1、普外科常见疾病Common diseases in Department of general surgery八种常见普外科疾病135甲状腺疾病腹外疝胃肠道肿瘤26乳腺疾病肠梗阻肝脏肿瘤478急腹症胆道胰腺疾病CHAPTERONE甲状腺疾病甲状腺甲状腺是人体内最大的内分泌腺，分左右两叶，中间以峡部相连，峡部有时伸出一椎体叶和甲状提肌和舌骨相连，平均重量为2040g（成人）；峡部位于24气管软骨，侧叶上极平甲状软骨，下极平56气管环，吞咽时可随喉部上下移动，有两层被膜，内层叫固有被膜，外层起固定作用，因易于剥离称为外科被膜。两膜之间分布有血管，淋巴管，神经及甲状旁腺。甲状旁腺血液供应动脉：甲状腺
2、上、下动脉静脉：甲状腺上、中、下静脉神经喉上神经、喉返神经甲状腺的功能主要受下丘脑垂体甲状腺轴的调节和自身调节来维持人体正常的生长、发育、代谢功能。单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌单纯性甲状腺肿概念：概念：是指非炎症和非肿瘤原因所导致的、不伴有甲状腺功能异常的甲状腺瘤。任何年龄均可患 病，多见于女性，常发生于妊娠期和青春期。病因：病因：1.碘缺乏，最常见的原因 2.甲状腺激素合成或者分泌障碍 3.致甲状腺肿物质 食物：卷心菜、萝卜、黄豆、白菜、核桃等。药物：硫脲类、磺胺类、水杨酸等。高碘：常年饮用含碘高的水。4.甲状腺激素需要量增加：发育、妊娠、哺乳。临床表现：临床表现：
3、1、主要表现：表面平滑、质软，无压痛、对称性肿大2、过大可产生压迫症状：压迫气管、食管、喉返神经、胸骨后甲状腺肿上腔静回流受阻3、幼年缺碘一呆小症治疗：治疗：1、内科治疗：原则是对因治疗，针对有明确病因者。若无明确病因，甲状腺激素药物治疗为主，治疗前必须检查。TSH基础水平及TSH兴奋试验。结合检查结果，选择是否甲状腺激素治疗。2、外科治疗：甲状腺大部切除术指征:1.因气管、食管、喉返神经受压者；2.胸骨后甲状腺肿；3.巨大甲状腺肿影响生活、工作;4.结节性甲状腺肿继发甲亢;5.结节性甲状腺肿疑有恶变者。甲状腺功能亢进概念：概念：是指甲状腺本身的病变引发的甲状腺毒症。病因：病因：主要是弥漫性毒
4、性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒 性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病）临床表现：临床表现：甲状腺肿大、急躁、易怒、失眠、怕热、多汗、双手颤动、皮肤潮湿、食欲亢进的消瘦、心悸、内分泌紊乱、脉率快(100次/分)、脉压大(收缩压高)等。特殊检查：特殊检查：基础代谢率(脉率-脉压)-110;士10%正常，+(2030)%轻度+(3060)%中度，+60%以上为重度。一般在清晨病人完全安静、空腹时，测量血压、脉率。治疗：治疗：手术治疗、抗甲状腺药物、放射性131碘 手术指征：1、继发性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上的原发性甲亢；3、腺体较大的甲亢，伴有压迫症 状或胸骨后甲状腺肿
5、；4、抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者；5、妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指 征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者为手术禁忌证。甲状腺炎1、亚急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎又称巨细胞性(肉芽肿性)甲状腺炎。病毒性 上呼吸道感染之后常出现。诱因：诱因：病前1-2周有上呼吸道感染病史。治疗：治疗：泼尼松5mg,Q6h，2周后减轻，全程1-2个月。抗生素无效。2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺肿。是一种较常 见的甲状腺自身免疫性疾病。临床表现：临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲
