1、抗炎保肝药物的合理应用 学生：马 迪 老师：李燕菊研究背景及内容研究背景及内容相关学习汇报相关学习汇报结论结论研究背景：前言肝脏在机体生命活动中发挥着重要作用，通过生物合成、生物转化及解毒等作用，不仅参与蛋白质，脂类及糖类等物质的代谢也参与酒精及毒物等的体内代谢过程。同时肝脏也是各种致病因子或疾病常侵袭的器官。如异常代谢药物，微生物等，均可造成肝脏损伤。已证实多数肝损伤常伴有炎症反应，肝纤维化、肝硬化及癌变是最常见肝病进展形式及转归研究背景：肝脏炎症的定义和病因 致病因素举例生物性因素病毒、细菌、寄生虫等化学性因素工业毒物、药物、慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病等免疫性因素原发
2、性胆汁性肝硬化营养性因素饥饿肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常等引起的炎症改变广义肝脏炎症实际上包括几乎所有肝病（liver disease）研究背景：肝脏炎症常见类型病毒性肝炎药物性肝病酒精性肝病非酒精性脂肪性肝病自身免疫性肝病肝脏炎症辅助检查项目肝功能 ALT、AST、胆红素、GGT、白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、ALP等PT及PTAPT凝血酶原时间是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA凝血酶原活动度进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后不良肝炎病毒学指标 了解有无肝炎病毒感染肿瘤标志标志 如甲胎蛋白等，以早期发现肝癌影像学 包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏
3、有无慢性损伤以及早期筛查肝癌，必要时行腹部增强CT或MRI，以了解肝脏损伤程度肝脏瞬时弹性扫描可用于肝炎患者肝脏纤维化程度评估肝组织活检 是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面研究背景：肝脏炎症辅助检查研究背景：肝脏炎症的治疗 达到抗病毒用药指征的患者，应按照指南对患者进行抗病毒治疗（主要为干扰素类、核苷类似物）慢性乙型及丙型肝炎 立即停用可疑药物（毒物）药物性（中毒性）肝炎 戒酒、营养支持治疗等酒精性肝病 改善生活方式，调整饮食及加强运动等基础治疗非酒精性肝病 对有免疫抑制指征的患者进行免疫抑制治疗 单用肾上腺皮质激素或与硫唑嘌呤联用自身免疫性肝炎研究内容抗炎保肝药
4、物的合理应用？1 1、数据库：中文数据库：、数据库：中文数据库：CNKICNKI、万方、医脉通、万方、医脉通 外文数据库：外文数据库：PubMedPubMed2 2、检索途径：高级检索、跨库检索，搜索、检索途径：高级检索、跨库检索，搜索3 3、关键检索词：肝炎，肝损害、关键检索词：肝炎，肝损害4 4、检索时间：各数据库建库以来至、检索时间：各数据库建库以来至20172017年年检索工具及方法相关学习汇报相关学习汇报l临床常用抗炎保肝药物的分类及作用机制l抗炎保肝药物的合理应用抗炎保肝药物：具有改善肝功能、促进肝细胞再生和增强肝脏解毒功能等作用的一类药物 抗炎类药物1 肝细胞膜修复保护剂2 解毒
5、保肝药3 利胆保肝药4 抗氧化剂5 其他（促能量代谢药、生物制剂、中药制剂）6周宝桐.保肝药物的合理使用J.中华全科医师杂志，2005.4(3):311-312.中华医学会感染病学分会，肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.肝脏炎症及其防治专家共识J.中国实用内科杂志，2014,34（2）：152-162.各药说明书.抗炎类药物l代表药物：甘草酸制剂l特点：应用最多；18、18两种异构体（强于）。第一代 甘草甜素第二代 复方甘草酸苷（体）第三代 甘草酸二铵（体为主的、混合体）第四代 异甘草酸镁（纯制剂）抗炎类药物l作用机制l有肾上腺皮质激素样作用，无明显皮质激素样副作用；l退黄和解毒；l抗病毒及
6、杀伤异常细胞；l增强单核巨噬细胞的功能；l抗过敏；l抗炎；l抗纤维化；l减轻细胞的损伤坏死；l对治疗和预防呼吸道感染有一定作用。药物性肝损伤病毒性肝炎自身免疫性肝炎抗炎类药物l注意事项l口服吸收不完全，不受食物影响；l主要经胆汁排出；l常见副作用有低钾、水钠潴留、浮肿；l严重低钾或高钠血症、充血性心力衰竭和肾功能衰竭者禁用，妊娠妇女和新生儿慎用；l静脉给药宜以葡萄糖液溶解。肝细胞膜修复保护剂l代表药物：多烯磷脂酰胆碱l特点：“必需”磷脂，细胞膜的重要组分l作用机制l补充人体外源性磷脂成分；l改善营养物质和电解质的跨膜过程；l提供能量；l降低胆结石形成指数。脂肪肝急慢性肝炎药物性肝炎酒精性肝病中
