1、静脉血栓的形成和护理 东阳市红十字会医院 马水晶定义n深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征。几个概念nDVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。nPTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。nVTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。1流行病学调查流行病学调查证实亚洲骨科证实亚洲骨科大手术患者具大手术
2、患者具有有很高很高的的DVT 发生率发生率3骨科大手术患骨科大手术患者必需者必需常规预常规预防防DVT2骨科大手术患骨科大手术患者（包括髋、者（包括髋、膝置换，髋部膝置换，髋部骨折手术）均骨折手术）均为为VTE极高危极高危人群人群情景设置 病例一 患者xxx，男，35岁，乘坐飞机8小时后突发左下肢肿胀，伴胀痛而急诊入院，入院查体左下肢大腿中段以远肿胀明显，皮温稍高，皮色发红，浅静脉怒张，足背及胫后动脉搏动正常，末梢循环好。情景设置病例二n 女性，64岁，主诉：突发右下肢肿胀3天。n 现病史：3天前右下肢受外伤后，出现右下肢疼痛，较为剧烈，不能行走，继而出现右下肢肿胀，并进行性加重，不伴下肢发凉
3、、麻木。今为求进一步治疗来我院。发病来，一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。情景设置 病例三n 男性，58岁，主诉：右下肢浅静脉迂曲扩张3年加重伴酸胀3月。n 现病史：3年前发现右下肢浅静脉迂曲扩张，无明显疼痛及不适，未行治疗，逐渐出现右下肢色素沉着，3年来色素沉着范围逐渐扩大，右小腿内侧局部发红，3个月前出现右下肢浅静脉迂曲扩张加重并出现酸胀，休息后可稍缓解，足靴区可见明显色素沉着，局部可见发红，无明显破溃，为求诊治来我院。发病以来，一般情况可，饮食正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。情景设置病例四n 男性，35岁，主诉：左足局部肿胀、疼痛2天。n 现病史：2天前无明显
4、诱因出现左足局部肿胀、疼痛，皮温稍高，局部皮色发红，无明显破溃。仅为求进一步治疗来我院。发病以来，一般情况可，饮食正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。概述n流行病学调查下肢深静脉血栓形成的发病率约为上肢的10倍；美国每年因本病并发肺栓塞者达15万人；Schanzer统计，英国患下肢深静脉功能不全者占人口的0.5%，其中大部分是DVT后综合征；Gruss统计，西德慢性下肢深静脉功能不全者约500万人，大部分与DVT有关；我国DVT的发病率低于西方发达国家，但仍属常见疾病，并有增多趋势；统计推测我国DVT及PTS病人约3000万。概述n我国DVT的特点发病率高：常见病、多发病，且发病率呈增多
5、趋势；后果严重：肺栓塞及DVT后综合征（PTS），严重威胁患者生命及严重影响生活质量；治疗不规范：存在一定的误诊率，治疗不及时、不规范，影响该病的预后。下肢深静脉血栓形成肢体制动肢体制动长期卧床长期卧床活动减少活动减少手术手术创伤创伤感染感染妊娠妊娠产后产后外科大手术后外科大手术后病因病因血流缓慢血流缓慢静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝状态血液高凝状态主要形成原因n静脉损伤静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的内膜是防止深静脉血栓的前提；静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，或创伤造成静脉内皮及其功能损害，均可引起具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致
6、血小板聚集、粘附，形成血栓。主要形成原因n血流缓慢血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素，但单一的静脉淤血常不致引起DVT；静脉血流淤滞，增加了血小板、凝血因子等与静脉壁接触的时间，如发生在受损的静脉内膜，血栓发生的几率将大大增加；静脉瓣膜是产生血栓的主要部位：瓣窝内血流缓慢且易产生涡流；左下肢DVT较右下肢DVT发病率高的原因：左髂静脉易受到右髂动脉的压迫（Cockett综合征），导致左下肢静脉血流较右下肢缓慢。血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致主要形成原因n血液高凝状态遗传性高凝
7、状态：凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纤维溶解障碍、高胱氨酸血症、狼疮性抗凝因子缺乏等，统称为原发性血液高凝综合征（有深静脉家族史、不常见部位的血栓形成、青少年血栓形成应高度怀疑）获得性高凝状态：手术、外伤、肿瘤等常见，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合症等主要形成原因n n 三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，单一的因素不足以引起血栓形成，而是多种因素综合作用的结果。下肢深静脉血栓形成混合型混合型股青肿、股白肿股青肿、股白肿周围型：周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位
8、于小腿深血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，小腿疼痛，肿胀，深压痛，行行走加剧，走加剧，Homans征阳性征阳性中央型中央型：髂髂-股股V血栓形成血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张，曲张，髂窝或股三角压痛。髂窝或股三角压痛。临临床床表表现现临床表现n疼痛最早出现的症状；多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟区，但不会表现为足或趾疼痛；活动后加剧，卧床休息或抬高患肢减轻；疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。临床表现疼痛 Homans征：患肢伸直，踝关节背曲时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuho
