1、双相情感障碍的诊治双相情感障碍的诊治 王王 胜胜第1页，共90页。指定教材n中国精神疾病防治指南实用版 中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编 北京大学出版社，2019，第一版nICD-10精神与行为障碍分类临床 描述与诊断要点 范肖东等译，人民卫生出版社第2页，共90页。内容与要求n掌握 双相障碍临床表现、危险因素 临床评估与ICD-10诊断要点 最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理 药物治疗的原则和规范化治疗流程n熟悉 疾病的整体特点 特殊临床情况的处理第3页，共90页。临床表现第4页，共90页。基本概念n一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍 可表
2、现出躁狂抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式 两种发作之间多为完全缓解的正常状态n与抑郁障碍相比：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大第5页，共90页。危险因素n主要危险因素是遗传n其他危险因素 年龄；性别；地域、种族文化；季节；社会 经济状况；婚姻及家庭因素；社会因素；人 格；物质及酒精滥用第6页，共90页。“躁狂状态”概述n是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10)规定至少4个症状 仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成 “躁狂状态”的诊断nICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状
3、，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准即躁狂状态第7页，共90页。澄清“心境高涨”n最近你的心情怎样？比以前任何时候都好吗？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？心情好是否有什么原因？类似情况以前发生过吗？第8页，共90页。澄清“易激惹”n是否感觉最近容易发脾气？感觉最近的脾气有变化吗？最近容易和别人争吵吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？和别人打架？或者砸东西？伤人？第9页，共90页。澄清“精力旺盛”的相关症状n觉得自己的精力比以前旺盛吗？体力和精力怎样？睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠 就感到足够了？活动变多了吗？最近几天每天都做了些什么事
4、？性方面的兴趣比以前大吗？有没有惹出一些麻烦事情？第10页，共90页。澄清“注意力和思维”症状n是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？脑子特别灵活了？记忆变得特别好？n说活比以前多还是少？n对许多事情都比以前感兴趣了吗？想法特别多？n注意力容易受到环境吸引和影响吗？注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察 结果同样重要？第11页，共90页。澄清“夸大”n感觉最近能力怎样？以前也是这样的吗？n感觉自己的能力可以达到什么程度？单位领导？市长？省长？国家领导人 科学家？发明家？n最近有无做大事的计划？第12页，共90页。“抑郁状态”概述n由一组症状（ICD-10要求4个以上）构成的临床综合征，
5、是抑郁发作的主要临床相 仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断 为“抑郁状态”nICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状 还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症 状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征”，有助于鉴别第13页，共90页。典型症状n心境低落n兴趣和愉快感的丧失n导致劳累感增加和活动减少的精力下降 稍微做事即感到明显的倦怠第14页，共90页。澄清“心境低落”n最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？n心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法
6、吗？如有，则转入自杀危险评估第15页，共90页。澄清“兴趣和乐趣丧失”n是否对睡眠事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？-可转入“精力下降”的问题 有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？第16页，共90页。澄清“精力下降”n觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不详活动？或者感到自己变懒了？工作中感到疲乏吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？第17页，共90页。其他常见症状n澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和
7、无价值感、对前途无望感 最近你是否觉得信心不足了？最近觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔吗？或者责 备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪 对今后感到悲观嘛？相信一切都会好起来吗？第18页，共90页。n澄清睡眠障碍 是入睡困难，还是容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？平时一般几点睡、现在呢？睡不着是都在干什么？此时心情怎样？第19页，共90页。n澄清食欲下降、体重下降 最近胃口怎样？吃的少还是多？最近瘦了吗？明显吗？最近感觉或者别人说你瘦了吗？第20页，共90页。澄清自杀并进行危险性评估n有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？维持做过准备吗？