7、毒性肝炎肝细胞膜修复保护剂l注意事项l胶囊剂：随餐服用、大量液体、整粒；l静脉滴注：只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，严禁用电解质溶液稀释；l极少数患者可对本药注射液中的苯甲醇发生过敏反应，禁用于新生儿，妊娠前3个月慎用。解毒保肝药l代表药物：谷胱甘肽、硫普罗宁、葡醛内酯l特点l为肝脏提供巯基或葡萄糖醛酸l促进糖、脂肪、蛋白质代谢，促进有毒物质排出 解毒保肝药还原型谷胱甘肽硫普罗宁葡醛内酯作用机制内源性、促能量代谢、减毒修复改善肝功能、促进肝细胞再生、清除自由基、重金属和药物解毒形成无毒的葡萄糖醛酸结合物，随尿排出体外临床应用酒精性、药物性、病毒性肝炎脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤、重金属的解毒
8、急慢性肝炎、药物中毒不良反应&注意事项几乎无心血管系统、血液系统、代谢/内分泌系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、免疫系统、胃肠道、过敏反应。用药期间避免阳光直射、高温及过久站立。特别警示 使用本药可能出现过敏性休克，严重者可导致死亡。利胆保肝药腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸作用机制内源性、促进肝解毒过程、防止胆汁淤积增加胆汁酸的分泌、抑制肝脏胆固醇的合成、松弛肝胰壶腹括约肌、减少肝脏脂肪临床应用各型胆汁淤积胆结石、胆囊炎、胆管炎、胆汁性消化不良、黄疸等，回肠切除术后脂肪泻、高三酰甘油血症、肝肿大、慢性肝炎等，胆汁反流性胃炎。不良反应&注意事项不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液(如10%葡萄糖溶液)配伍
9、。注射剂溶解后，保存时间不应超过6小时。肠溶片剂必须整片吞服，不得嚼碎，建议在两餐之间服用。治疗期间进食含低胆固醇的食物，有利于本药的溶石作用。不能溶解胆色素结石、钙化胆固醇性结石、混合结石及不透过x线的结石。抗氧化剂l代表药物：l特点l抗氧化、稳定肝细胞膜；l促进蛋白合成、减少细胞凋亡；抗氧化剂双环醇水飞蓟素类作用机制抗氧化、抗线粒体损伤、抗凋亡稳定肝细胞膜，提高肝脏解毒能力，避免肝细胞损伤临床应用治疗慢性肝炎所致的氨基转移酶升高急慢性肝炎、中毒性肝损伤、脂肪肝所致肝功异常不良反应&注意事项不良反应相对少而轻其他l促能量代谢药l维生素、辅酶A、门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸、复方二氯醋酸二异丙胺
10、l生物制剂l肝细胞生长因子l中成药l茵栀黄口服液、扶正化瘀胶囊、鳖甲软肝片、参芪肝康胶囊、护肝片、双虎清肝颗粒抗炎保肝药物的合理应用l不同肝病的保肝药物选择l保肝药物的应用原则不同肝病的保肝药物选择病毒性肝炎药物性肝病酒精性肝病非酒精性脂肪性肝病自身免疫性肝病病毒性肝炎l抗病毒+抗炎保肝治疗是作为病毒性肝炎治疗的重要选择；l抑制病毒复制、减轻肝脏炎症反应，提高疗效。2014肝脏炎症防治专家共识2012慢性乙肝防治专家共识推荐药物甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多烯磷脂酰胆碱、双环醇甘草酸类、水飞蓟素类、双环醇推荐理由不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标；临
11、床研究的支持。中华医学会感染病学分会，肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.肝脏炎症及其防治专家共识J.中国实用内科杂志，2014,34（2）：152-162.慢性乙型肝炎联合治疗专家委员会.慢性乙型肝炎联合治疗专家共识J.中国肝脏病杂志，2012,4（1）：39-46.脂肪性肝病2014肝脏炎症防治专家共识2010非酒精性脂肪肝病诊疗指南2010酒精性肝病诊疗指南推荐药物甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、水飞蓟素及熊去氧胆酸多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素类、还原性谷
