1、1第六章 肺部感染性疾病第二篇 呼吸系统疾病 h2n掌握社区获得性肺炎（掌握社区获得性肺炎（CAP）和医院获）和医院获得性肺炎（得性肺炎（HAP）定义、临床诊断依据）定义、临床诊断依据和不同的常见病原菌。和不同的常见病原菌。n掌握我国重症肺炎的诊断标准和肺炎一掌握我国重症肺炎的诊断标准和肺炎一般的抗感染治疗原则。般的抗感染治疗原则。n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗讲授目的和要求h3n肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指终末气道、肺泡）是指终末气道、肺泡和和肺间质肺间质的炎症。的炎症。n细菌性肺炎细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见是最常见
2、的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。的感染性疾病之一。第一节 肺炎概述h4 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素：是否发生肺炎决定于两个因素：病原体病原体 宿主因素宿主因素h5分 类（一）解剖分类（一）解剖分类1.1.大叶性肺炎大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（肺泡间孔（CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶n以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌常见致病菌为肺炎链球菌nX X线显示肺叶、肺段的实变阴影线显示肺叶、肺段的实变阴影h6大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本h7右中叶肺炎正
3、侧位片右中叶肺炎正侧位片h8右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗h9右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗h102.2.小叶性肺炎小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎即支气管肺炎（bronchopneumonia）：）：炎症炎症经支气管经支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡n多继发于其他疾病多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张：支气管炎、支气管扩张等。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌等等。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌等nX X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影h11支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本
4、h12h133.3.间质性肺炎间质性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌引起菌引起n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿及间质水肿nX X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影状密度增高阴影h14 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片h15间质性肺炎间质性肺炎X片片h16间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗h17（二）病因分类 1.1.细菌性肺炎细菌性肺炎2.2.非
5、典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）衣原体等）3.3.病毒性肺炎（病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4.4.真菌性肺炎（真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）白色念珠菌、曲菌等）5.5.其他病原体所致肺炎（其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）立克次体、弓形体等）6.6.物理、化学及过敏性肺炎物理、化学及过敏性肺炎h181.细菌性肺炎 最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%80%（1 1）常见致病菌）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等色葡萄
6、球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌厌氧杆菌h19（2）病原菌分布规律的变化近近2020年来病原菌的分布规律正在发生变年来病原菌的分布规律正在发生变化化n肺炎球菌的比例下降肺炎球菌的比例下降n革兰阴性杆菌的比例增加革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等菌等n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等n非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌n真菌发病率增加真菌发病率增加n耐药菌株不断增加耐药菌株不断
7、增加n变化的原因：环境发生改变变化的原因：环境发生改变h20（三）患病环境分类 按发生环境可按发生环境可分为：分为：1.1.社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2.2.医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）h211.社区获得性肺炎（CAP）nCAPCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎期内发病的肺炎n肺炎球菌（肺炎球菌（40%4