9、fs征（腓肠肌压迫试验）：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛临床表现n肿胀是最主要或唯一的症状；如血栓位于深部小静脉，肿胀较轻；如血栓位于主干静脉，肿胀明显；膝关节以下的肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉，整个下肢的肿胀则表明髂股静脉血栓形成；双下肢周长的测量常有助于判断肿胀的程度，通常，双下肢周长在同一水平面应小于1cm；皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。临床表现n浅静脉曲张是DVT形成后的继发性代偿反应，尤其是血栓累及深静脉主干，可酿成明显的下肢、下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。临床表现n全身反应体温增高，一般不超过38.5摄氏度；
10、脉率增快；白细胞计数增多，一般不超过10*10。临床表现n DVT后综合征（PTS）：曾患过深静脉血栓形成的患者出现的一系列症状群，通常与慢性静脉功能不全有关，发生率约为20%-50%，主要的症状、体征有慢性体位性肿胀、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。病理分类n两种病情严重的DVT股青肿：DVT发展到一定程度，髂股静脉及其侧支全部被阻塞，下肢呈现高度水肿。股白肿：DVT发展到一定程度，出现全肢体肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张。特点：剧烈疼痛、皮色暗紫或苍白；由于常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，循环障碍、小腿
11、及足背水泡出现；全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。病理分类n两种严重的DVTn 股青肿及股白肿是DVT的特殊类型，较少见，但状况紧急，须紧急手术取栓，方能挽救患肢！下肢下肢DVT股青肿股青肿股白肿股白肿危险因素n原发危险因素n抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症n血栓调节蛋白 高同型半胱氨酸血症n抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制剂过多n凝血酶原20210A基因变异n蛋白C缺乏 V因子Leiden突变n纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症n蛋白S缺乏 因子缺乏危险因素n继发危险因素n损伤/骨折 脑卒中 高龄 n中心静脉插管 下肢静脉功能不全n吸烟 妊娠/产后 Crohn病n肾病综合症 血液高凝
12、血小板异常n手术 制动 恶性肿瘤化疗n肥胖 心功能衰竭 长途旅行 n口服避孕药 狼疮抗凝物 人工材料DTV的辅助检查n血浆D二聚体测定n彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）n静脉造影：是DVT诊断的“金标准”n放射性核素血管扫描检查 n螺旋CT静脉造影诊断n辅助检查电阻抗体积描记测定：适用于诊断腘静脉近侧的深静脉主干的DVT，对检测腓肠肌静脉丛血栓或已形成侧支的陈旧性血栓敏感性较差；血浆D-二聚体测定：敏感性较高，急性DVT，D二聚体大于0.5mg/L有重要的参考价值。但特异性不高，如肿瘤、炎症、感染、坏死、术后等情况都会引起D二聚体增高，故不能据此诊断DVT；诊断n辅助
13、检查静脉压力测定：穿刺足背静脉，侧静息或活动后的静脉压，主干静脉闭塞时，静脉压均升高，有创且敏感性不高；彩色多普勒超声探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特异性（94%-99%）均高，且无创，可反复进行；诊断n辅助检查放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射性核素来诊断DVT，费用较高；螺旋CT静脉造影（CTV）：新方法，利用造影剂在静脉中的显影来诊断，费用较高；静脉造影：诊断的“金标准”，缺点是侵入性和需使用造影剂。鉴别诊断腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤：症状与体征与周围DVT类似，与下肢外伤有关，辅助检查可鉴别；全身性疾病：充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤
14、等；特点是这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧的、对称的，但无浅静脉怒张，也无皮色改变，辅助检查可鉴别。现代护理的发展方向防治结合预防在先预防在先加强评估加强评估及时处理及时处理预防DVT首先：正确评估病人正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？评估内容n询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。n评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状n询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措基本预防n1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察
15、n2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧n3避免脱水，造影、手术前后禁食、手术时间长的病人n4戒烟戒酒 控制血糖血脂n5多作深呼吸及咳嗽动作n6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤n7规范下肢止血带的应用n8鼓励患者主动活动 尽早下床物理预防n遵医嘱：遵医嘱：n足底静脉泵足底静脉泵n间歇充气加压装置间歇充气加压装置n梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜n下列情况禁用下列情况禁用：n充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿n下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞n下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植
