年食管癌患者常消瘦、体弱 肺顺应性下降、心脏储备功能低下肺顺应性下降、心脏储备功能低下 对容量变化适应性差对容量变化适应性差 SVV与与PPV功能性血流动力学参数功能性血流动力学参数 变化趋势可用于评估容量负荷改变变化趋势可用于评估容量负荷改变SV及及CO的能力的能力 影响因素 胸腔内压力胸腔内压力 腹压腹压 通气模式通气模式 监测手段监测手段 体位体位 手术方式手术方式 研究方法 择期行食管癌根治术的老年患者择期行食管癌根治术的老年患者16例，年龄例，年龄6582岁，岁，ASA级。级。PiCCO
42、 plus系统监测系统监测SVV、PPV变化变化 观测时点观测时点 双肺通气（双肺通气（TLV）下侧卧位前（）下侧卧位前（T1）侧卧位后侧卧位后15min（T2）OLV 15min后（后（T3）结 论 条件：胸膜腔闭合状态条件：胸膜腔闭合状态 由仰卧位、由仰卧位、DLV改换为侧卧位、改换为侧卧位、OLV时，时，SVV波动较大波动较大 PPV于侧卧位及于侧卧位及OLV后变化不大后变化不大 -PPV较较SVV平稳平稳 -体位与单肺通气可影响数值判读体位与单肺通气可影响数值判读CVPPCWP(PAOP)目前现状如何 选择？SVV PPVSVV PPVGEDV ITBVGEDV ITBVCO CICO CISV SVISV SVISVOSVO2 2 ScVO ScVO2 2EVLW PVPI EVLW PVPI 如何利用如何利用CO CICO CISV SVISV SVISVOSVO2 2 ScVOScVO2 2谢谢！谢谢！NoImage
