1、第一节第一节 妇科病人护理计划的制定妇科病人护理计划的制定 【病例导入病例导入】某女，某女，35岁，已婚，经常出现下腹痛和下腹不适，怀疑自岁，已婚，经常出现下腹痛和下腹不适，怀疑自己得了妇科疾病，害怕妇科检查，前来咨询相关知识。己得了妇科疾病，害怕妇科检查，前来咨询相关知识。提出问题提出问题1怎样收集病人的资料？2怎样为病人制定完整的护理计划？1.护理程序包括哪些内容？2.评估的方法及内容怎样？一、评估的方法一、评估的方法 护理评估即是收集资料，其方法有交谈法交谈法、阅读法阅读法、观察法观察法及身体评估身体评估。交谈法交谈法是护士与病人有计划、有目的的交流与谈话 身体评估身体评估是指护士系统地
2、运用望、触、叩、听、嗅等手段对病人各个系统进行检查。项目项目内容内容1.一般项目一般项目姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等2.主诉主诉病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式3.现病史现病史围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果4.月经史月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间5.婚育史婚育史结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数：足-早-流-存；孕产6.既往史既往史既往健康状况7.个人史个人史病人的生活和居住
3、情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯8.家族史家族史病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况（一）病史（一）病史二、评估内容二、评估内容病人就诊的主要症状及持续时间，妇科常见症状有 阴道流血、白带异常、下腹肿块、外阴瘙痒、下腹痛、不孕等。二、评估内容二、评估内容3.3.现病史现病史 以主诉为核心,疾病发生、发展和诊疗全过程。发病时间、诱发因素、症状特点、伴随症状、诊疗经过、用药情况、功能性健康形态的影响等。4.4.月经史月经史初潮年龄 经期持续时间/月经周期经量经期伴随症状末次月经（LMP）记录 13 4-5/28 5.婚育史婚育史
4、表示方法：足月产-早产-流产-现存子女 记录：1-0-1-1（G2P1）二、评估内容二、评估内容腹部检查腹部检查2 2（二）身体评估二、评估内容二、评估内容全身检查全身检查1 1盆腔检查盆腔检查3 31 1、全身检查、全身检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，观察营养状况、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布、皮肤、浅表淋巴结、头面部、颈、胸部、乳房（注意其发育，皮肤有无凹陷、肿块或分泌物）、心肺、脊柱及四肢的情况等。2、腹部检查、腹部检查 视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位 置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等 叩诊移动性浊
5、音等 听诊肠鸣音等 若妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等盆腔检查盆腔检查 无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等（2）基本要求 1）检查者态度严肃，语言亲切，仔细认真，动作轻柔 2）检查前嘱咐病人排空膀胱 3）避免感染或交叉感染 4）一般妇科检查均取膀胱截石位 5）正常月经期应避免检查 6）无性生活病人禁做阴道窥器检查和双合诊检查，一般仅限于直肠-腹部诊 7）如妇科检查不满意时，可行B型超声检查 8）男性护理人员对病人进行妇科检查时，应有一名女性医护人员在场外阴部检查外阴部检查外阴发育、阴毛分布外阴发育、阴毛分布 有无畸形、赘生物
6、有无畸形、赘生物 尿道口和阴道口尿道口和阴道口 有无阴道、子宫脱垂有无阴道、子宫脱垂（3 3）检查方法检查方法阴道窥器检查阴道窥器检查 根据病人年龄、身高及阴道腔大小选用合适的阴道窥器双合诊双合诊盆腔检查中最重要项目 检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、骨盆腔内壁 三合诊三合诊弥补双合诊不足：后屈子宫、子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带弥补双合诊不足：后屈子宫、子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带检查检查直肠腹部诊（4）记录外阴外阴发育情况、阴毛分布形态、婚产类型发育情况、阴毛分布形态、婚产类型阴道阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及是否通畅，黏膜情况，分泌物量
7、、色、性状及有无臭味有无臭味子宫颈子宫颈大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等子宫子宫位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件附件有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录分别记录4 4、辅助检查、辅助检查 血、尿、便三大常规检查，相关
8、的实验室检查及相应的物理检查如B超、X线、内窥镜等。（三）心理社会评估（三）心理社会评估妇科病人由于疾病或手术牵涉性生活、生育等家庭方面的问题，常常影响家庭和夫妻生活。所以妇科病人思想顾虑多、压力大。心理社会问题尤其不可忽视。将收集到的主观、客观资料进行整理、分析，确定护理对象的健康问题，根据病人的问题做出护理诊断，护理诊断应包括病人的潜在性和现存性问题、合作性问题。【护理诊断护理诊断】护理目标是通过护理干预、护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是评价护理效果的标准。目标的陈述包括主语、谓语、行为标准及状语。【护理目标护理目标】护理措施是护士为病人提供的具体护理活动，为协助病人达到预期目标所指定的具体工作内容。护理措施包括观察病人，减轻症状，促进舒适，预防方法，心理疏导，用药指导和健康教育等。【护理措施护理措施】【护理评价护理评价】护理评价是对整个护理效果的鉴定。评价是对病人所经历的某些变化的评估，这些变化由护理人员通过实施护理措施所期望达到的病人行为、功能、知识及情感的改变