16、术近期接受皮肤移植术),下下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 药物预防n遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：n低分子肝素钙等药物、普通肝素低分子肝素钙等药物、普通肝素UFHn慎用止血药慎用止血药预防各种手术是导致深静脉血栓形成的主要因素，术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动是预防DVT的可靠措施；手术时应彻底止血，术后常规使用止血药物以预防术后出血的观念是错误的。预防n药物预防抗凝药物：如华法林，小剂量肝素（LDH），低分子肝素（LMWH）；抗血小板聚集药物；低分子右旋糖酐不良反应较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等；预防n 机械
17、预防：阻止静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，促进血液回流，增加血液流速。循序减压弹力袜（GEC）间歇性压力治疗（IPC）n 可根据患者发生DVT的危险程度单一或联合使用药物及机械方法预防DVT的发生。预见性的护理n环境：室温22-25n保持肠道通畅（大便通畅）n1-2小时翻身一次n加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的n保护静脉,尽量避免下肢输液n加强病情和DVT症状的观察,检测下肢周径(膝上,膝下10CM,差别0.5CM时有意义)01一般处理：卧床休息，抬高患者，一般处理：卧床休息，抬高患者，2周左右下床，使用弹力袜周左右下床，使用弹力袜02 溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好溶栓治疗：尿激酶、
18、链激酶。（最好72h内进行）内进行）03抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林（监测凝血功能，使其为正常值（监测凝血功能，使其为正常值2倍）倍）04处理原则 手术治疗：主要采用手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术。（股白肿、青白肿）导管取栓术。（股白肿、青白肿）0105祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。治疗n非手术治疗n一般处理：卧床休息，抬高患肢，可适当使用利尿剂，以减轻肢体水肿；n溶栓疗法：激活纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解纤维蛋白原，使血栓溶解；n 常用药物：尿激酶 链激酶
19、 纤溶酶治疗n非手术治疗n抗凝疗法：抑制体内凝血过程中一些环节，制止血栓形成和蔓延，但对已形成的血栓不起作用。药物：1.肝素：普通肝素和低分子肝素；2.口服抗凝药物：双香豆素类（华法林）一般先用前者，然后改用后者，并长期服用。n祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度、防止血小板聚集。药物：低分子右旋糖酐 肠溶阿司匹林 双密达莫治疗n非手术治疗n 溶栓与抗凝药物的严重并发症是出血，且剂量的个体差异很大，应在严密监护下使用。治疗n手术疗法最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者；对于病情继续加重，或已出现股青肿、股白肿征象者，也应采用
20、手术取栓力求挽救肢体。方式：Fogarty导管取栓、血管成形术、血管内支架置入、大隐静脉交叉转流术等。治疗n并发症和后遗症n肺栓塞：深静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞，大块肺栓塞可致死，应十分重视；n 下腔静脉滤器置入可阻止下肢深静脉内脱落的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生。n深静脉血栓形成后综合征：深静脉血栓形成引起深静脉瓣膜破坏，导致静脉逆流症状加重。可表现为慢性体位性肿胀、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。DVT护理措施n1、绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便
21、，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。n2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。住院患者大约住院患者大约 1%1%死于肺栓塞死于肺栓塞 90%90%PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%80%PEPE患者起病时患者起病时无临床症状无临床症状 2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生肺栓塞肺栓塞肺栓塞典型症状：肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀
22、，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。积极配合抢救。肺栓塞的观察肺栓塞的观察 血栓机化的过程一般需血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血周左右完成，而静脉血栓的附壁性在栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术Thankyou for yourattention!木有了木有了，谢谢大家谢谢大家的的聆听聆听！