8、有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？第21页，共90页。澄清焦虑、躯体症状等n心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？n躯体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？第22页，共90页。采集病史时应注意n发病年龄：首次来诊，未必首次发病n社会心理因素对发病和患者的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响n病程特征与治疗经过n既往史/个人史/家族史n共病的可能性第23页，共90页。临床检查n体格检查n实验室检查n精神检查第24页，共90页。量表评估nBech-R
9、afaelsen躁狂量表nYoung躁狂量表n汉密尔顿抑郁量表n蒙哥马利-爱森博格抑郁量表第25页，共90页。风险评估n应对以下情况予以评估并记录 攻击风险评估（参见精神分裂症）自杀/自伤风险评估（参见抑郁症）躯体风险评估 特殊评估（年轻患者是性行为危险，女性的怀孕检查等）第26页，共90页。ICD-10诊断要点第27页，共90页。F30.0 轻躁狂nA.情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到异常的程度，并且持续至少4天nB.必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有一定的影响：1）活动增加或坐卧不宁；2）语量增多；3）注意集中困难或随境转移；4）睡眠需要减少；5）性功能增强；6）轻度挥霍，或其他
10、类型轻率的或不负责任的行为；7）社交性增高或过分亲昵（见面熟）第28页，共90页。F30.0 轻躁狂nC.此种情况不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0nD.需除外精神活性物质使用（F10-F19)或任何器质性精神障碍所致(F00-09)第29页，共90页。F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状nA.情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情况变化必须突出且持续至少1周（若严重到需要住院则不受此限）第30页，共90页。F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状nB.至少具有以下3条（若情感表现以易激惹为主，则必须具有4条），导致对日常个人功能的
11、严重影响 1）活动增多或坐立不安；2）言语增多；（言语急促杂乱）；3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；5）睡眠需要减少；6）自我评价过高或夸大；7）随境转移或活动和计划不断改变；8）愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险；9）明显的性功能亢进或性行为失检点第31页，共90页。F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状nC.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分明锐，感到色彩格外鲜艳）nD.需除外精神活性物质使用（F10-19）、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍（F00-09）所致第32页，共90页。
12、F30.2 躁狂，伴有精神病性症状nA.发作符合F30.1除标准C之外的标准nB.发作不同时符合精神分裂症或分裂情感障碍-躁狂型的标准nC.存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3标准个G(1)bcd所列典型精神分裂症的幻觉和妄想nD.需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍（F00-09）所致第33页，共90页。F32.0 轻度抑郁发作nA.具有下述三个核心症状中的两条n 心境低落n兴趣与愉快感丧失n易疲劳nB.同时具有下述症状至少两条n集中注意和注意的能力降低n自我评价和自信降低n自罪观念和无价值感n认为前途暗淡悲观n自伤或自杀的观念或行为n睡眠障碍n食欲下降第34页，共90页。F32.0
13、 轻度抑郁发作nC.所有症状都不应达到重度nD.整个发作持续至少2周nE.患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交有一定困难，但病人的社会功能大概不会不起作用第35页，共90页。F32.1 中度抑郁发作nA.具有下述三个核心症状中的两条 心境低落 兴趣与愉快感丧失 易疲劳nB.同时具有下述症状至少两条（最好是四条）集中注意和注意的能力降低 自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感 认为前途暗淡悲观 自伤或自杀的观念或行为 睡眠障碍 食欲下降第36页，共90页。F32.1 中度抑郁发作nC.整个发作至少持续2周nD.中度抑郁患者继续进行工作，社交或家务活 动有相对困难第37页，共90页。F32
14、.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性 症状nA.具有下述三个核心症状中所有症状 心境低落 兴趣与愉快感丧失 易疲劳nB.同时具有下述症状至少四条，其中某些症状应达到 严重的程度 集中注意和注意的能力降低 自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感 认为前途暗淡悲观 自伤或自杀的观念或行为 睡眠障碍 食欲下降 第38页，共90页。F32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性 症状nC.如激越和迟滞这类主要症状十分明显时，病人可能不能描述许多其他症状，这种情况下，从总体上评定为重度发作也是适宜的nD.抑郁发作一般应持续2周，但在症状极为严重或起病非常急骤是，不足2周的病程作出这一诊断也是合理的nE.重度抑郁
15、的患者，除在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动第39页，共90页。F32.3 重度抑郁发作，伴有精神病性 症状nA.符合F32.2中给出的重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵nB.妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫 的观念，病人自认为灾难降临负有责任nC.听幻觉常为诋毁或指责性的声音nD.严重的精神运动迟滞可发展为木僵第40页，共90页。F31 双相（情感）障碍nF31.0 双相障碍，目前为轻躁狂发作nF31.1 双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作nF31.2 双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作nF31.3 双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发