6、状腺功能减退，较大腺肿可伴压迫症状。症状：症状：甲状腺肿大，基础代谢率低，甲状腺摄碘131量减少，结 合血清检查可帮助诊断，必要时可行穿刺活检明确诊断。治疗：治疗：可使用甲状腺干制剂治疗，必要时可手术切除，排除恶变。甲状腺腺瘤概念：概念：甲状腺腺瘤是常见的良性肿瘤。形态学分滤泡状和乳头状囊性腺瘤，前者多见。临床表现：临床表现：颈部圆形或椭圆形结节，多单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，多数无 症状。乳头状囊性瘤较大时容易发生出血治疗：治疗：因甲状腺腺瘤有引起甲亢(20%)或恶变 (10%)的可能，应早期行大部或部分切除术。标本须立即行冰冻切片检查，排除恶变甲状腺癌概念：概念：甲状腺癌
7、即甲状腺组织的癌变。目前，已是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。病理型：(1)乳头状癌 90%(2)滤泡状癌 5%(3)未分化癌 1%(4)髓样癌 4%临床表现临床表现：甲状腺内单发的肿块，质硬，可随吞咽动作 上下移动，但活动度差，表面不光滑。可出现压迫症状 颈部淋巴结转移症状和远处器官转移。治疗治疗：(1)手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈部淋巴节清扫。(2)内分泌治疗甲状腺癌做次全或全切除术后应终身服用甲 状腺片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。(3)放射性核素治疗 (4)放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌CHAPTERTWO乳腺疾病认识乳腺 成人女性乳房是两个半球状的性征器官。位置
8、：胸大肌浅面。约第26肋骨水平的浅筋膜的两层筋膜之间。乳腺疾病现状 乳腺疾病是女性人群中一种常见病和多发病，不仅给女性患者的生理带来极大的痛苦，还给女性患者的心理造成伤害，而且给生活带来困扰。中国乳腺研究中心的调查数字显示：我国育龄妇女中60%到70%的人患各种乳腺疾病乳腺疾病的病因 女性的子宫、乳腺均受雌激素、孕激素的影响，如果女性体内雌激素、孕激素比例失调，雌激素长期作用于乳腺，使细胞增生、变异则导致乳腺增生甚至乳腺癌。饮食结构不合理，过多食用油炸食品，高脂肪，腌菜(酸菜、咸菜)，经过特殊加工的食品(烧烤、熏炸.)这类食品都或多或少存在致癌物。现在的食品和保健品中有不少添加了激素，会对女性
9、的内分泌造成影响，导致乳腺疾病的发生。长期的工作压力、异常的精神刺激会引起内分泌的紊乱，内分泌的异常则导致乳腺疾病的发生。精神创伤、情绪压抑、个性抑郁、脾气不好爱生闷气的妇女易患乳腺疾病。1.大龄未婚、未孕或第一胎足月产在35岁以上，产后未哺乳者；2.患子宫肌瘤，甲状腺功能减退者；3.反复做人工流产手术的妇女；4.直系亲属有乳腺癌家族史；5.长期使用避孕药、更年期性激索替代治疗者；6.月经初潮过早(55岁)，行经年限35年主要有四种内分泌紊乱精神因素饮食因素其他因素常见乳腺疾病乳腺增生乳腺炎乳腺纤维腺瘤乳腺癌乳腺增生2314特点1、占乳腺疾病的80%，好发于3050岁的女性2、与月经周期有明显
10、的关系 症状一：乳房胀痛1.胀痛、刺痛或触痛:一侧或两侧的整个乳房亦可向患侧腋窝、肩背部、上肢放射2.与月经周期有关：月经来潮前数天出现或加剧，经后缓解或消失3.随着情绪波动变化治疗1.定期复查(每3一6月)是关键2.疼痛症状明显时可辅助药物治疗3.低脂饮食4.情绪调节 症状二：乳房肿块1.单侧或双侧发生2.片状、结节状、条索状等3.边界不明显，质韧或中等，无粘连，活动好，大小不一，小如粟粒，大可达3一5cm4.经前增大，经后缩小乳腺炎哺乳期乳腺炎发病人群发病人群:产后1-2个月的哺乳期妇女，尤其是初产妇 病因病因:乳头皲裂、乳管阻塞、乳汁淤积、细菌入侵临床表现临床表现:早期:体温升高，乳房皮