8、0%）n革兰阴性杆菌（革兰阴性杆菌（20%20%），其中最常见的是肺炎克雷，其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌伯杆菌h22社区获得性肺炎临床诊断依据（1 1）发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓）发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓性痰，胸痛性痰，胸痛（2 2）发热）发热（3 3）肺实变体征或闻及湿罗音）肺实变体征或闻及湿罗音（4 4）WBCWBC1010*109/L109/L或或 4 4*109/L109/L（5 5）胸部）胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上以上1-41-4项中任何项中任何1 1
9、项加第项加第5 5项，除外非感染性疾项，除外非感染性疾病可做出诊断病可做出诊断h232、医院获得性肺炎（HAP）nHAPHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院4848小时后在医院内发生的肺炎小时后在医院内发生的肺炎n占全部院内感染的第占全部院内感染的第3 3位位n革兰染色阴性杆菌（革兰染色阴性杆菌（50%50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n肺炎球菌（肺炎球菌（30%30%）n金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（10%10%）n免疫受损宿主（免疫受损宿主（I
10、CHICH）h24 X X线检查出新出现新的或进展的肺部浸润影加上线检查出新出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或两个以上可以诊断下列三个临床症候中的两个或两个以上可以诊断（1 1）发热超过）发热超过3838度度（2 2）血白细胞增多或减少）血白细胞增多或减少（3 3）脓性气道分泌物）脓性气道分泌物医院获得性肺炎临床诊断依据h25（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断 1.1.首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来2.2.其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1 1、肺结核、
11、肺结核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿 4 4、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症 5 5、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断h26（二）评估严重程度 肺炎严重性决定于三个因素：肺炎严重性决定于三个因素：（1 1）肺局部炎症程度）肺局部炎症程度（2 2）肺部炎症的播散）肺部炎症的播散（3 3）全身炎症反应程度）全身炎症反应程度h27重症肺炎的诊断标准主要标准主要标准（1 1）需要有创机械通气）需要有创机械通气（2 2）感染性休克需要血管收缩剂治疗）感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准次要标准（1 1）呼吸频率）呼吸频率3030次次/分分（2 2）氧合指数）氧合指数25
12、0250（3 3）多叶浸润）多叶浸润（4 4）意识障碍）意识障碍/定向障碍定向障碍（5 5）BUN 7mmol/LBUN 7mmol/Lh28（6 6）白细胞减少）白细胞减少（7 7）血小板减少）血小板减少（8 8）T T3636度度（9 9）低血压）低血压 符合符合1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准以上项次要标准以上者可以诊断重症肺炎，考虑收入者可以诊断重症肺炎，考虑收入ICUICU治疗治疗h29（三）确定病原体 1.1.痰痰2.2.经纤维支气管镜或人工气道吸引经纤维支气管镜或人工气道吸引3.3.防污染样本毛刷防污染样本毛刷4.4.支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗5.5.经皮细针抽吸
13、和开胸肺活检经皮细针抽吸和开胸肺活检6.6.尿抗原检查尿抗原检查7.7.血清学检查血清学检查h30治 疗抗感染治疗是最主要的环节抗感染治疗是最主要的环节 1.1.青壮年和无基础疾病的青壮年和无基础疾病的CAPCAP患者，常用青霉素、第一患者，常用青霉素、第一代头孢菌素；代头孢菌素；2.2.老年人、有基础疾病或住院的老年人、有基础疾病或住院的CAPCAP常用呼吸氟喹喏酮常用呼吸氟喹喏酮类药物，第类药物，第2 2、3 3代头孢菌素，代头孢菌素，内酰胺类内酰胺类/内酰内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物3.HAP3.HAP常用第常用第2 2、3 3
14、代头孢菌素，代头孢菌素，内酰胺类内酰胺类/内酰内酰胺酶抑制剂、氟喹喏酮类或碳青霉烯类药物胺酶抑制剂、氟喹喏酮类或碳青霉烯类药物4.4.重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，并应足量、联重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药合用药h31治疗n48487272小时后应对病情进行评价小时后应对病情进行评价n并根据培养结果选择针对性抗生素并根据培养结果选择针对性抗生素h32预 防n加强体育锻炼，增强体质加强体育锻炼，增强体质n减少危险因素减少危险因素n注射流感或肺炎疫苗注射流感或肺炎疫苗h33肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）第二节 细菌性肺炎h34病因
15、和发病机制n肺炎球菌属革兰阳性球菌肺炎球菌属革兰阳性球菌n上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用n病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧血流比例失调，导致缺氧n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎h35肺炎链球菌电镜图片h36肺炎链球菌显微镜图片h37病 理分期分期n充血水肿期充血水肿期n红色肝样变期红色肝样变期n灰色肝样变期灰色肝样变期n溶解消散期溶解消散期病变消散后，肺
