1、中国胆固醇教育计划中国胆固醇教育计划China Cholesterol Education Program China Cholesterol Education Program（CCEPCCEP）暨卫生部暨卫生部“十年百项十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目冠心病血脂干预技术推广项目中国胆固醇教育计划中国胆固醇教育计划China Cholesterol Education Program China Cholesterol Education Program（CCEPCCEP）暨卫生部暨卫生部“十年百项十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目冠心病血脂干预技术推广项目1.他汀能有效降低多种心血管
2、事件，了解他汀治疗他汀能有效降低多种心血管事件，了解他汀治疗地位的转变：地位的转变：降降LDL-C药物药物 抗动脉粥样硬化药物抗动脉粥样硬化药物2.强化他汀治疗可更多获益，能在临床工作中对冠强化他汀治疗可更多获益，能在临床工作中对冠心病高危、极高危患者积极他汀治疗心病高危、极高危患者积极他汀治疗n流行病学研究流行病学研究n动物实验动物实验n高胆固醇血症相关基因研究高胆固醇血症相关基因研究n大量循证医学证据大量循证医学证据不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全低灌注性脑卒中不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积
3、增加管腔狭窄稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定心绞痛、MI动脉源性脑卒中猝死稳定性心绞痛Nissen SE.Am J Cardiol 2000;86(suppl):12H-17H降降LDL-C：他汀与冠心病一级预防：他汀与冠心病一级预防0LDL-C(mg/dL)冠心病事件冠心病事件(%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀阿托伐他
4、汀普伐他汀普伐他汀安慰剂安慰剂洛伐他汀洛伐他汀 OKeefe JH et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:2142-2146;Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.AT=阿托伐他汀阿托伐他汀;LO=洛伐他汀洛伐他汀;P=安慰剂安慰剂;PR=普伐他汀普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件冠心病事件(%)51015202530y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-
5、PRPROVE IT-PRPROVE IT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UC辛伐他汀辛伐他汀常规治疗常规治疗0阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普伐他汀安慰剂安慰剂OKeefe JH et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:2142-2146;Koren MJ et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1772-1779.降降LDL-C：他汀与冠心病二级预防：他汀与冠心病二级预防TNT 80mgAT=阿托伐他汀阿托伐他汀;LO=洛伐他汀洛伐他汀;P=安慰剂安慰剂;PR=普伐他汀普伐他汀（Arterioscler Thromb Vasc B
6、iol 1999；19：187）1.1.他汀类药物组（他汀类药物组（1313个试验）个试验）2.2.烟酸类药物组（烟酸类药物组（2 2个试验）个试验）3.3.贝特类药物组（贝特类药物组（1212个试验）个试验）4.4.胆酸鳌合剂类药物组（胆酸鳌合剂类药物组（8 8个试验）个试验）5.n-35.n-3脂肪酸类药物组（脂肪酸类药物组（3 3个试验）个试验）6.6.激素类药物组（激素类药物组（8 8个试验）个试验）7.7.饮食控制治疗组（饮食控制治疗组（1616个试验）个试验）他汀治疗他汀治疗TC平均降低平均降低22.9%,范围范围12.8%-32.0%22.9%冠心病死亡的相对危险比率冠心病死亡的
7、相对危险比率他汀类试验组他汀类试验组0.690.69非他汀类试验组非他汀类试验组1.03总死亡危险比率总死亡危险比率他汀类试验组他汀类试验组0.79（95%CI 0.71-0.89）非他汀类试验组非他汀类试验组1.03（95%CI值值0.86-1.25P值值0.02“他汀是一类神奇的药物，其对他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物患者要充分应用这类药物”。n降低降低LDL-C：冠心病降脂治疗的首要目标：冠心病降脂治疗的首要目标!n他汀类药物：降低胆固醇的首选用药他汀类药物：降低胆固
8、醇的首选用药!n减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件n减少冠心病死亡率减少冠心病死亡率n减少冠脉手术减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求需求n减少中风减少中风n减少总死亡率减少总死亡率他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展n LDL-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变进展延缓、冠造已有病病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约变消退，临床事件下降约50%。n 荟萃分析，荟萃分析，LDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者，最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。冠脉病变进展最少。n 阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降需下降4