11、肤发红、局部胀满、乳房压痛后期:蜂窝织炎、乳腺脓肿形成预防预防:保持乳头清洁、按时哺乳、排尽残留乳汁治疗治疗:脓肿形成之前:1、排尽乳汁;2、局部热敷;3、抗生素;4、乳管镜应用脓肿形成之后:1、切开引流;2、B超引导穿刺冲洗引流 浆细胞性乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎既往发病率少，未被重视，近年发病率较高，比较棘手浆细胞性乳腺炎浆细胞性乳腺炎:特点:无细菌感染，为扩张导管大量浆细胞浸润，中老年女性多发，伴乳头内陷畸形者多见。肉芽肿性乳腺炎肉芽肿性乳腺炎:特点:以肉芽肿为主要病理特征乳腺慢性炎症，平均年龄为30岁，病程较短，均在5个月以内，目前认为是一种自身免疫性疾病。主要临床表现为乳房肿块并小脓肿形
12、成，久不愈合，红肿破溃此起彼伏。治疗:目前的治疗方式有手术、中医药、激素、抗结核治疗等。治疗中忌讳随意切开引流，易误易误诊为乳腺癌。诊为乳腺癌。212314好发于18-25岁，也可见于年轻女性，常见的良性肿瘤与雌激素作用活跃有密切关系好发于乳房外上象限，单发或多发质硬、边界清楚、光滑、活动除肿块外，无明显自觉症状B超可确诊治疗方式:因其有恶变为肉瘤可能，手术切除手术方式:1、传统开放手术;2、麦默通微创手术 乳腺纤维瘤乳腺癌概述乳腺癌多发于女性，是女性排名第一的常见恶性肿瘤。女性发病率比男性高100倍。主要在30岁，之后发病率随年龄的增长而上升，4560岁为发病高峰期，此后随年龄增加而下降。全
13、球乳腺癌发病率均以每年2%的速度递增，发生率逐年提高。其发病常与遗传有关，绝经期前后的妇女发病率较高，但有高发病率及年轻化趋势。高危因素乳腺癌家族史月经初潮早(55y)未生育，足月初产年龄31y一侧乳腺癌病史乳腺良性疾病史(不典型增生)激素替代治疗高动物蛋白和脂肪摄入量使用避孕药、未哺乳抑郁治疗手术放疗化疗内分泌治疗靶向治疗 临床表现1.肿块一质硬，边界不清，活动度差，皮肤凹陷，乳头凹陷2.乳头溢液一单孔，血性3.钙化一沿导管分布，泥沙样4.乳房红肿、湿疹样改变2314CHAPTERTHREE腹外疝概述疝：疝：体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另
14、一部位。腹外疝：腹外疝：是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。腹股沟疝：腹股沟疝：腹股沟区是前外下股壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在腹股沟区的腹外疝称为腹股沟疝。腹股沟疝：腹股沟疝：疝：疝：斜疝与直疝的鉴别斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴 囊由直上三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关
15、系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少病因一、腹壁强度降低1.某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；2.腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；3.手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。二、腹内压力增高二、腹内压力增高慢性咳嗽、慢性便秘、慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难排尿困难(如包茎、膀如包茎、膀胱结石胱结石)、腹水、妊娠、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的是引起腹内压力增高的常见原因。常见原因。正常人虽时有腹内压增正常人
