1、无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗 王伟民王伟民 教授教授北京大学人民医院北京大学人民医院冠心病的治疗冠心病的治疗冠心病冠心病药物治疗药物治疗 PCI生活方式干预生活方式干预CABG不能进行血运重建的冠心病 冠状动脉严重弥漫性病变、钙化、细小等，解剖结构难以进行血运重建 多次PCI或CABG后 合并严重的全身多器官疾病：如重度心衰、肿瘤、感染等 存在PCI或CABG禁忌证 这些患者常受到由于心肌缺血引起心绞痛、心肌梗死、心功能不全等困扰,是冠心病治疗的难题不能进行血运重建的冠心病 临床情况临床情况 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 缺血性心肌病（心功能不全）合并疾病（如糖尿病
2、等）治疗原则治疗原则 稳定斑块，减少急性恶性事件发生，提高生存率 改善生活质量，二级预防 改善心肌缺血，减少心室重构，提高生存率 相关疾病的治疗 急性期（急性期（ACS）的治疗）的治疗 抗拴治疗抗拴治疗 抗血小板治疗及抗凝治疗抗血小板治疗及抗凝治疗 他汀治疗他汀治疗 抗缺血治疗抗缺血治疗 糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是血小板活化是ACS发病机制的关
3、键发病机制的关键环节，斑块破裂的环节，斑块破裂的急性期急性期，以及防，以及防治粥样硬化血栓形成的治粥样硬化血栓形成的长期过程长期过程中中均需要抗血小板均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类水杨酸类-ASA 噻吩吡啶类噻吩吡啶类抵克力得抵克力得/氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班回顾循证证据和指南：回顾循证证据和指南：双联抗血小板治疗策略已成共识双联抗血小板治疗策略已成共识 2011 ESC UA/NSTE-ACS指南更新指南更新 2011ACCF/AHA UA/NSTEMI指南更新指南更新 2010 ESC/EACTS 心肌血运重
4、建指南心肌血运重建指南 2010 中国中国STEMI更新指南更新指南 2009 ACC STEMI 和和PCI更新指南更新指南 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南指南 2007 ESC NSTE-ACS指南指南NSTE-ACS的双重抗血小板治疗的双重抗血小板治疗 NSTE-ACSSTE-ACS非介入治疗非介入治疗PCI溶栓治疗溶栓治疗Antithrombotic Trialists CollaborationAntithrombotic Trialists CollaborationCLASSICSPCI-CURE
5、CREDOARMYDA 2ISAR REACTISAR SWEETBASKET-LATE保守治疗保守治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCOMMITAntithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT非介入治疗非介入治疗The CURE trial investigators.N Eng J Med.2001,345:494-502氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中发生率369随访时间（月）随访时间（月）(012*联合标准治疗LD=负荷
6、剂量，MD=维持剂量RRR=20%研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者(N=12562)，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗氯吡格雷氯吡格雷300mgLD/75mgMA实现实现UA/NSTEMI患者患者显著的长期临床净获益显著的长期临床净获益(显著获益显著获益+低出血风险低出血风险)Yusuf S.Mehta,S.R.Zhao,F.Circulation 2003;107:966-972.增加的危及生命的出血例数减少的事件数（心血管死亡/心梗/卒中）随访时间（月）随访时间（月）036912-50510152025预防或增加的事件数（每预防或增加的事件数（每
7、10000例例)*氯吡格雷每治疗氯吡格雷每治疗1000例例 氯吡格雷氯吡格雷75mg+ASA显著降低中国显著降低中国STEMI患者患者28天死亡风险天死亡风险7%和缺血事件和缺血事件9%研究患者：来自中国研究患者：来自中国1250家医院，症状发生家医院，症状发生24h内入院的内入院的ST段抬高、左束支段抬高、左束支传导阻滞或传导阻滞或ST段压低患者段压低患者(N=45852)COMMIT collaborative group.Lancet 2005;366:1607-21.安全性：无论是总体或年龄安全性：无论是总体或年龄70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷未见明显
8、致命性、输血或颅内出血等额外风险未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险随访天数死亡风险死亡风险联合终点事件联合终点事件(死亡、再梗及卒中死亡、再梗及卒中)P=0.03RRR=7%RRR=9%P=0.002随访天数抗血小板治疗抗血小板治疗 急性发作时多表现为急性发作时多表现为ACS,除非存在禁忌除非存在禁忌,均均需使用以阿司匹林和氯吡格雷为主的双重抗需使用以阿司匹林和氯吡格雷为主的双重抗血小板治疗血小板治疗 双重抗血小板治疗至少双重抗血小板治疗至少1个月，最好个月，最好1年，以年，以后可改为单一抗血小板治疗后可改为单一抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗 若患者无禁忌若患者无禁忌,所有表现为所有表现为
