1、医院感染管理质量控制与持续改进肥城市人民医院李吉花二级综合医院评审标准（2019 年版）实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进 医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义 务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的 医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验基础上，卫生部印发了二级综合医院评审标准（2019 年版）（卫医管发20192 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评 审工作提
2、供依据，制定本细则。第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan,计划，D 即do，执行，C 即 check检查，A 即 act处理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进 有监管有结果 有机制 仅有制度或规章 成效良好 且能有效执行 未执行 PDCA PDC
3、PD 仅 P 或全无第一章至第六章评审结果项目 第一章至第六章基本标准 核心条款类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%1O0%60%l0%第三章 患者安全.36 一、确立查对制度，识别患者身份.36 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 .38 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式 发生错误.40 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.42 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.43 六、临床“危急值”报告制度.45 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.46 八
4、、防范与减少患者压疮发生.47 九、妥善处理医疗安全（不良）事件.48 十、患者参与医疗安全.50 第四章 医疗质量安全管理与持续改进.51 一、医疗质量管理组织.51 二、医疗质量管理与持续改进.54 三、医疗技术管理.58 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）.61 五、住院诊疗管理与持续改进.64 六、手术治疗管理与持续改进.71 七、麻醉管理与持续改进.76 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）.82 九、感染性疾病管理与持续改进.86 十、中医管理与持续改进.90 十一、康复治疗管理与持续改进.92 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）.95 十三
5、、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.97十四、药事和药物使用管理与持续改进.101 十五、临床检验管理与持续改进.113 十六、病理管理与持续改进.122 十七、医学影像管理与持续改进.131 十八、输血管理与持续改进.135 十九、医院感染管理与持续改进.143 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）.150 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）.157 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）.161 二十三、病历（案）管理与持续改进.165 医医 院院 感感 染染 控控 制制工工 作作 手手 册册肥城市人民医院肥城市人民医院感染控制督查存根感染控制督查存根肥城市人民医院
6、肥城市人民医院感染控制质量持续改进感染控制质量持续改进追踪反馈表追踪反馈表如何监测控制多重耐药菌如何监测控制多重耐药菌耐药菌株的感染管理要求发挥团队精神掌握国家政策提高耐药管理掌握耐药知识加强人员培训采取隔离措施建立医院耐药菌监测链建立监测链 有细菌室、感控办、药剂科、临床科室，细菌室负责耐药菌检测及结果的解释、药剂科负责合理用药的指导、感染办负责耐药菌病例的调查和消毒隔离措施的执行。肥城市人民医院肥城市人民医院多重耐药菌感染控制多重耐药菌感染控制反馈单反馈单手卫生医院感染控制医院感染控制 “手卫生手卫生”先行先行 学习材料学习材料全球洗手日全球洗手日正确洗手，手正确洗手，手“筑筑”健康健康宣传材料宣传材料
