1、不明原因肺炎-人禽流感监测、报告、核实、排查GDCDC 罗会明罗会明国内外人禽流感流行情况GDCDCTotal number of cases includes number of deaths.WHO reports only laboratory-confirmed cases.Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1)Reported to WHO 9 Aug 20069 Aug 2006http:/www.wpro.who.int/sites/csr/data/tables.htm人类感染
2、人类感染H5N1H5N1禽流感的分布禽流感的分布，2003.12-2006.8.82003.12-2006.8.8世界人禽流感病例特征世界人禽流感病例特征l随着禽流感暴发的区域不断扩张，随着禽流感暴发的区域不断扩张，WHOWHO接到报告发生人禽流感病例的国接到报告发生人禽流感病例的国家已经从家已经从4 4个增加至个增加至1010个，其中主要是东南亚国家个，其中主要是东南亚国家;l年龄分布，一半病例的年龄在年龄分布，一半病例的年龄在2020岁以下，岁以下，4040岁以下的占岁以下的占90%;90%;l该病病死率很高，统计分析结果显示：所有病例的病死率高达该病病死率很高，统计分析结果显示：所有病例
3、的病死率高达58%58%，各，各年龄组病死率都很高，但最高在年龄组病死率都很高，但最高在10-3910-39岁之间岁之间;l人禽各年龄组病死率不同于普通流感，普通流感中老年人的病死率最高。人禽各年龄组病死率不同于普通流感，普通流感中老年人的病死率最高。l20042004、20052005、20062006年人禽病死率分别为年人禽病死率分别为73%73%、4343、67%;67%;l通过对病死率，发病到住院之间的时间间隔，以及发病到死亡间隔的评通过对病死率，发病到住院之间的时间间隔，以及发病到死亡间隔的评估，表明这种疾病的模式在过去的估，表明这种疾病的模式在过去的3 3年内并未发生潜在性的改变。
4、年内并未发生潜在性的改变。l从从20032003年开始到现在，人禽病例数逐年上升。该病全年均可发病，每年年开始到现在，人禽病例数逐年上升。该病全年均可发病，每年均有发病高峰，然而在北半球，高峰几乎出现在每年的冬春季。均有发病高峰，然而在北半球，高峰几乎出现在每年的冬春季。年龄（岁）年龄（岁）男（男（%）女（女（%）合计（合计（%）中位数中位数262626262626范围范围6-346-348-418-416-416-41年龄组年龄组人数（构成比）人数（构成比）人数（构成比）人数（构成比）人数（构成比）人数（构成比）-14-142 2（28.6)28.6)3(23)3(23)5 515-2915
5、-292(28.6)2(28.6)6(46)6(46)7 730-4130-413(42.9)3(42.9)4(31)4(31)7 7合计合计7(35)7(35)13(65)13(65)2020年龄、性别分布年龄、性别分布城乡、职业分布2013（65）7（35）合计合计101无业无业101军人军人101司机司机101小商贩小商贩101厨师厨师202城市工人城市工人330家禽人员家禽人员550农民农民550学生学生合计（合计（%）农村）农村）%）城市（城市（%）职业职业主要分布在东南省份，人口居住密集的地区主要分布在东南省份，人口居住密集的地区;有明显的高峰期，高峰期出现在冬春季有明显的高峰期，
6、高峰期出现在冬春季;年龄分布以青壮年为主，最小年龄分布以青壮年为主，最小6 6岁岁,最大最大4141岁岁;男女性别之比为男女性别之比为7/13;7/13;职业覆盖职业覆盖8 8种以上，城乡比例种以上，城乡比例7/137/13；病死率病死率65%65%（13/2013/20）；）；末次暴露时间到发病时间平均末次暴露时间到发病时间平均4 4天（天（1-51-5天）；天）；有有50%50%的人有明确的病死禽接触史，其余无明确的暴露史。的人有明确的病死禽接触史，其余无明确的暴露史。我国人禽流感病例特征我国人禽流感病例特征我省不明原因肺炎监测概况v2005年11月-2006年6月，全省共报告不明原因肺炎