9、ACS的患者均需合的患者均需合理的抗凝治疗，包括低分子肝素、磺达肝葵理的抗凝治疗，包括低分子肝素、磺达肝葵那等那等他汀治疗他汀治疗他汀在非血运重建的冠心病患者中发挥重要作用他汀在非血运重建的冠心病患者中发挥重要作用 他汀治疗有助于控制缺血症状他汀治疗有助于控制缺血症状 他汀治疗有助于改善远期预后他汀治疗有助于改善远期预后他汀有效改善心肌缺血他汀有效改善心肌缺血 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研
10、究与安慰剂相比，证实他汀可降低死早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL 证实了他汀在脑卒中二级预防的作用证实了他汀在
11、脑卒中二级预防的作用2007CORONA 探索探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀脑卒中以外人群应用他汀2009GISSI HF2008JUPITERAURORAARMYDA-RECAPTURE 为为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据围手术期他汀使用提供了证据2010 他汀有效改善冠心病患者心肌缺血他汀有效改善冠心病患者心肌缺血2010.5月月欧洲心脏杂志欧洲心脏杂志发表新证据发表新证据DUAAL研究研究European Heart Journal Advance Access published May 21,20102010最新最新DUAAL研究研究:评估评估强化强化阿托伐他汀治疗对阿
12、托伐他汀治疗对心肌缺血心肌缺血的影响的影响入选患者：入选患者：稳定型心绞痛稳定型心绞痛N=331 主要终点：治疗主要终点：治疗26周周48小时小时AECG（动态心电图）监测的短（动态心电图）监测的短暂性心肌缺血发作次数暂性心肌缺血发作次数10505.00.00.0缺血性事件次数缺血性事件次数(中位数中位数,25-75%百分位百分位)*P0.001，与基线相比，与基线相比基线18周26周DUAAL主要结果主要结果(客观依据客观依据:AECG监测结果监测结果)：阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血事件次数阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血事件次数European Heart Journal Advanc
13、e Access published May 21,20105平均缺血事件次数平均缺血事件次数总缺血持续时间总缺血持续时间缺血事件消失患者比例缺血事件消失患者比例75%66%50%European Heart Journal Advance Access published May 21,2010阿托伐他汀在常规抗缺血治疗基础上阿托伐他汀在常规抗缺血治疗基础上辅助减少短暂性心肌缺血发作辅助减少短暂性心肌缺血发作(AECG监测结果监测结果)加用阿托伐他汀加用阿托伐他汀更好地改善患者更好地改善患者生活质量生活质量平均每周心绞痛发作次数平均每周心绞痛发作次数02345614.61.61.2*基线18
14、周26周*P0.001，与基线相比，与基线相比DUAAL研究随机双盲的患者日记（主观症状）：研究随机双盲的患者日记（主观症状）：阿托伐他汀显著减少患者自述的心绞痛发作次数阿托伐他汀显著减少患者自述的心绞痛发作次数European Heart Journal Advance Access published May 21,20102010最新证据：非最新证据：非PCI NSTE-MI患者患者入院后入院后1天内开始天内开始强化强化他汀治疗显著改善远期预后他汀治疗显著改善远期预后随机、对照、开放、盲终点研究随机、对照、开放、盲终点研究NSTE-MI患者，冠脉造影证实为严重或复杂患者，冠脉造影证实为严
15、重或复杂CHD，无法行无法行PCI，n=290入院后随机给予阿托伐他汀入院后随机给予阿托伐他汀80mg或常规治疗，开始治疗时间平均为发病后或常规治疗，开始治疗时间平均为发病后23.6小时小时随访随访12个月，主要终点：心血管死亡，非致死性个月，主要终点：心血管死亡，非致死性MI，阻塞性卒中，阻塞性卒中0.4Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,12771284他汀抗心肌缺血：与多效性作用有关他汀抗心肌缺血：与多效性作用有关如此快速的获益似乎如此快速的获益似乎不是依赖于动脉狭窄的良性不是依赖于动脉狭窄的良性重建重建，同时，同时与与 L
16、DL-C 的降低程度也无关的降低程度也无关European Heart Journal Advance Access published May 21,2010已知他汀能够已知他汀能够降低血管炎症和氧化应激，改善内降低血管炎症和氧化应激，改善内皮功能皮功能。这些作用可能有助于调整冠脉血流，因。这些作用可能有助于调整冠脉血流，因为冠脉血流异常会引起短暂性心肌缺血。为冠脉血流异常会引起短暂性心肌缺血。2010年年SFDA批准立普妥批准立普妥可直接用于冠心病患者以降低心绞痛风险可直接用于冠心病患者以降低心绞痛风险抗缺血治疗抗缺血治疗 控制急性症状常需要含服或静脉使用控制急性症状常需要含服或静脉使用硝
