1、多发性损伤的骨折脱位处理教训贵阳市第一人民医院 骨科 何明科副主任医师 随着现代交通的飞速发展，多发性严重创伤患者以交通事故居多，其特点为多发性损伤，涉及多学科、伤性复杂及危重，部分病人伴有神志不清、模糊，或嗜睡。因描述困难，我们在抢救和治疗中如何树立全局观念分清轻、重、缓、急是至关重要的。如何准确诊治骨折和脱位是我们骨科医师的责任、本课对1990-至今收治78例严重创伤伴有骨折脱位患者进行系统回顾与总结，提出对骨科的分析及处理意见。v1.临床资料v本组病例78人，其中男51例，女27例，年龄最大86岁，最小7岁。受伤原因：交通事故伤55人，其它23人。致伤部位：颅脑损伤并骨折脱位64例，占9
2、0%以上，其中脊柱9例，股骨（包括颈、粗隆部、干）27例，骨盆骨折7例，胫腓骨折3例，肱骨、尺桡骨折共9例，骨盆及臼部骨折7例，胫腓骨折18例，上肢骨折15例。v2.结果v本组随访4月至3年，死亡7例（主要为特重型颅脑损伤、呼吸循环衰竭及脑疝3例、慢性包膜下出血急性破裂2例、骨盆骨折大出血死亡2例）尺神经裂断伤延误诊治1例，贻误股骨干骨折并髋关节脱位诊断3例，褥疮合并肺部感染2例，膝关节功能受限3例，1例造成髋关节功能僵直，股骨头坏死，骨折畸形愈合和延迟愈合3例。v3.讨论v1）检查与诊断，诊断救治原则：全科医师的思维、多科诊治技能。全力争取生命救治的黄金时间。“一看，二摸，三穿刺”的简明诊断
3、程序。一看：色、神志瞳孔、胸腹呼吸动度及呼吸困难、损伤及出血部位。二摸：脉搏、反射痛觉、气管位、压痛及反跳痛、骨关节活动、畸形异常活动、血压。三穿刺：胸腹腰穿、伤情允许、相关部位辅检、思路宁宽勿窄。尽做到：医务人员动而病人不动。v严重创伤患者由于病情凶险，神志不清或表达困难，又急于抢救垂危的生命往往容易误诊、漏诊。本组几例教训是深刻的，此时主治医师一定要有全局观念，既重点又全面认真地检查，不配合的开放伤口要注意神经血管损伤，必须拍片或其它辅助检查时应争取一次搬动完成，切勿因多次搬动而加重创伤和浪费宝贵的时间。v2）抢救顺序：尤其重型颅脑损伤、休克病人应首先考虑建立呼吸和循环通道，提高备好足够的
4、血源，尽快纠正休克和严重酸中毒，颅内血肿及高颅压症患者，注意降脑压及血肿清除的准备，严重血气胸及时行闭式引流，腹内脏器伤出血尽快请相关科室会诊解决，早期应用抗生素对提高抗病力亦是很有价值的。v3）骨折的处理：当呼吸循环初步稳定，脑伤情况不至于危及生命后，尽早行简单而可靠的骨折固定，尤其注意关节脱位的整复，这对预防延迟手术带来伤残程度，病人烦躁造成断端损伤出血，护理操作以及早期功能锻炼等都是极有意义的，小开放性骨折病人只要无生命危险，或开放性伤口处理与抢救同时进行，这类伤口大多污秽严重，我们先后用生理盐水，碘伏稀释液（2%碘伏20ml+0.9%生理盐水500ml）及H2O2，生理盐水冲洗伤口，首
5、先清除污秽物，然后彻底剪去失去活力的软组织，对估计会有伤口污染不是很重而软组织条件允许仍然简单有效的内固定。v对开放性骨折是否内固定一直争议很大，传统方法主张外固定。理由是内固定增加组织损伤，加重感染。近10年来，内固定取得成功日渐增多。理由是随着骨科内固定器材的不断改进，认为内固定不但可以使断端得到良好对接，而且固定后可以消除断端的异常活动，恢复正常的解剖关系，消灭死腔，反而有利于控制感染，亦利于护士治疗操作，引起合并症者只是少数，单队每例骨折的治疗究竟以哪种固定方法最好，应根据具体伤情具体对待。笔者认为对骨折无移位或移位不明显，单纯外固定可以达到治疗的患者，当然以外固定为首选。对只有内固定