9、4%冠心病患者冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：年随访研究（冠脉造影）证明：Thompson GR etd.Curr Opion Lipidol 1995;6:386-800.010.020.030.040.050.06-40-30-20-10010MARSMAASCCAITPLAC IREGRESSLCASMARSMAASLCASCCAITPLAC ILDL-C reduction,%Progression(MLD decrease),mm/yrREGRESSDrugPlaceboBallantyne CM.Am J Cardiol.1998:82:5M-11M.2.7-0.4-1-
10、0.500.511.522.533.5p=0.02进展进展(p=0.001)无变化无变化(p=0.98)普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 斑斑块块体体积积变变化化百百分分比比*%JAMA.2004 Mar 3;291(9):1071-80 研究研究研究人研究人群群干预措施干预措施检测检测手段手段斑块改变斑块改变P值值阿托伐阿托伐对照对照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰剂安慰剂IVUS-13.112.8%vs.-8.714.9%0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.2.7%0.02ASAP3家族性高家族性高胆固醇血胆固醇
11、血症症80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/dIMT-0.031 mm vs.0.036 mm0.0001ARBITER4高胆固醇高胆固醇血症血症80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03 TWINS510-20mg/dIVUS显示斑块消退显示斑块消退1.Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068.2.Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.3.Smilde TJ,et al.Lancet 2001;357:57781;4.Taylor AJ
12、,et al.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC会议摘要会议摘要普伐普伐40 mg302520151035Shepherd J et al.N Engl J Med.1995;333:1301-1307;Downs JR et al.JAMA.1998;279:1615-1622;Shepherd J et al.Lancet.2002;360:1623-1630;Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;360:7-22;ALLHAT Officers.JAMA.2002;288
13、:2998-3007;Sever PS et al.Lancet.2003;361:1149-1158;Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.主要终点:WOSCOPS=首次发生非致死心梗或CHD死亡的复合终点;AFCAPS/TexCAPS=首次发生急性主要事件包括致死或非致死心梗、不稳定心绞痛或心源性猝死;PROSPER=冠心病死亡、非致死心梗、致死或非致死性卒中;HPS=致死或非致死性血管事件和死亡率;ALLHAT=所有原因死亡;ASCOT=非致死性MI和致死性CHDal CHD;CARDS=首次发生急性冠心病事件、冠脉血管重建或卒中.4005辛伐
14、辛伐40 mg洛伐洛伐20-40 mg普伐普伐40 mg辛伐辛伐40 mg阿托伐阿托伐10 mg阿托伐阿托伐10 mg1%37%36%27%15%37%31%WOSCOPSAFCAPSPROSPERHPSALLHATASCOT-LLACARDSvs.安慰剂11%阿托伐阿托伐80mgVs辛伐辛伐20-40mg17%5045303555Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389;Lewis SJ et al.Ann Intern Med.1998;129:681-689;LIPID Study Gr
15、oup.N Engl J Med.1998;339:1349-1357;HPS Collaborative Group.Lancet.2002;360:7-22;Athyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228;Koren MJ et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1772-1779.主要终点:4S=总死亡率;CARE=5年主要冠脉事件发生率(冠脉死亡、非致死MI、支架置入或血管旁路术和卒中;LIPID=CHD 死亡;HPS=死亡率和致死或非致死性血管事件;GREACE=死亡、非致死MI、不稳定性心绞痛、充血性心衰