16、虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。正常，则不致发生疝。临床表现易复性斜疝难复性斜疝嵌顿性疝绞窄性疝腹股沟直疝多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三角，呈半球形突出，不进入阴囊，极少嵌顿。嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状。常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及触痛，如为小肠，有肠梗阻表现。腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，嘱增加腹压时肿块不能突出疝块不能完全回纳，疼痛加剧滑动性疝还常伴有消化不良、便秘等症状。治疗方法非手术治疗非手术治疗 适用:1周岁以内的小婴儿可暂
17、不手术，年老体弱或有重疾病不能适应手术者 处理:可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。手术治疗手术治疗 1.传统疝修补术：疝囊高位结扎术 疝修补术（加强腹股沟管前、后壁）2.无张力疝修补术：平片无张力疝修补术 疝环充填式无张力疝修补术 巨大补片加强内脏囊手术 3.经腹腔镜疝修补术嵌顿绞窄性疝的治疗方法手法复位手法复位：1.指征：嵌顿时间在3-4h 局部压痛不明显，无腹膜刺激征，年老体弱或伴有其他较严重疾病，(未发生肠袢坏死)2.方法：头低足高位；药物；持续緩慢，动作轻柔，注意观察(手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查)手术治疗：手术治疗：1.不具有
18、手法复位指征者2.嵌顿疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻3.绞窄性疝的内容物已环死，更需手术4.手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法CHAPTERFOUR肠梗阻肠梗阻肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时称之为肠梗阻，是外科常见的急腹症之一病因和分类机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻高位和低位绞窄性肠梗阻单纯性肠梗阻完全性和不全性主要有四种发病原因肠壁有无血运障碍梗阻部位梗阻程度症状腹痛呕吐腹胀肛门停止排气排便 提示完全性，“假屁”主要为低位或麻痹性肠梗阻。阵发性持续性，提示绞窄可能。梗阻愈高呕吐愈早;低位呕吐迟，含粪臭体征叩听机械性：亢进
19、，气过水音麻痹性：肠鸣音弱或消失。移浊(+）视触腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。轻时腹软、轻压痛;重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。治疗 原则:解除梗阻、纠正紊乱。1 1、基础疗法、基础疗法:胃肠减压:减压，减轻腹胀和呕吐，减少毒素吸收，改善血循；纠正水电、酸碱平衡:高位和低位不同；抗感染和中毒:慎用解痉剂、止痛药。2 2、解除梗阻、解除梗阻:手术、非手术。手术、非手术。手术指征：绞窄性肠梗阻;肠梗阻合并腹膜炎:肠梗阻合并中毒性休克;肿瘤或先天性畸形所致;保守治疗无效。手术治疗分类:粘连松解，肠切开取物、复位、肠段切除吻合、短路、造瘘术等。肠管生机判断:肠壁变黑，无弹性;无蠕动;未见动脉搏动
20、。处理：温热纱布热敷；肠系膜根部封闭。非手术治疗:用于不完全性、麻痹性、蛔 虫、粪块所致等CHAPTERFIVE胃肠道肿瘤胃肠道肿瘤 随着人们生活水平的提高以及接触各种不良理化因素机会的增加，恶性肿瘤发生率也有所升高。其中60%以上为消化系统肿瘤，而该系列疾病中又以胃癌、大肠癌最为常见。在全球范围内，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女性恶性肿瘤中居第四位。我国死亡率居恶性肿瘤首位年平均死亡率为每10万人口中有25.53人。大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是近几十年来发病数和死亡数在世界大多数国家和地区上升最快的肿瘤之一。近年流行病学资料显示，大肠癌已上升为全球第三位最常见的癌症，20