12、胱甘肽、双环醇推荐理由存在争议，无证据推荐常规使用缓解症状，防止组织学恶化；抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用中华医学会感染病学分会.肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.肝脏炎症及其防治专家共识J.中国实用内科杂志，2014,34(2):152-162.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）J.胃肠病学和肝病学杂志，2010,19（6）：483-487.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南（2010年1月修订）J.中华内科杂志，49（4）：357-360.药物性肝病2014肝脏炎症防治专家共识2007急性药物性
13、肝损伤诊疗建议推荐药物甘草酸类、还原性谷胱甘肽、双环醇还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、甘草酸类、多烯磷脂酰胆碱推荐理由甘草酸类：护肝、抗过敏、抗炎、退黄、抗肝纤维化等作用，可有效治疗药物性肝损伤（）。还原性谷胱甘肽：非特异性解毒保肝（）。中华医学会感染病学分会.肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.肝脏炎症及其防治专家共识J.中国实用内科杂志，2014,34(2):152-162.中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.急性药物性肝损伤诊疗建议（草案）.2007,27（11）：765-769.自身免疫性肝病2014肝脏炎症防治专家共识2011自身免疫性肝病诊断和治疗指南推荐药物甘草酸类、熊去氧胆酸熊去
14、氧胆酸推荐理由甘草酸类：类激素作用，可用于不能耐受肾上腺皮质激素或（和）硫唑嘌呤或治疗无效者降低细胞内疏水胆酸的水平，保护细胞膜；免疫调节。中华医学会感染病学分会.肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.肝脏炎症及其防治专家共识J.中国实用内科杂志，2014,34(2):152-162.中华医学会风湿病学分会.自身免疫性肝病诊断和治疗指南J.中华风湿病学杂志，2011，15（8）：556-559.指南推荐意见推荐意见：对于各类急慢性肝脏炎症，血清ALT水平显著升高或肝组织学有明显炎症坏死者，在及时进行病因治疗的同时，应给予适当的抗炎保肝治疗（）。推荐意见：对于慢性感染者，当首次出现血清ALT轻度升
15、高时，为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗，不建议过早进行抗炎保肝治疗，而应监测个月（）。推荐意见：对于慢性HCV感染者，血清ALT升高或肝组织学显示有明显炎症者，应给予适当的抗炎保肝治疗（）。对于不能耐受IFN和利巴韦林联合抗病毒治疗的患者，应长期服用甘草酸制剂和（或）水飞蓟素类制剂等保肝药物。推荐意见：对于易引起药物性损伤的各种治疗处理，例如应用抗结核药物及抗肿瘤药物时，通常建议预防性应用抗炎保肝药物（）中华医学会感染病学分会，肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.肝脏炎症及其防治专家共识J.中国实用内科杂志，2014,34（2）：152-162.保肝药物的应用原则联合用药用药疗
16、程药物选择保肝药物的应用原则l依据肝炎类型选药l避免同类药物重复给药l选择合适的给药途径l及时调整用药方案l熟知药物不良反应药物选择联合用药用药疗程保肝药物的应用原则l合理联合l避免加重肝脏负担l一般选择种联用l甘草酸类制剂+抗氧化剂l甘草酸类/还原型谷胱甘肽+细胞膜保护剂联合用药用药疗程药物选择保肝药物的应用原则l长疗程l非酒精性脂肪性肝病：12个月以上；l用药12周后复查肝功能，调整用法、剂量及疗程用药疗程药物选择联合用药指南意见中华医学会感染病学分会，肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.肝脏炎症及其防治专家共识J.中国实用内科杂志，2014,34（2）：152-162.推荐意见13：不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝效果，例如抗炎类保肝药（甘草酸类制剂等）和如多烯磷脂酰胆碱等细胞膜稳定修复剂的联合应用（）。推荐意见14：通常选用种抗炎保肝药物，最多一般不超过种，以免增加肝脏负担；且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。用药期间注意定期随访监测，及时调整治疗方案（）。推荐意见15：用药疗程应根据不同病因及病情而定。甘草酸制剂等药物应注意逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以减少或避免病情反复（）。停药后仍应注意监测病情。抗炎保肝也要个体化肝病病因+抗炎保肝药物特点THANK YOUTHANK YOU！