16、组织结构无破坏，不留纤维斑病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎完全而成为机化性肺炎h38大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片h39（一）症状常有受凉、劳累等诱因常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）（五联征）临床表现h40（二）体征肺部体征肺部体征 早期早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减
17、低 中期肺实变体征：中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音性支气管呼吸音 后期湿啰音后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征其它体征h41并发症1 1、感染性休克、感染性休克2 2、胸膜炎、胸膜炎、胸腔积液、脓胸胸腔积液、脓胸3 3、肺脓肿、肺脓肿h42实验室检查1.1.血常规：血常规：WBCWBC升高，升高，N80%N80%，并有核左移或中毒，并有核左移或中毒颗粒颗粒2.2.痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性3.3.痰培养及血培养：可以确定病原体痰培养及血培养：可以确定病原体4.PCR4.PCR
18、和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测5.X5.X线、线、CTCT影像影像h43右上叶肺炎正位片h44右上叶肺炎右侧位片h45右中叶肺炎正位片X线检查h46右中叶肺炎右侧位片h47右下叶肺炎正位片h48右下叶肺炎右侧位片h49右下叶肺炎CTh50右下叶肺炎CTh51支气管气象h52右中叶内侧段肺炎正位片h53右中叶内侧段肺炎右侧片h54左舌段肺炎正位片h55左舌段肺炎侧位片h56诊 断n症状症状n体征体征n血常规血常规n胸片、胸部胸片、胸部CTCTn病原学病原学h57鉴别诊断1.1.金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎2.2.肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎3.3.侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病4.4
19、.肺脓肿肺脓肿5.5.肺癌肺癌h58（1）由葡萄球菌引起的化脓性炎症（2）葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性及凝固酶阴性的葡萄球菌，治病物质主要是毒素和酶（3）临床表现 起病急，寒战、高热、胸痛、痰脓性、毒血症状明显。肺部闻及湿性罗音，有肺实变体征1.金黄色葡萄球菌肺炎h59葡萄球菌肺炎X线表现h60葡萄球菌肺炎诊断及治疗n诊断根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、X线表现。细菌学检查时确诊的依据n治疗 强调早期清除和引流原发病灶，选用敏感的抗生素h612.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）（1 1）临床表现：起病缓慢，全身症状明显）临床表现：起病
20、缓慢，全身症状明显（2 2）胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，）胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展（3 3）血清学检查：冷凝集实验、支原体）血清学检查：冷凝集实验、支原体IgMIgM抗体抗体测定、核酸杂交及测定、核酸杂交及PCRPCR技术技术（4 4）病原体培养）病原体培养h62肺炎支原体的治疗（1 1）大环内酯类抗生素为首选）大环内酯类抗生素为首选（2 2）对大环内酯类不明敏感者则可选用呼）对大环内酯类不明敏感者则可选用呼吸氟喹喏酮类吸氟喹喏酮类h633.3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonar
21、y aspergillosis)（1 1）宿主及高危因素）宿主及高危因素（2 2）肺部症状和体征）肺部症状和体征（3 3）胸部）胸部CTCT：结节影、晕轮征、新月征：结节影、晕轮征、新月征（4 4）痰或支气管肺泡灌洗液（）痰或支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）找曲霉菌或培）找曲霉菌或培养阳性养阳性（5 5）痰或）痰或BALFBALF曲霉半乳甘露聚糖（曲霉半乳甘露聚糖（GMGM）测定）测定h64图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变h65肺泡内大量的曲霉菌丝h664.肺脓肿（1 1）早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似）早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似（2 2）随病程进展，咳出大
22、量脓臭痰为肺脓）随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。肿的特征。（3 3）X X线示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴线示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。别。h67n右中叶肺脓肿h68h695.肺 癌（1 1）多无急性感染中毒症状）多无急性感染中毒症状（2 2）血白细胞计数通常不高）血白细胞计数通常不高（3 3）胸片）胸片h70右下肺癌X线正位片h71细菌性肺炎的治疗1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗2.2.支持治疗支持治疗3.3.并发症的处理并发症的处理4.4.感染性休克的治疗感染性休克的治疗h72弗莱明发现青霉素Alexander Fleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院h
23、731.抗菌药物治疗首选：青霉素首选：青霉素G G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等古霉素等疗程：通常疗程：通常1414天，或退热后天，或退热后3 3天停药或由静脉天停药或由静脉用药改为口服，维持数日用药改为口服，维持数日h742.支持疗法（1 1）卧床休息）卧床休息（2 2）补充热量、水分、蛋白质及维生素等）补充热量、水分、蛋白质及维生素等h753.并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有细菌天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的