21、00年全世界有70万人患大肠癌，其中50万人因此而死亡。据北京市肿瘤防治研究所资料显示，目前北京市每年新增癌症患者约2万名，发病率179/10万，其中结肠癌位居第二位。随着经济的发展、生活水平的提高和生活方式的改变，大肠癌的发病率还将呈现不断上升的趋势。危险因素胃癌的危险因素胃癌的危险因素1.长期食用熏烤、腌制食品(亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃)2.食物中缺乏新鲜蔬菜、水果3.吸烟高于不吸烟50%4.癌前病变一一胃息肉，慢性萎缩性胃炎，胃大部切除术后的残胃、慢性胃溃疡5.遗传和基因6.幽门螺杆菌:引发胃癌的重要因素直肠癌的危险因素直肠癌的危险因素1.致癌因素的不断刺激和累积2.基因突变的错误修
22、复3.高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食4.吸烟、喝酒5.肠息肉、溃疡性结肠炎6.结直肠癌家族史7.家族性腺瘤性息肉病8.水源污染9.空气污染症状胃癌：胃癌：少数人有恶心、呕吐，早期胃癌多数病人无明显症状 上腹饱胀、疼痛、食减、消瘦、贫血、幽门梗阻或吞咽困难、呕血、黑便肠癌：肠癌：1.结(直)肠癌2.早期无特殊表现3.大便习惯改变4.便血5.里急后重感6.排便不尽感7.肿瘤部位不同，表现也不同检查胃癌：胃癌：诊断胃癌需要的检查1.X线钡餐检查2.纤维胃镜检查3.腹部超声4.螺旋CT与正电子发射成像检查5.肿瘤标志检查(CEA,CA199，胃蛋白酶原等)肠癌：肠癌：诊断肠癌需要的检查+直肠肛门指诊+大
23、便隐血试验钡灌肠+电子结肠镜+CT+PET-CT+肿瘤标志检查CEA CA199胃癌的治疗手术治疗：手术治疗：(禁忌症:严重心肺肝肾疾病，有远处转移而无梗阻、出血者)(1)根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋已结，重建消化道。(2)姑息性手术原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。化疗：化疗：用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情
24、况者应行辅助化疗:病理类型恶性程度高;癌灶面积大于5厘米:多发癌灶:年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。其他治疗：其他治疗：包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等:细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等:以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞(IAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。肠癌的治疗只要能根治性切除，首选手术治疗无造口的手术方式无造口的手术方式：右半结肠切除乙状结肠切除造口的手术方式造口的手术方式CHAP
25、TERSIX肝脏肿瘤肝血管瘤概述：是肝脏主最常见的良性肿瘤。是一种血管发育异常的先天性疾病，起源于血管内皮细胞和周细胞增殖所致。临床上可分为较小的毛细血管瘤和较大的海绵状血管瘤。临床表现：成人肝海绵状血管瘤发展很慢，不发生癌变，预后良好。直径4cm的血管瘤可表现为肝区持续性疼痛或刺痛，上腹部不适，腹胀，腹痛，食欲减退，恶心，呕吐等消化道症状。l0cm的血管瘤可出现腹围增大，肝肿大和腹块，肿块质软，表面光滑，囊性感。部分巨大血管瘤可出现瘤内出血、破裂引起休克症状，15cm的大血管瘤有时可伴低血小板及低纤维蛋白原症，这可能与瘤内血栓形成、消耗凝血因子有关。治疗：1.1.无症状的、4cm以上，有症状
