1、心房颤动射频消融-病例与体会CASE1：PVI房颤仍发作，怎么办？CASE1：SVC有快速冲动CASE1：隔离SVC并消融异位兴奋灶CASE1：随访三年未复发CASE2：持续性AF PVI后转为AFL，CTI消融后转为SRRSPV电隔离RIPV电隔离LIPV电隔离LSPV快速激动LSPV电隔离LSPV电隔离后转为AFLAFL体表ECGAFLAFL激动标测图CTI消融房扑终止CTI消融后ABL起搏CTI消融后CS9-10起搏CASE3：持续性AF PVI后CV，然后行电压标测，最后BOX消融RIPV电隔离RSPV是否隔离？RSPV电隔离LIPV电隔离CV电复律转为SRLA电压标测左房后壁BOXC
2、ASE4：持续性AF 药物转复后，PVI，然后行电压标测，然后进行基质改良RSPV电隔离RIPV电隔离LSPV传导延迟LIPV电隔离LIPV传导延迟LIPV电隔离CV后电压标测左房前壁线消融左房前壁线阻滞验证 体会一：选择什么病人进行消融 不能做的病人类型1 左心房、左心耳有血栓形成2 左心功能不全，LVEF35%3 有抗凝禁忌征4 有ACS表现（6月）5 左房内径65mm6 年龄80岁7 预期寿命80-90mmHg以上时急性心脏填塞n心包穿刺引流步骤n平卧位或半卧位n左肋膈角向左30下45进针n造影剂证实n送入长导丝n猪尾导管引流n引流管12-24小时后可拔除急性心脏压塞心包穿刺引流术心包穿
3、刺引流术AF消融房间隔穿刺致急性心包压塞1例ABCDDF肺静脉电极致左心房穿孔1例ABCDEF房间隔穿刺致主动脉穿孔1例ABCn引流后出血不止n定义：抽血量350mln开胸手术n开胸前：保证持续通畅引流n血液自体回输及其局限性n其它注意事项nX线与造影剂指引 vs.超声n床旁盲穿局限性（因积液量少）n消融过程n避免焦痂粘连及其处理n掌握好消融的功率、深度，特别是冷盐水灌注大头n掌握好房间隔穿刺术急性心脏压塞防治注意事项肺静脉狭窄n发生率nAF消融PVI（肺静脉隔离）nShah et al：200例，50%狭窄见于1.5%患者1n转归nShah et al：随访中无变化1n中期随访：少数病例可能
4、减轻2n预防：避免在肺静脉内消融1.Shah et al.PACE 2001;24:1541-1558.2.Jin et al.PACE 2004;27:1362-1370.肺静脉狭窄冠状动脉损伤：二尖瓣狭部消融导致冠状动脉闭塞1例二尖瓣狭部消融导致冠状动脉闭塞二尖瓣狭部消融导致冠状动脉闭塞1 1例例房颤消融相关性栓塞并发症n原因：可分为鞘管内血栓、消融导管附壁血栓、消融所致焦痂、原心房附壁血栓及气栓等n发生率约0-7%n预防血栓：静脉应用肝素使ACT维持在300-400s及保持高流量肝素（180ml/h)经房间隔鞘管滴入；抗凝治疗应贯穿于术前、术中和术后n预防气栓：操作要谨慎；认识气栓阻塞冠
5、状动脉（多数为右冠状动脉）及颅内血管临床表现；及时处理房颤消融后左房血栓房颤消融后无症状脑梗塞膈神经麻痹n发生率约0-0.48%n预防：深刻理解膈神经与心脏各部分的解剖关系n术中消融 两上肺静脉前壁时应注意X线透视检查膈肌情况，放电时通过X线下观察膈肌运动，一旦膈肌运动消失，应立即停止放电n术后对疑似膈神经损伤患者行X线检查随访术后房性心动过速n发生率为5-25%n原因：与肺静脉电传导恢复有关n消融径线的连续性及透壁性对于防止术后AT具有非常重要的意义n处理：二次消融血管穿刺并发症n误穿锁骨下动脉n纵隔血肿n血胸、气胸n局部血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤n动脉夹层、血栓形成及栓塞迷走反射n表现n意
6、识模糊、血压低、心率慢、严重可呼吸心跳骤停n预防n避免空腹时间过长n补充足够血容量n避免疼痛刺激n处理n阿托品1-2mg ivn扩容n升压药物少见并发症n上腔静脉隔离出现间歇窦性停搏n冠状动脉痉挛n三度房室传导阻滞（在二尖瓣环8-9点钟消融时要高度警惕）n限制心包炎n鞘管操作致输尿管损伤n食管周围迷走神经损伤n急性肺水肿及急性左心衰竭急性肺水肿/急性左心衰SIRS 非感染性系统性炎症反应综合征非感染性系统性炎症反应综合征Weber报道4例房颤环肺静脉消融术后1824小时发生急性肺水肿的病例，表现为呼吸困难、双侧肺水肿、系统性炎症反应（发热、白细胞及C反应蛋白升高），所有患者均排除了肺静脉狭窄、
7、急性肺损伤、左室功能障碍、循环衰竭及感染，给予对症支持治疗后34天所有症状均缓解Weber R et al.JCE 2008,19:748-752急性肺水肿/急性左心衰 对高危患者提高警惕，早期发现对高危患者提高警惕，早期发现 早期应用利尿剂、硝酸酯类早期应用利尿剂、硝酸酯类 BIPAP辅助正压通气辅助正压通气体会五：如何看待房颤射频结果房颤消融评价与随访-全世界范围调查结果Riccardo Cappato,MD,etl.Circ Arrhythm Electrophysiol.2010;3:32-38入选病人一般情况消融的方法房颤消融评价与随访-全世界范围调查结果Riccardo Cappa
8、to,MD,etl.Circ Arrhythm Electrophysiol.2010;3:32-38不同类型房颤的消融成功率房颤消融评价与随访-全世界范围调查结果Riccardo Cappato,MD,etl.Circ Arrhythm Electrophysiol.2010;3:32-38不同类型消融电极的消融成功率房颤消融评价与随访-全世界范围调查结果Riccardo Cappato,MD,etl.Circ Arrhythm Electrophysiol.2010;3:32-38不同类型消融策略的消融成功率房颤消融评价与随访-全世界范围调查结果Riccardo Cappato,MD,etl.Circ Arrhythm Electrophysiol.2010;3:32-38消融结果的多变量分析房颤消融评价与随访-全世界范围调查结果Riccardo Cappato,MD,etl.Circ Arrhythm Electrophysiol.2010;3:32-38消融并发症的发生率