24、肺外感染、混合感染、药物热或耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流怀疑脓胸患者，应积极排脓引流h764.感染性休克的治疗（1 1）补充血容量：）补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等（2 2）血管活性药物的应用：）血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg90 mmHg，以保证重要器官的血液供应，以保证重要器官的血液供应（3 3）控制感染：）控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再
25、作调整谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整（4 4）糖皮质激素的应用：）糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者病情危重、全身毒血症重者（5 5）纠正水、电解质和酸碱紊乱）纠正水、电解质和酸碱紊乱（6 6）处理心衰）处理心衰h77预 防 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年h78【附】传染性非典型肺炎病原体 SARSSARS冠状病毒冠状病毒（SARS-associated coronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 5656以上以上9090分钟即可杀死病毒分钟即可杀死病毒h79发病机制和病理（1 1）SARSSARS病毒通过短
26、距离飞沫、气溶胶或接触病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播污染的物品传播（2 2）发病机制未明）发病机制未明（3 3）病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症）病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润细胞浸润h80临床表现（1 1）潜伏期）潜伏期2 21010天天（2 2）起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大）起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于于3838，严重时可有气促、呼吸窘迫，严重时可有气促、呼吸窘迫（3 3）肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重）肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征时有肺实变体征h81实验室和其他检查1.实验室检查（1 1）WBCWBC
27、计数正常或下降计数正常或下降（2 2）常有淋巴细胞计数减少）常有淋巴细胞计数减少（3 3）血小板可下降）血小板可下降h822.胸部影像学检查（1 1）X X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性多发性，双侧性（2 2）双下肺多见）双下肺多见（3 3）胸部）胸部CTCT表现为磨玻璃影、碎石路样改变表现为磨玻璃影、碎石路样改变h83SARS胸部X线表现演变过程h84SARS胸部CT表现h853.病原学检查（1 1）病毒分离）病毒分离（2 2）聚合酶链反应（）聚合酶链反应（PCRPCR）（3 3）检测特异性）检测特异性IgMIgM、IgGIgG抗体抗体h86诊
28、 断（1 1）对于有）对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺流行病学依据，有症状，有肺部部X X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出可以作出SARSSARS临床诊断临床诊断（2 2）在临床诊断的基础上，若分泌物中）在临床诊断的基础上，若分泌物中SARSSARS冠冠状病毒状病毒RNARNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度体滴度4 4倍及以上增高，则可作出确定诊断倍及以上增高，则可作出确定诊断 h87治 疗（1 1）抗病毒治疗）抗病毒治疗（2 2）一般治疗）一般治疗（3 3）激素治疗）激素治疗（4 4）机械通气
29、）机械通气（5 5）并发症治疗）并发症治疗h88复习思考题1 1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？点和治疗原则分别是什么？2 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3 3、常见细菌性肺炎胸部、常见细菌性肺炎胸部X X线和线和CTCT片如何进行鉴别片如何进行鉴别诊断？诊断？h89病例分享n男性，男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。天。n 3天前受凉后突然出现寒战、高热，天前受凉后突然出现寒战、高热，体温体温40，以午后、晚间为重，咳嗽、，以午后、晚间为重，咳嗽、咯
30、暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳咯暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。食欲差，尿少。既嗽时加重，伴气促。食欲差，尿少。既往体健。往体健。h90n查体：查体：T 395，P 110次分，次分，R28次分，次分，BP 15575 mmHg，急性热，急性热病容，口唇发绀。右上肺叩诊浊音，语病容，口唇发绀。右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率大，心率110次次/分，律齐，心脏各瓣膜分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。肋下未触及，双下肢不肿。h91n 辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血血 WBC 19 109/L，N91。h92患者正位片及侧位片h93n一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据n二、鉴别诊断二、鉴别诊断n三、进一步检查三、进一步检查n四、治疗原则四、治疗原则h