7、病例12例（包括2例人禽病例）广州报告8例（包括1例人禽病例）株海、东莞、肇庆各1例深圳1例（人禽流感病例）v年龄分布以青壮年为主，中位数是32.5岁，最小22岁，最大76岁v时间分布以冬春季为主12例不明原因肺炎地区分布12例不明原因肺炎年龄分布不明原因肺炎和重症肺炎时间分布为什么？为什么要监测？如何监测？为什么要报告？如何报告？为什么要监测、报告？v不明原因肺炎监测，及时发现、控制SARS人禽流感，及其它严重的呼吸道传染病疫情l严重致死l传染性l聚集性/暴发l特别的、多发的为什么要监测、报告？v不明原因肺炎监测，了解病例数：l发热呼吸道疾病l发热肺炎l发热肺炎查因病例住院发热肺炎查因病例的
8、诊断等的动态变化情况为什么要监测、报告？v掌握住院发热肺炎病例中不明原因肺炎病例数了解不明原因肺炎的发生、发展及其变化规律v为预测SARS、人禽流感疫情提供科学依据，为政府决策提供依据未雨绸缪防患于未燃v为预防控制SARS、人禽流感提供科学依据为什么要监测、报告？监测是为了行动！广州4例SARS发病时间序列病例病例 12.16 20 23 24 26 31 1.2 5 6 7 8 14 17 18 21 30 2003 2004Date4321发发热热Fever发热发热发热发热住院住院热退热退出院出院出院出院出院出院TDL酒家服务员酒家服务员SJR就餐就餐TDL就餐就餐住院住院热退热退住院住院
9、热退热退住院住院热退热退出院出院*监测的有效性监测的有效性宋某（宋某（F、26Y)安徽医大研究生，安徽医大研究生，3.7-3.22在中国在中国CDC病毒实验室实习，病毒实验室实习，3.25发病发病杨某（杨某（M、31Y）中国中国CDC病毒实验室博士后病毒实验室博士后4月月17日发病日发病李某（李某（F、20Y）北京市健宫医院护士北京市健宫医院护士 3.29宋某到健宫医院看病宋某到健宫医院看病魏某（魏某（F）宋某母亲宋某母亲父父母母姑母姑母病友陪病友陪护护中国中国CDC3.31-4.8陪护宋某陪护宋某病友病友首例首例发病发病首例首例就诊就诊流行病学流行病学确认确认开始开始应急应急报告报告控制机会
10、控制机会突发公共卫生事件流行过程突发公共卫生事件流行过程检测检测采样采样潜在的病例预防潜在的病例预防首例首例发病发病首例首例就诊就诊开始开始应对应对流行病学流行病学预警预警/确认确认流行病学预警和确认在应对中的作用流行病学预警和确认在应对中的作用检测检测结果结果采样采样传染病流行过程传染病流行过程三环节三环节传染源传染源易感人群易感人群传播途径传播途径流行病学监测的病例定义如何监测？如何报告？症状监测的原理症状监测的原理出现症状出现症状严重疾病严重疾病传染源传染源天天病例数5天天监测病例定义与诊断标准区别监测病例定义诊断标准目的为公共卫生监测的服务病例个案的诊断、治疗使用对象疾控、医务人员临床
11、医生内容人、时、地、临床、实验室、流行病学临床、实验室、流行病学特点简便、易行科学、准确v肺炎定义 社区获得的肺实质炎症（CAP），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。v诊断依据：（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛；（2）发热或者体温不升；（3）肺实变体征和/或湿性罗音；（4）WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；（5）胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔积液。以上（1）（4）项中任何一项加第（5）项，除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞
12、浸润症、肺血管炎等可建立肺炎的临床诊断。流行病学监测的病例定义v治疗规范（1）一旦临床诊断为CAP，建议即给予规范抗生素治疗：单用抗肺炎链球菌喹诺酮；广谱-内酰胺类抗生素联合大环内酯或强力霉素治疗；对入ICU患者若无绿脓杆菌感染危险者，推荐使用广谱-内酰胺类抗生素联合阿奇霉素或氟喹诺酮。（2）对复诊和转诊病例，临床医生要详细询问入院前抗菌素的使用情况，如符合规范抗菌素治疗的，则规范抗菌素的治疗时间应加上入院前的治疗时间，该时间可以作为发热肺炎查因病例诊断和报告的依据之一。病例定义病例定义病例定义病例定义v发热呼吸道病例发热呼吸道病例 发热（发热（3838）加加 咳嗽、气促、咽痛等呼吸道咳嗽、气
