1、新生儿窒息复苏新生儿窒息复苏千佛山医院千佛山医院 张敏张敏复苏的必要性 是全球新生儿的第三位死因，在某些发展中国家高居新生儿死因的首位 近年发达国家报道其发生率为0.53-0.94 近年国内报道其发生率为1.2-2 正确的复苏可大大降低新生儿的死亡率，提高儿童的生存质量，因此医务人员必须熟练掌握此项技能。国内实施策略：中国新生儿复苏指南 我国新生儿复苏项目专家组，参考国际的新指南和共识，结合我国国情，于2016年再次修订了我国的新生儿复苏指南，提出我们的实施策略，制订了我国的新流程图，当前我国的新生儿复苏按此流程图执行。新生儿复苏指南目标 在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化，
2、以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。复苏前的准备复苏前的准备 新生儿窒息的发生可能是突如其来的，所以每个婴儿出生都应该做好复苏的准备：至少一名熟练掌握复苏技能的医务人员在场。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专人负责。新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，性能良好。复苏的基本程序复苏的基本程序 评估-决策-措施的基本程序在整个复苏程序中不断重复，评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。评估措施决策通过评估这3个体征中的每一项来确诊每一
3、步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的 1.1.快速评估快速评估 评估评估：出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：羊水清吗？是否有哭声或呼吸声？肌张力是否好?足月吗?注：如以上任何一项为否，则进行以下初步复苏。注：如以上任何一项为否，则进行以下初步复苏。复苏步骤复苏步骤2.2.初步复苏初步复苏 保温保温 将新生儿放在辐射保温台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。清理呼吸道清理呼吸道 将口鼻内的分泌物用吸引球或吸管吸出，先口后鼻，吸口腔时应注意吸引的强度（负压100mmHg）和导管插入的深度，避免过度刺激咽后壁，引起迷走神经的反应，导致严重的心动
4、过缓和呼吸暂停。羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠是稀，新生儿一娩出现评估有无活力：有活力时，继续初步复苏；如无活力，采取胎粪吸引管进行气管内吸引，不能先刺激，吸引时间不要超过3-5秒。p有活力：指强有力呼吸、肌张力好、心率100次/分。p以上3项中有一项不好者为无活力。擦干擦干 快速擦干全身，防止热量散失。新生儿热量散失时代新生儿热量散失时代谢率增加，需氧量上升，若不注意保暖，新生儿会因蒸发、对谢率增加，需氧量上升，若不注意保暖，新生儿会因蒸发、对流、传导和辐射散热而造成热量丢失，对新生儿尤其是窒息儿流、传导和辐射散热而造成热量丢失，对新生儿尤其是窒息儿造成严重后果。造成
5、严重后果。给予刺激给予刺激 用手拍打或弹足底，轻揉新生儿背部、躯体或四肢。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。摆正体位摆正体位 使新生儿头部轻度后仰，呈“鼻吸气”体位，肩胛下可垫一23cm的肩垫，使其呼吸道保持最佳的开放状态。3.3.正压人工呼吸正压人工呼吸新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。指征：指征：（1）呼吸不规则 （2）心率小于100次/min评估心率的方法：评估心率的方法：用听诊器听诊新生儿心跳，计数6s，乘10 即得出每分钟心率次数。（有条件者可用脉氧饱和度仪测量心率和氧饱和度。）正压人工呼吸装置的类型正压人工呼吸装置的类型 自动充气式气囊（常用）气流充
6、气式气囊 T-组合复苏器自动充气式气囊自动充气式气囊氧气入口减压阀阀门组病人侧气体出口面罩气囊空气入口空气入口密闭式开放式储氧器方法：方法：正压呼吸压力:2030 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa）频率:4060次/min（胸外按压时为30次/min），正压人工呼吸时，边操作边念一 二三。方法：方法：充分的人工呼吸应显示双肺扩张、胸廓起伏、闻及呼吸音、再根据心率及肤色进行评价。如正压人工呼吸达不到有效通气，应矫正通气步骤：再次清理呼吸道；摆正体位；检查气囊密闭性；加大气囊压力。评估 经30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压
7、人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管进行人工呼吸，如心率2 min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管（长度为鼻梁到耳垂加上耳垂到剑突和脐之间连线中点的距离），用注射器抽气和在空气中敞开胃管端口来缓解。新指南关于给氧的建议（足月儿）新生儿窒息低氧造成组织损害，但过多的氧也对新生儿有害。循证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可得到与100%氧相同的效果。新指南指出：对足月儿开始复苏用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度。如果复苏开始用空气，生后90秒后没有改善，氧浓度应提高到100%新指南关于给