16、、血管重建和卒中;ALLIANCE=首次心脏事件的时间 0525201510辛伐辛伐20-40 mg普伐普伐40 mg 普伐普伐40 mg辛伐辛伐40 mg阿托伐阿托伐10-80 mgvs常规治疗常规治疗阿托伐阿托伐10-80 mgvs常规治疗常规治疗4030%32%24%24%51%4SCARELIPIDHPSGREACE ALLIANCE未特别说明，对照组均为安慰剂阿托伐阿托伐80mgvs10mg22%TNTIDEAL201510Schwartz GG et al.JAMA.2001;285:1711-1718;Cannon CP et al.N Engl J Med.2004;350:1
17、495-1504;de Lemos JA et al.JAMA.2004;292:1307-1316.16%主要终点主要终点:MIRACL=死亡、非致死性急性死亡、非致死性急性MI、心跳骤停复苏或再发有明确证据需住院治疗的症状性心、心跳骤停复苏或再发有明确证据需住院治疗的症状性心肌缺血肌缺血;PROVE IT=首次发生下列事件首次发生下列事件:所有原因死亡、所有原因死亡、MI、需住院治疗的不稳定心绞痛血管重建术、需住院治疗的不稳定心绞痛血管重建术(包包括括PCI或冠脉搭桥术或冠脉搭桥术)和卒中和卒中;A to Z=心血管死亡、非致死心血管死亡、非致死MI、ACS再入院和卒中再入院和卒中5阿托伐
18、他汀阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂安慰剂普伐他汀普伐他汀 40 mg vs 阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg安慰剂安慰剂+辛伐他汀辛伐他汀 20 mgvs 辛伐他汀辛伐他汀 40 mg and 80 mg16%11%MIRACLPROVE ITA to Z16%卒中卒中卒中卒中/TIA23%主要主要冠脉冠脉事件事件35%The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.0死亡或主要心血管事件（）死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数随访月数16P=0.005阿托伐他汀阿托伐他汀
19、80mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束主要心血管事件累积发生率主要心血管事件累积发生率相对危险相对危险降低降低22*主要心血管事件：主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中时间时间(年年)LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352阿托伐
20、他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mgHR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.080.100.120.14LDL-C101mg/dL(2.6mmol/L)LDL-C 77mg/dL(2.0mmol/L)研究研究 他汀剂量他汀剂量平均随访时间平均随访时间主要终点事件降低主要终点事件降低(%)TNT(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs 10mg4.9年年22IDEAL(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs辛伐他汀辛伐他汀20-40mg 4.8年年11MIRACL*(2001)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 m
21、g vs 安慰剂安慰剂16 周周16PROVE IT(2004)普伐他汀普伐他汀 40 mg vs 阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg2 年年16A to Z (2004)安慰剂安慰剂+辛伐他汀辛伐他汀 20 mgvs 辛伐他汀辛伐他汀 40 mg and 80 mg721 日日11(NS)Schwartz GG et al.JAMA.2001;285:1711-1718;Cannon CP et al.N Engl J Med.2004;350:1495-1504;de Lemos JA et al.JAMA.2004;292:1307-1316.主要终点:MIRACL=死亡、非致死急性MI、
22、心跳骤停复苏、或有确切证据需主要治疗的症状性心肌缺血;PROVE IT=首次发生所有原因死亡、MI、需住院治疗的不稳定心绞痛、血管重建术（PCI或冠脉旁路搭桥）和卒中;A to Z=心血管死亡、非致死心梗、ACS再入院和卒中的复合终点Circulation.2007;116:613-618LDL-C60mg/dl(n=6,107)，其中，其中CHD（43%）、）、DM（47%)平均随访时间：平均随访时间：2.01.4年，年，Circulation.2007;116:613-618.1.9.8.7存活比例存活比例050010001500他汀他汀非他汀非他汀P=0.001时间（天）时间（天）未调整
23、因素：未调整因素：HR:0.81,95%CI,0.68 to 0.96因素调整后：因素调整后：HR:0.65;95%CI,0.53 to 0.80Circulation.2007;116:613-618.即使即使LDL-C40mg/dL的患者，的患者，应用他汀也可改善生存率应用他汀也可改善生存率基线基线LDL-C（mg/dL）1210864040-4950-59P=0.24P=0.08420年死亡率年死亡率(%)非他汀非他汀他汀他汀P=0.03因素调整后，因素调整后，HR,0.51;95%CI,0.33 to 0.79对他汀认识的不断深化：对他汀认识的不断深化：从降胆固醇药物到抗动脉粥样硬化药