16、作nF31.4 双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状n 第41页，共90页。F31 双相（情感）障碍nF31.5 双相障碍，目前重度抑郁发作,伴有精神病性症状nF31.6 双相障碍，目前为混合状态nF31.7 目前为缓解状态nF31.8 其他双相情感障碍nF31.9 双相情感障碍，为特定第42页，共90页。双相型和型的概念n型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作n型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作第43页，共90页。规范化治疗规范化治疗第44页，共90页。总的治疗原则n综合治疗原则n长期治疗原则n患者和家属共
17、同参与治疗原则第45页，共90页。药物治疗基本原则n首选心境稳定剂n及时联合用药n加强监测不良反应n谨慎使用抗抑郁剂第46页，共90页。药物治疗目标n急性期治疗6-8周 尽快控制症状、缩短病程n恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂或混合发作治疗2-3个月）防止复燃，促进社会功能康复n维持期治疗（无定论，一般2-3年，或2-3个既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量第47页，共90页。随访与实验室检查n定期门诊随访n常规实验室检查 肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套 大小便常规 心电图n排除诊断的检查 头部的脑电图、CT或MRI，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，B超第48页，
18、共90页。药物治疗首选心境稳定剂n碳酸锂n丙戊酸盐n必要时选用非典型抗精神病药第49页，共90页。碳酸锂（一）n适应症 轻躁狂或躁狂发作 双相障碍 抑郁症 分裂情“躁狂状态”概述感性精神障碍n禁忌症 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用 12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用 严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用第50页，共90页。碳酸锂（二）n不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶性、呕吐、上腹痛 神经系统不良反应：双手细震颤、萎靡、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用n用法 1000-1500mg/d，分2-3次服用第51页，共90页。碳酸锂（三）n锂
19、中毒 当血锂浓度1.4mmol/L,会出现不同程度中度症状：早 期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由 细小变粗大、反射亢进 当血锂浓度2.0mml/L以上可出现严重中毒，表现意识模 糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害 血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命第52页，共90页。碳酸锂的优势n对急性躁狂疗效60%-80%n锂预防抗抑郁剂转躁效果好 转躁率10%-12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）n对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BP首选n维持治疗中锂的预防自杀 用锂时，自杀行为下降85.7 停用锂，自杀危险增加7.5倍 目
20、前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用n维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上第53页，共90页。碳酸锂的劣势n起效慢，10-14天n对混合型及RC疗效不好（分别是35%、25%）n对双相抑郁急性发作疗效不如抗躁狂，但维持治疗可预防抑郁复发n过去躁狂发作4次以上者疗效不好n对严重躁狂疗效不好n安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害第54页，共90页。丙戊酸盐（一）n适应症 双相障碍重症躁狂发作 混合发作 快速循环发作 对锂盐禁忌者n禁忌症 有药源性黄疸个人史或家族史、有肝病或明显肝功能损害者禁用 有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用 孕妇禁用 6岁以下
21、禁用第55页，共90页。丙戊酸盐（二）n不良反应 常见有恶性、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济 失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等 偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或 瘀斑、白细胞减少或中毒性肝损害 极少数发生急性胰腺炎 药物过量早期表现为恶性、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而 出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷第56页，共90页。丙戊酸盐（三）n用法与注意事项 抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，2-3次/天。逐 渐增加至每次0.3-0.4g，2-3次/天。最高纪录不超过 1.8g/d；缓释剂（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天