8、氧的建议（早产儿）询证医学研究表明32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度（30%-40%）。用氧饱和度仪作指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低新指南建议 在我国，有一些医院没有配备脉氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无。因此，我们建议，如果没有以上两种仪器，利用自动充气式气囊复苏时，有3种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）。连接氧源，不加储氧带，可得到40%浓度的氧。连接氧源，加储氧带得100%（袋状）、90%（管状）新指南建议 脉搏氧饱和度测定仪的传感器 新的脉搏氧饱和度仪应
9、用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后1-2min内提供可靠的读数。新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常在新生儿右手腕的侧面或手掌处）4.4.胸外按压胸外按压指征：指征：100%氧充分正压人工呼吸30s后心率60次/min，则停止按压，继续正压人工通气；如心率100次/min，则停止按压和人工通气；如心率仍60次/min,除继续胸外按压以外，考虑使用肾上腺素。1.快速评估快速评估关于胸外按压的新要求 新指南推荐，胸外按压时，改为气管插管人工通气配合胸外按压可使通气更有效。迅速连接脉搏氧饱和
10、度仪。在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度，给氧浓度增加至100%，密切观测新生儿的氧饱和度和心率。研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，胸外按压的时间应为45-60秒。5.5.药物药物 新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气.必要时一般应用肾上腺素、扩容剂。肾上腺素肾上腺素指征：指征：在 45s-60 s 有效正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续510 min）缓慢推入。必要时可重复扩容一次放置脐静脉导管放置脐静脉导管 用抗菌溶液清洁脐带，沿脐根部用线打一个
11、松松的结。用生理盐水预注入3.5F或5F脐静脉导管。连接导管与三通及注射器。关闭连接导管的三通防止体液流失和空气进入。使用无菌操作，留脐带长度：在出生时安放的夹钳下离皮肤线约1-2cm处用手术刀断脐带。放置脐静脉导管放置脐静脉导管 脐静脉看似一个大的薄壁结构，通常在时钟的11-12点的位置。将导管插入脐静脉，静脉血是向上流，进入心脏的，所以应按这个方向插入导管。插导管：2-4cm（早产儿更短），直到打开导管和注射器间的三通，轻轻抽吸注射器出现回血即可。放置脐静脉导管放置脐静脉导管 导管尖端进入静脉不可过深，以刚能抽出回血为准。插入过深，则注入的液体可能直接进入肝脏，造成肝脏损伤。注入适当剂量的
12、肾上腺素或扩容剂，再用0.5-1.0ml生理盐水冲洗导管内的药物。患儿完全复苏后，缝合导管或取出导管。一旦消毒区域被污染，不要继续插入导管。脐静脉导管的替代品脐静脉导管的替代品 6.6.喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管 气管插管指征：气管插管指征：需要气管内吸引清除胎粪时；气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；经气管注入药物时；特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。准备：准备：进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有cm刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号和插入深度的选择见表
13、气管导管型号和插入深度的选择见表 方法：方法：左手持喉镜，使用带直镜片（用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在与前3 个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边。寻找解剖标记，镜片达到会厌软骨，暴露声门。插入有金属管芯的气管导管，直到导管上的声门线达到声门水平。一手固定导管内，一手撤出喉镜。注意：插管尽量限制在30s内完成，插管时需常压给氧。确定导管的位置正确方法：确定导管的位置正确方法：胸廓起伏对称；听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；无胃部扩张；呼气时导管内有雾气；心率、肤色和新生儿反应好转。经口气管插管：经口气管插管：经口气管插管：声带及气管经口气管插管：声带及气管复苏后观察监护复苏后观察监护 体温管理 生命体征监测 早期发现并发症新生儿窒息新生儿窒息-预后预后预后不良：Apgar评分5分钟 出生时脐血Ph7 复苏后出现神经系统症状 出现2个以上脏器损害新生儿窒息新生儿窒息-预防预防 产前检查 避免早产、手术产 对高危妊娠的监护 新生儿出生前、后的准备与正确处理