26、、生长速度快 的应结合全身情况选用适当的治疗。2.2.手术治疗对单发、4cm的血离、病变局限者，可行局部切除。因血管瘤血供丰富，术中易出血，手术难度大，传统的切除方法危险性较大，肝血管瘤剥除术是一种出血少，对脏损伤小的安全方法。3.3.栓塞治疗。4.4.放射治疗。肝囊肿概述：分为寄生虫性和非寄生虫性两大类。前者以肝包虫囊肿为多见;后者又可分为先天性、创伤性、炎症性、肿瘤性囊肿。通常称的肝囊肿是先天性肝囊肿，也称真性囊肿；创伤性、炎症性、肿瘤性囊肿也称假性囊肿。临床表现：肝囊肿生长缓慢，可长期或终生无症状。当囊肿5cm时，可压迫邻近器官而出现症状。有食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适和腹痛等。直径
27、l0cm时可引起各种压迫症状，如肝区胀痛、黄疽、门脉高压症、消化道梗阻等。囊内继发感染则有畏寒、发热、白细胞升高等感染症状。体检常可触及肿大肝脏或富有弹性、表面光滑、无压痛的囊性肿块。多囊肝则在肿大肝表面可触及散在囊性感结节。治疗：肝小而无症状的肝囊肿无需治疗，但要定期B超检测囊肿有无增大。对增大较快，5cm或出现压迫症状的肝囊肿，或不能排除恶性者，应手术治疗。肝局灶性结节性增生概述：少见，被称为局灶性硬化、朋错构瘤、良性肝细胞瘤、开脏混合腺瘤、错构性胆管细胞肝细胞瘤等。通常认为，是在先天血管畸型错构基础上，因肝细胞酶系缺损而使肝细胞易受激素类药物刺激，发生坏死后修复再生所形成的瘤样病变。因此
28、，本病并非真正肿瘤，其发生发展可能与口服避孕药有关。临床表现：多数病人无特殊性临床症状，约20%病人可因肿块增大而出现相应的症状，如上腹肿块，肝区疼痛;少数病人可因肿块压迫肝门影响门静脉回流引起门静脉高压。治疗：本病无癌变倾向，无症状的小结节可保守观察。但若不能除外恶变，可手术切除。当病灶太大或多发，切除要累及过多正常肝组织时，亦可不作切除而结扎供应病变的肝动脉分支，可使病变缩小，并可防止意外出血。所有女病人应停用口服避孕药。肝细胞腺瘤概述：简称肝腺瘤，是罕见的肝脏良性肿瘤。口服避孕药问世以后，肝腺瘤的发病率日益增多。1973年首次报道，口服避孕药与发生肝腺瘤之间有联系。在服避孕药5年的人群中
29、，开腺瘤发病率增加2.5 口服9年增加7.5倍，口服9年以上则增加25倍。服避孕药还增加肝腺瘤的出血并发症，所发生的腺瘤也较大，肿瘤内出血和破裂人腹腔的内出血率也高。少数儿童、成年男性和无口服避孕药史的妇女也有发生肝腺瘤者，可能与其体内性内分泌紊乱有关。临床表现：多数病人无症状。肿瘤4cm常有症状出现。Kerlin报告一组肝腺瘤病例，约2/3出现症状，其中52%有腹痛，约1/3病人因肿瘤内出血或破裂而发生急性症状。体检中最常见者为右上腹压痛，并可触及肝肿大或腹部包块。巨大的肝腺瘤可因压迫邻近脏器而出现相应的症状。当肿瘤发生中心坏死或内出血，可出现肝功异常或贫血。治疗：肝腺瘤虽属良性病变，但有瘤
30、内出血、破裂的危险，个别病例还有癌变的可能，有些术前尚难与肝癌鉴别。因此，一旦拟诊确立，应及早剖腹探查，争取手术切除。术后，所有女性病人均应停止服避孕药原发性肝癌概述：是肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，其病因目前尚未明；1.病毒性肝炎；2.肝硬变:坏死后肝硬化多见；3.霉菌及其毒素:黄曲霉毒素；4.亚硝胺类化合物:二乙基亚硝胺一实验性肝Ca；5.寄生虫感染：中华支睾吸虫寄生在肝内胆管分支；6.肝细胞不典型增生结构不良性肝细胞临床表现：1.多肝区疼痛；2.肝增大；3.黄疸；4.腹水；5.进行性消瘦腹水原因：肝V分支被癌结节压迫；门V主干受压或被癌栓、血栓阻塞；腹膜广泛转移；患者合并肝硬变
31、黄疸原因：肿瘤压迫肝内、肝外胆管；肝组织广泛破坏出血原因：肝表面癌结节自发破裂或大血管被侵蚀治疗：保守治疗 手术治疗CHAPTERSEVEN胆道胰腺疾病胆囊结石它是我国常见病之一。尸检报告发生率7%，B超检查自然人群发病率约10%。目前仍有逐年增多趋势。欧美某些地区达人群总数的20%。女性多于男性(3:1)，老年人多于青年人。四F现象forty（四十）fat（肥胖）female（女性）frequent pregnancy（频繁怀孕）促成石因子和抑成石因子失平衡学说1.肝脏分泌促成石因子如粘蛋白，同时也分泌抑成石因子。如果失去平衡也会促进结石的形成。2.胆囊的收缩能力降低胆十淤滞也是容易形成胆囊