24、物从降胆固醇药物到抗动脉粥样硬化药物在在动脉粥样硬化血管疾病动脉粥样硬化血管疾病的处的处理方面，理方面，他汀类药他汀类药减少主要血减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已中风的疗效已超越所有其他类超越所有其他类的药物的药物Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564Eric J.Topol他汀是冠心病降脂治疗的基本药物他汀是冠心病降脂治疗的基本药物2004年年 NCEP ATPIII补充报告：补充报告：强调更积极的降胆固醇治疗强调更积极的降胆固醇治疗2008 ACC年会：年会：ACC/ADA首次针对血脂控制发
25、表共同声明首次针对血脂控制发表共同声明同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和和Diabetes Care危险程度危险程度目标值目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者极高危患者包括：包括：1)已知已知CVD；2)糖尿病，合并至少一糖尿病，合并至少一个其它主要个其它主要CVD危险因素危险因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高危患者高危患者包括：包括：1)无糖尿病或已知的临床无糖尿病或已知的临床CVD，但，但至少有两个其它主要至少有两个其它主要CVD危险因素；危险因素；2)糖糖尿病，但无其它主
26、要尿病，但无其它主要CVD危险因素危险因素100mg/dL(2.6mmol/L)13090对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史早发的家族史2007年年WHO心血管病预防指南心血管病预防指南推荐：推荐：他汀治疗需长期坚持，尽可能终身服用他汀治疗需长期坚持，尽可能终身服用长期直至终生长期直至终生单一药物单一药物LDL-C不能达标时不能达标时n 他汀胆固醇吸收抑制剂他汀胆固醇吸收抑制剂n 他汀
27、烟酸他汀烟酸n 他汀树脂他汀树脂n 他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂 或或 依折麦布依折麦布+烟酸烟酸在冠心病防治方面，降脂的策略是以他汀为基础，在冠心病防治方面，降脂的策略是以他汀为基础，任何其他降脂药物都是在他汀的基础上应用任何其他降脂药物都是在他汀的基础上应用!针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率亡
28、率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀他汀17年循证历程：年循证历程：奠定了抗动脉粥样硬化的重要地位奠定了抗动脉粥
29、样硬化的重要地位2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURE为为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据围手术期他汀使用提供了证据n胆固醇升高是冠心病致病性危险因素胆固醇升高是冠心病致病性危险因素n降低胆固醇能有效减少冠心病事件风险降低胆固醇能有效减少冠心病事件风险n他汀是目前最强效降低胆固醇药物他汀是目前最强效降低胆固醇药物n冠心病及其高危者需充分应用他汀冠心病及其高危者需充分应用他汀课后测验课后测验1.降脂药物中能够最大程度降低胆固醇，且能降脂药物中能够最大程度降低胆固醇，且能同时降低总死亡和冠心
30、病死亡的是哪种？同时降低总死亡和冠心病死亡的是哪种？A.他汀类他汀类B.贝特类贝特类C.胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂1.降脂药物中能够最大程度降低胆固醇，且能降脂药物中能够最大程度降低胆固醇，且能同时降低总死亡和冠心病死亡的是哪种？同时降低总死亡和冠心病死亡的是哪种？正确答案：正确答案：l 他汀类他汀类2.冠心病降脂治疗的首要目标是冠心病降脂治疗的首要目标是 ，首选，首选药物是药物是 。A.LDL-C，他汀，他汀B.TG，贝特，贝特2.冠心病降脂治疗的首要目标是冠心病降脂治疗的首要目标是 ，首选，首选药物是药物是 。正确答案：正确答案：l LDL-C，他汀，他汀3.高危患者风险更高，降脂治
31、疗的获益更大。众高危患者风险更高，降脂治疗的获益更大。众多证据证实高危患者使用他汀进行多证据证实高危患者使用他汀进行 降脂降脂治疗能更多获益。治疗能更多获益。A.标准标准B.强化强化3.高危患者风险更高，降脂治疗的获益更大。高危患者风险更高，降脂治疗的获益更大。众多证据证实高危患者使用他汀进行众多证据证实高危患者使用他汀进行 降降脂治疗能更多获益。脂治疗能更多获益。正确答案：正确答案：B.强化强化4.冠心病患者冠心病患者10年随访研究年随访研究(冠脉造影冠脉造影)证明：证明：阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降需下降?A.34%B.44%4.冠心病患者冠心病患者10年随访研究年
32、随访研究(冠脉造影冠脉造影)证明：证明：阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降需下降?正确答案：正确答案：B.44%5.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效：死和中风的疗效：A.已超越所有其他类药物已超越所有其他类药物B.与其他类药物相当与其他类药物相当5.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效：死和中风的疗效：正确答案：正确答案：A.已超越所有其他类药物已超越所有其他类药物