22、再增加 500mg/d,随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在 85-125ug/ml 治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数 用药期间不宜饮酒（加重其镇静作用），不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业第57页，共90页。丙戊酸盐的优势n混合性：急性80%，预防80%nRC：躁狂急性70%，预防80%，抑郁急性42%，预防45%n双相躁狂：41%-71%n对严重躁狂疗效优于锂盐n起效较锂盐快，5天后达到有效剂量n精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似n预防双相复发有效，与锂盐相似，但耐受性较好n有效血浓度应达到抗癫痫血药浓度第58页，共90页。丙戊酸盐的劣势n对双相继续躁狂疗效略差与锂盐 n对双相抑郁效微，
23、不如锂n不良反应：胃肠道（轻），神经系统有嗜睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。n药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代抗精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低第59页，共90页。非典型抗精神病药物的应用-喹硫平n适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作n禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其他低血压倾向的病人慎用n不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常第60页，共90页。非典型抗精神病药物的应用-喹硫平n推荐剂量：400-600mg/d,分次口服n药物相互作用：细胞色素P4503A、2D
24、6抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少喹硫平剂量n可能会增加抗高血压的作用第61页，共90页。非典型抗精神病药物的应用-奥氮平n适应症：精神分裂症，双相躁狂发作n禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其他低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用n不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周血肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高第62页，共90页。非典型抗精神病药物的应用-奥氮平n推荐剂量：5-20mg/d，分次口服n药物相互作用：与CYP450、1A2抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量n可能增加
25、抗高血压药物的效果n可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂第63页，共90页。非典型抗精神病药物的应用-利培酮n适应症：精神分裂症，双相躁狂发作n禁忌症：15岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女n不浪反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压第64页，共90页。非典型抗精神病药物的应用-利培酮n推荐剂量：2-6mg/d,分次口服n药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量第65页，共90页。非典型抗精神病药物的应用-氯氮平n适应
26、症：精神分裂症，双相躁狂发作n禁忌症：严重心肝肾疾病，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇n不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染第66页，共90页。非典型抗精神病药物的应用-氯氮平n推荐剂量：100-400mg/d，分次口服n药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用第67页，共90页。苯二氮卓类的应用原则n劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用n在躁狂发作的早期阶段，与心
27、境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状n不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖第68页，共90页。劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量n劳拉西泮 口服剂量为6-12mg/d,分2-3次口服 不良反应有头晕、疲劳、不安等n氯硝西泮 口服剂量为6-12mg/d,分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/天 不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及 疹等第69页，共90页。增效剂的使用n对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用第70页，共90页。甲状腺素的使用注意事项
28、n主要与心境稳定剂联合治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁剂的增效剂治疗双相型的难治性抑郁n注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏（130/min）n必要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）nT3剂量为25ug/d，1周会可加至37.5-50ug/d。T4剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等第71页，共90页。常见药物相互作用（一）n碳酸锂 与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低 与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下 与SSRIS抗抑郁药合用时，会增加发生5-HT综合征的危 险，药控制SSRIS的剂量n丙戊酸盐 与氯硝西泮合用可引