32、结石的原因。胆囊结石的临床表现无症状的胆囊结石1.无症状的胆囊结石(静止性胆囊结石)2.查体时偶尔发现3.约占胆囊结石的20%-40%2413胆囊结石伴急性胆囊炎1.胆绞痛症状:剑突下或右上腹阵发性绞痛，向右侧肩背放射，常伴呕心、呕吐。2.体征:胆囊肿大，上腹压痛，肌紧张，反跳痛，Murphy 征阳性。3.发热，WBC。胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石的特殊症状1.消化道症状:上腹部隐痛、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误为“胃病”。2.心前区不适或心律不齐:心脏受T2-T8脊神经支配，胆囊和胆管受T4-T9脊神经支配，两者在T4-T5脊神经处存在交叉。当胆囊或胆管压力增高，反射性引起冠状动脉收缩，心脏
33、活动失调称胆心综合征胆囊结石的治疗无症状的胆囊结石不需要治疗，只需观察和随访。以下情况可以考虑行胆囊切除术：1.胆囊微小结石2.瓷样胆囊3.年龄较大4.工作或其他需要2413胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石的非手术治疗1.手术治疗为主:胆囊切除术2.手术方式;3.传统的胆囊切除术4.腹腔镜胆囊切除术肝内胆管结石定义：定义：指左右肝管汇合部以上的肝内胆管结石。以左肝外叶及右肝后叶为多见。多为胆色素结石。临床表现：临床表现：1.取决于结石的部位、大小、多少不同，有无胆管狭窄，症状轻重也有差别。2.在间歇期可以无症状。3.典型的表见称Charcot三联征。治疗：治疗：肝内胆管结石以手
34、术治疗为主。原则:上解除梗阻，去除病灶，通畅引流。方法:高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝叶切除肝外胆管结石定义：定义：左右肝管江合部以下的胆管结石。来源:(1)胆囊结石进入胆总管(继发性胆管结石)(2)肝内胆管结石移行进入胆总管 (3)在胆总管内形成的结石(常合并胆总管扩张)临床表现：临床表现：1.取决于有无梗阻和感染，平时可无症状；2.典型的临床表现仍然是Charcot三联征；3.腹痛位于剑突下或右上腹，常为阵发性绞痛；4.寒战高热2/3病人出现寒战高热；5.黄疸有无感染决定黄疸的程度和持续的时间；6.上腹部深压痛，肝区叩痛，胆囊肿大。腹膜刺激征较少见。治疗：治疗：肝外胆管结石也以手术治疗为
35、主，原则上解除梗阻、通常引流、取尽结石手术方法：胆总管切开取石加T管引流胆肠吻合(胆管空肠Roux-en-Y吻合)Oddis括约肌切开成形术目前被EST取代。经内镜下括约肌切开取石术（EST）什么是Charcot 三联征?1.腹痛：上腹剑突下阵发性绞痛，向背部放射，伴恶心。2.寒战、高烧:绞痛发作后1020分钟病人出现寒战，面色青紫，随后出现高热4041，出大汗，体温下降3.黄疸:腹痛发热之后次日出现皮肤、巩膜黄疸急性梗阻化脓性胆管急性梗阻化脓性胆管炎是在胆管梗阻的基础上发生的，是急性胆管炎的严重阶段。因此又称急性重症胆管炎肝内外胆管结石胆道蛔虫胆管肿瘤胆管狭窄1243病因非手术治疗非手术治疗
36、：1.非手术治疗既是治疗手段，又是术前准备的必要措施2.大剂量广谱抗生素、肾上腺皮质激素、升压药物，纠正脱水和酸中毒等抗休克措施3.同时保护肾功能、肝功能。临床表现治疗典型表现是Charcot三联征腹痛、寒战发热、黄疸Reynolds 五联征血压下降和意识改变 手术治疗手术治疗：1.力求简单、有效，降低胆管压力、引流胆道，以抢救病人生命为主要目的。2.如果病人全身情况不允许，胆道狭窄和结石可以留待二期处理。3.手术方法：有效的胆管引流4.非手术胆管引|流PTCD或ENAD，概述 急性胰腺炎是多种因素作用于胰腺所引起的病理表现类似的结果。临床表现临床表现腹痛:持续性、刀割样痛，向腰背部放射恶心、