6、才能取得良好效果的病例，则应在严格掌握适应症的前提下正确使用内固定。开放性骨折内固定术后感染等合并症的发生与组织损伤和污染程度有直接关系。因此应用内固定的先决条件是彻底清创，只有预计伤口能够一期愈合才能使用内固定。v内固定适应症有以下几点：1、血管、神经能手术吻合者，可以防止断端异常，为血管、神经愈合创造条件。2、骨折端极不稳定，单纯外固定达不到要求者。3、多发性骨折，多部位外固定病人难以忍受，可以对几个部位有选择性使用内固定。4、同一肢体多发骨折，如肱骨、尺桡骨等，单纯外固定常难以达到治疗目的，应选择一个部位进行内固定治疗比较容易。v本组9例类似情况，术后伤口抗生素液冲洗换药以及静脉应用高抗
7、生素等措施，除一例因感染加重取出内固定外，绝大部分取得较满意效果，骨外露情况则用多功能外固定支架以利伤口换药处理。v4）闭合骨折的固定：严重创伤病人抢救相对平稳后，即寻求一种简单可靠的固定方法整复骨折与脱位，腕部踝部骨折尽最大可能行手法复位石膏托外固定，股骨颈基地部及粗隆间骨折，我们行牵引35天，C臂电透下复位多枚螺纹针内固定，股骨中上1/3段均在一周内行梅花针内固定，对闭合性胫腓骨骨折患者尤其要预防骨筋膜室综合症的发生。v本组一例入院予小腿小夹板外固定。病人昏迷因烦躁认为是脑伤症状未能引起重视，2天后发现张力性水泡，远端缺血坏死而截肢，5例早期发现行筋膜切开减压，挽救了肢体，2例肱骨髁上骨折
8、入院时前臂肿胀，桡动脉搏动弱、甲床充盈差（院外多次复位、中药外敷包扎）径尺骨鹰嘴牵引后缺血症状才逐渐改善，保住了肢体。尽早确定手术及监护指征，以救命为主体，以愈后生存质量为目标，切勿反复检查增加新的创伤。v漏诊原因:3例均为多发伤,伴有脑伤和创伤失血性休克,接诊时注意力集中在危及生命的体征上,忽略了髋关节脱位的体征,待发现时已错过了整复的最佳时间。尤其是伴有股骨干骨折骨牵引术,下肢可任意内、外旋转,掩盖了髋关节脱位的典型体征。只要提高认识,拍摄髋关节平片,一般是可以避免误诊的。v例3为阅片失误,脱位的股骨头正好与髋臼影像重叠。但只要两髋对照、仔细阅片亦可以避免,小转子变小或消失、沈通氏线不呈弧
9、形、髋内旋畸形、屈髋受限等均提示髋关节脱位可能。笔者主张双髋片加以对照。v治疗方法:髋关节脱位只要早期发现,整复是不难成功的,主要取决于对下肢的牵引力(尤其是大腿)和不同方向的旋转。但股骨干骨折时牵引力中断和分散,不能直接传到脱位的关节面是导致复位失败的主要原因之一。笔者体会,首先应抢救生命,仔细体检及详阅相当范围的X线片,提高对髋关节脱位的认识。若股骨干骨折,坚强钢板内固定后整复髋关节脱位,再处理小腿、上肢及其他骨折。v总结：生命重点，动态观察，严防漏诊，保障循环气道畅通，明确指征，果断处置。“一别两宽，各生欢喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻协议”,这份离婚协议书的主要内容是：“凡为夫妇之
10、因，前世三生结缘，始配今生为夫妇。若结缘不合，比是冤家，故来相对；即以二心不同，难归一意，快会及诸亲，各还本道。愿妻娘子相离之后，”一别两宽，各生欢喜“,意思就是：我们好聚好散吧 事不出，不知谁近谁远。人不品，不知谁浓谁淡！利不尽，不知谁聚谁散。人不穷，不知谁冷谁暖！水不试，不知哪深哪浅，人不交，不知谁好谁坏！或许，当一段不知疲倦的旅途结束，只有站在终点的人，才会感觉到累，其实我一直都明白，能一直和一人做伴，实属不易。茫茫人海，有多少人能风雨邂逅？尘缘万千，有多少人能相依相伴？不是所有的遇见都能守候，不是所有的情缘都能拥有，不是所有的爱，都能携手同行，不是所有的故事，都可以写下完美的结局最近很流行的一段话：“如果我用你待我的方式来待你，恐怕你早已离去！”这句话，适合任何关系!凡事换个角度，假如你是我，未必能有我大度。男人是条狼，选对了保护你，选错了折磨你！女人是条蛇，选对了缠着你，选错了毒死你！朋友是条路，选对了帮着你，选错了绕死你！真诚的人，走着走着，就走进了心里。虚伪的人，走着走着，就淡出了视线。