29、起失神性癫痫状态，不宜合用 与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢家 属，可使二者的血药浓度和半衰期降低 与氟哌啶醇、吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等合用，可降 低丙戊酸盐的效应第72页，共90页。常见药物的相互作用（二）n卡马西平 是CYP450A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代 谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大 卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，是利培酮血浆浓度下降50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升 高100%，而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用 卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%由于卡马西平与许多
30、药物相互作用，故临床中尽量避免联合使用第73页，共90页。小结：心境稳定剂的选择n轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐n对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗n对于难治性病例，可联合应用里盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂第74页，共90页。电抽搐治疗n适应症 双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作 无法阻断的快速循环发作 拒食、木僵 严重自杀或自杀危险 极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者 躯体疾病不能接受药物治疗者
31、第75页，共90页。联合用药（一）n联合治疗的时代变化 三种以上药物联合治疗者由1970年的30%1990年代的 43%n心境稳定剂（MS）+抗精神病药n两种心境稳定剂联用n心境稳定剂+苯二氮卓类n心境稳定剂+抗抑郁药第76页，共90页。联合用药（二）n碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间n心境稳定剂+非典型抗精神病药 起效快 对精神病性症状疗效好 有效率高第77页，共90页。双相障碍治疗规范化程序第78页，共90页。双相型急性躁狂及混合性发作，双相型的轻躁狂发作规范化治疗程序 ICD-10明确诊断锂盐，或锂盐+AAPS,或单用AAPS对锂盐有禁忌者单用一种心境稳定剂或心境稳定剂+
32、AAPS1.锂盐+另一种心境稳定剂2.锂盐+另一种心境稳定剂+AAPS3.心境稳定剂+AAPS4.兴奋躁动严重者短期（3-5天）可肌注氟哌啶醇兴奋躁动严重者短期（3-5天）加用氟哌啶醇肌注继续治疗停用氟哌啶醇后，采用原方案，可将心境稳定剂或/和AAPS加大维持治疗用原方案，可将心境稳定剂或/和AAPS剂量加大维持治疗停用氟哌啶醇，加用MECT停用氟哌啶醇后，采用原方案，可将心境稳定剂或锂盐或AAPS剂量加大维持治疗重新组织讨论第79页，共90页。双相抑郁发作规范化治疗程序ICD-10明确诊断（在原用心境稳定剂维持治疗基础上）严重拒食、自杀者临时加MECT加锂加大原用锂剂量加用抗抑郁剂：SSRI
33、S,慎用TCAS加大抗抑郁剂剂量换用不同作用机制的抗抑郁剂治疗MECT3次/周，6次重新组织讨论继续治疗继续治疗 2周停MECT,余治疗同前第80页，共90页。双相快速循环发作规范化治疗程序 ICD-10诊断明确选用另一种心境稳定剂维持治疗 加用AAPS 加用增效剂加用MECT1-2次/周，4-6次后观察 重新组织讨论维持治疗停MECT维持以上治疗在原用心境稳定剂维持治疗基础上第81页，共90页。维持期治疗（一）n在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗前n药物调整 在密切观察下进行适当调整 小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减 少剂量 使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发
34、效果 要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmol/L 为宜第82页，共90页。维持治疗（二）n维持治疗的时间没有定论n对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间隙期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，以避免复发n停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗n应除去可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果第83页，共90页。如何预防复发n维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发n应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊n复发的诱因 躯体情况 明显的社会心理因素
35、服药依从性差或药物剂量不足n门诊定期随访第84页，共90页。不良反应处理原则n药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重n出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物第85页，共90页。病程特征与预后n躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3月n抑郁发作：半年到1年，平均9月n快速循环：1年4次发作或者2个循环n极快速循环：48小时n预后好：躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病n预后差：病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性第86页，共90页。临床特殊情况讨论n治疗决策问题n抗抑郁剂的使用n儿童/老年患者的用药n妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询）n合并躯体疾病及物资依赖的治疗第87页，共90页。治疗决策的讨论n住院治疗的决策n决定治疗方案的决策n调整治疗方案的决策第88页，共90页。谨慎使用抗抑郁剂n适应症 抑郁发作症状十分严重 抑郁持续时间长，超过4周以上 既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状 有抑郁症家族史n药物选择 安非他酮 SSRIS 不用诱发躁狂作用强的TCAS 对双相快速循环发作者及混合发作者，不宜使用抗抑郁剂第89页，共90页。第90页，共90页。