37、呕吐与腹胀发热黄疸休克非手术治疗非手术治疗：禁食、胃肠减压补液、防治休克；镇痛解痉抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂营养支持；抗生素的应用腹腔灌洗洗 手术方式手术方式：坏死组织清除及引流术胃造瘘、空肠造瘘及胆道引流术被称为“三造口”。致病危险因素致病危险因素1.胆道疾病:占60%以上2.过量饮酒:占10%-20%3.损伤因素：手术、外伤4.其他因素:高血脂、高 血钙、药物等5.特发性胰腺炎:无明确 原因胰腺癌常见的消化道肿瘤之一，起病隐匿，缺乏特异性临床表现和敏感的肿瘤标记物，中晚期胰腺癌的手术切除率低，预后较差。手术治疗:根治性切除如胰十二指肠切除术，胰体尾部切除等，姑息性手术包括胃肠吻合和胆肠吻合。
38、非手术治疗:放疗、药物治疗。65%35%95%临床表现上腹疼痛:早期为隐痛、胀痛，晚期为持续性剧痛，向背部放射。黄疸:最主要的临床表现，肿瘤离胆管越近，黄疸出现越早。消瘦:短期内体重下降10千克以上。消化道症状:食欲不振、消化不良等，无特异性。CHAPTEREIGHT急腹症急腹症 急腹症是一类以急性腹痛为主要表现，必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。特点:发病急、病情重、进展快、变化多。病因3.空腔脏器梗阻:肠梗阻、泌尿结石、蛔虫引起的胆道梗阻4.缺血性疾病:肠扭转、肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转1.感染性疾病:胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、急性盆腔炎、急性胃肠炎2.出血性疾病:外伤导致的肝脾破裂、
39、腹腔动脉瘤破裂、异位妊娠临床表现 腹痛是急腹症的主要临床表现，常同时伴有恶心、呕吐，腹胀等消化道症状或发热。外料急腹症:是先有腹痛后有发热内科急腹症:是先发热后腹痛妇科急腹症:常见于异位妊娘或巧克力囊肿破裂，以突发性下腹部撕裂性疼痛为特点 腹痛的临床表现、特点和程度随病因或诱因、部位、性质等的不同而不一，在临床病史采集中，要有“八痛”时间(什么时候开始痛?)部位(哪里痛?)性质(什么样的痛?)程度(有多痛?)频率(多久痛一次?)还有其他地方痛吗?怎样可以缓解或加重疼痛？除了疼痛之外还有什么症状性质1.1.炎症性急性腹痛炎症性急性腹痛：腹痛+腹膜刺激征+发热，腹穿可抽出炎性渗出物腹膜刺激征;压痛
40、、反跳痛、腹肌紧张。2.2.穿孔性急性腹痛穿孔性急性腹痛：突发性持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹/板状腹空腔脏器穿孔可见膈下游离气体,腹穿有阳性发现抽出肠内容物、血液、胆汁3.3.梗阻性急性腹痛梗阻性急性腹痛：阵发性腹痛+腹胀+呕吐+排泄功能障碍梗阻病位可以使胃肠道、胆道、尿道，腹胀或相应器官胀大明显。胃肠道梗阻特征改变:痛、呕、胀、闭4.4.损伤性急性腹痛损伤性急性腹痛:外伤史+腹痛+内出血或腹膜炎体征。有胸腹部外伤史，伤后有持续性腹痛。空腔脏器损:出现腹膜炎体征，腹穿有消化道分泌物或炎性液体。实质性脏器损伤:腹穿有不凝血5.5.缺血性急性腹痛：缺血性急性腹痛：各种腹内疝、腹外疝、嵌顿、带蒂肿瘤
41、及系膜较长的肠扭转;肠系膜动脉阻塞;静脉血栓。特点:突然发生，剧烈，持续性，可伴阵发性加剧。7 7.出血性急性腹痛出血性急性腹痛:腹痛+休克+内(外)出血。有肝癌，月经期，腹主动脉瘤消化性溃疡等病史。急性失血表现:面色苍白，出冷汗，尿少,脉速，BP下降，休克，可见外出血6.6.全身型疾病及功能紊乱所致的急性腹痛：全身型疾病及功能紊乱所致的急性腹痛：腹痛无固定部位，呈间歇性、一过性、无规则、症状可轻可重、体征轻。治疗适应症:1.诊断明确，需延期手术者2.诊断不明，但病情稳定，需密切观察者治疗:抗休克:纠正水电解质、酸、碱失调、抗感染;禁用止痛剂;保护生命，减轻痛苦，预防并发症，积极对因治疗，做到及时、有效、准确。处理原则非手术处理手术处理适应症:1.诊断明确，需立即处理的急腹症病人。2.诊断不明，但腹痛和腹膜炎体征加剧。MORE THAN PPTx-Studio DesignTHANK YOU