17、酸酯硝酸酯药物、口服或静脉使用药物、口服或静脉使用受体阻滞剂受体阻滞剂、钙拮钙拮抗剂抗剂,其中以静脉使用硝酸甘油最为有效其中以静脉使用硝酸甘油最为有效,偶尔需要偶尔需要麻醉性镇痛剂麻醉性镇痛剂 需注意血流动力学的稳定，避免低血压的发需注意血流动力学的稳定，避免低血压的发生生稳定期的药物治疗稳定期的药物治疗 改善症状改善症状改善预后改善预后 阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷 受体阻滞剂受体阻滞剂 调脂治疗调脂治疗 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 钙拮抗剂钙拮抗剂 其他：曲美他嗪其他：曲美他嗪 尼可地尔尼可地尔危险因素控制危险因素控制 血脂管理血
18、脂管理 血压管理血压管理 血糖管理血糖管理抗血小板治疗抗血小板治疗 无禁忌症者均应服用小剂量阿司匹林（无禁忌症者均应服用小剂量阿司匹林（75 150mg/d）对阿司匹林不能应用者对阿司匹林不能应用者,氯吡格雷可作为替代氯吡格雷可作为替代治疗治疗他汀改善冠心病患者远期预后他汀改善冠心病患者远期预后已是不争的事实已是不争的事实美国美国Cleveland Clinic中心心脏病学专家中心心脏病学专家Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564 他汀治疗他汀治疗指南强调：指南强调：ACS患者出院后要患者出院后要坚持强化他汀治疗坚持强化他汀治疗中国急性
19、中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在固醇控制在2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考虑达到更低的目，并可考虑达到更低的目标值标值LDL-C2.08mmol/L(80mg/dl)。达标后不可停药，也达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。不宜盲目减小剂量。中国中国UA和和NSTE-MI诊断与治疗指南（诊断与治疗指南（2007）ACS 患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服
20、他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇（降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值）目标值10%50%I/A高危高危单个危险因素显著单个危险因素显著升高、升高、5%SCORE10%2.5mmol/LII a/A中危中危1%SCORE5%3.0mmol/LII a/C低危低危SCORE评分评分1%未推荐未推荐ESC：欧洲心脏病学会；：欧洲心脏病学会；EAS：欧洲动脉粥样硬化学会；：欧洲动脉粥样硬化学会；CVD：心血管疾病；：心血管疾病；T2DM：2型糖型糖尿病；尿病；T1DM：1型糖尿病；型糖尿病；CKD：慢性肾脏病；：慢性肾脏病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇：低密度脂蛋
21、白胆固醇抗缺血治疗抗缺血治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 只要无禁忌证，只要无禁忌证，受体阻滞剂可作为稳定性心绞痛受体阻滞剂可作为稳定性心绞痛的初始治疗药物的初始治疗药物（目标：静息心率5560bpm）硝酸酯类硝酸酯类 舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛缓解症状用药，长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度发作的频率和程度 钙拮抗剂钙拮抗剂 长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物为初始
22、治疗药物冠心病的血压控制冠心病的血压控制 2012 年美国慢性稳定性缺血性心脏病（SIHD）指南指出：血压140/90mmHg即应该在改善生活方式同时或随后启动药物治疗（I/A）。基于病人特点个性化选取降压药物，包括：ACEI和或受体阻滞剂；为使血压降低140/90mmHg，还可以选用其他降压药物，如利尿剂、钙拮抗剂（I/B）。降压药物的选择降压药物的选择冠心病患者个体化选择降压药物冠心病患者个体化选择降压药物 ACEI可以改善大多数可以改善大多数冠心病冠心病患者预后，尤其合并心肌梗死病患者预后，尤其合并心肌梗死病史、左心功能不全或心力衰竭、慢性肾脏疾病或糖尿病患者史、左心功能不全或心力衰竭、
23、慢性肾脏疾病或糖尿病患者中，获益更加明显中，获益更加明显 ARB获益人群与获益人群与ACEL相类似，可以用于相类似，可以用于ACEI禁忌或不能耐禁忌或不能耐受者受者 受体阻滞剂推荐应用于具有心绞痛、心肌梗死病史或心功受体阻滞剂推荐应用于具有心绞痛、心肌梗死病史或心功能不全患者中能不全患者中 醛固酮受体拮抗剂可以改善左心功能不全或心衰患者预后醛固酮受体拮抗剂可以改善左心功能不全或心衰患者预后 钙拮抗剂除了降压作用以外可以缓解心绞痛症状钙拮抗剂除了降压作用以外可以缓解心绞痛症状冠心病患者的血糖控制冠心病患者的血糖控制 2012 年年美国美国慢性稳定性缺血性心脏病（慢性稳定性缺血性心脏病（SIHD）指南指出指南指出：冠心病合并糖尿病患者，糖化血红蛋白控制于冠心病合并糖尿病患者，糖化血红蛋白控制于7%（IIa/B）个别情况（高龄、低血糖史，出现大血管或微血管并发症等），个别情况（高龄、低血糖史，出现大血管或微血管并发症等），糖化血红蛋白控制于糖化血红蛋白控制于79%9%（IIa/C）。无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗 药物治疗是冠心病治疗的基石药物治疗是冠心病治疗的基石