13、促、咽痛等呼吸道症状之一或以上者。症状之一或以上者。v发热肺炎病例发热肺炎病例发热呼吸道病例发热呼吸道病例 加加 肺部影像学显示炎症改变者。肺部影像学显示炎症改变者。病例定义v发热肺炎查因病例发热肺炎查因病例发热肺炎病例发热肺炎病例血象检查血象检查发病早期白细胞总数降低或正常，或淋发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少巴细胞分类计数减少 经抗生素规范治疗经抗生素规范治疗3-53-5天，病情无明显改善天，病情无明显改善v不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例发热肺炎查因病例发热肺炎查因病例 加加 医院专家会诊医院专家会诊SARSSARS预警病例预警病例（1）地市级专家组会诊不能排除;（2
14、）两例或以上有可疑流行病学联系；（3）重点人群发生不明原因肺炎病例：医疗机构工作人员；可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员；接触野生动物的人员；（4）不明原因的肺炎死亡病例。人禽流感预警病例人禽流感预警病例v（1）不明原因肺炎 加 接触禽类人员v（2）不明原因肺炎 加 可能暴露于流感病毒的人员v（3）已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例肺炎的处理v所有肺炎病例均要详细询问流行病学史；v所有肺炎病例均要进行血象和胸部影象学检查；v均要采集病人血清、咽拭和气管抽取物标本，有腹泻的要采集粪便；v 有条件的医疗机构要开展常规细菌学培养。临床医生要问肺炎的下列流行病学史v凡肺炎，要问，并记录入
15、病历，其目的在于尽早发现传染病，避免引起进一步的传播。（1）病人发病前是否有外出史？l到过鼠疫疫区？SARS流行区？禽流感疫区？（2）病人是否有明确同类病人接触史的肺炎患者或其接触者也出现肺炎或为群体发病之一的肺炎患者？（3）病人发病前是否接触野生动物？是否接触禽鸟类？是否属于接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）？（4）病人是否可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料？可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？发热肺炎查因病例的处理v临床医生在做出发
16、热肺炎查因病例诊断后2 2小时内填写小时内填写医院会诊申请单医院会诊申请单并向本院提出专家会诊并向本院提出专家会诊请求请求采集病人血清、鼻咽拭子、气管分泌物等样本送检验科采集病人血清、鼻咽拭子、气管分泌物等样本送检验科44冰箱保存待查冰箱保存待查v乡镇医疗机构发现发热肺炎查因病例者，必须在24小时内转至县级及以上医疗机构；v门诊诊断的肺炎病人如不同意住院门诊医生要详细记录病人的一般情况门诊医生要详细记录病人的一般情况要求病人签字为证要求病人签字为证医疗机构：乡镇、社区医疗机构：转院县级以上医疗机构：l1.及时网络直报l2.两小时内报县级卫生行政部门l3.采样咽鼻拭子、咽漱液、血液和气管分泌物死
17、亡病人采集肺穿刺物怀疑SARS的要采肛拭子）l4.网络订正l5.配合疾病控制机构完成流调不明原因肺炎的处理疾病预防控制中心上报上级单位指导采样及时了解病人情况指导医院采取应对措施v卫生局组织专家会诊作出明确诊断（媒体应对）不明原因肺炎的处理医疗机构两小时内将不明原因肺炎病例订正为SARS预警病例或人禽流感预警病例采样（开始隔3天采一次，至发病后27天；病程2周后，隔5天采一次）隔离治疗病人协助疾控部门完成流调做好个人防护及院内消毒SARS预警和人禽流感预警病例的处理疾病预防控制中心上报上级单位指导医院对病例进行隔离治疗指导采样并送上级单位检测完成流调密切接触者追踪和医学观察反馈检测结果给医院卫
18、生局或卫生厅组织专家会诊进行SARS或人禽流感鉴别诊断SARS预警和人禽流感预警病例的处理预警病例报告、诊断、处理程序图肺炎病例肺炎病例医生诊断医生诊断发热肺炎查因病例发热肺炎查因病例请求院内会诊请求院内会诊县级及以上医院县级及以上医院乡镇、社区基层医疗机构乡镇、社区基层医疗机构发现发热肺炎查因病例发现发热肺炎查因病例转院转院县级及以上医院县级及以上医院不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例网络直报网络直报县级专家组会诊县级专家组会诊地市级专家组会诊地市级专家组会诊不能明确诊断不能明确诊断排排除除预预警警病病例例不能明确诊断不能明确诊断医院医院采集采集标本标本属地属地CDC初步初步流调流调密接密接登
19、记登记预警病例预警病例属地属地CDC完善完善流调流调属地属地CDC采样采样隔离隔离治疗治疗报告报告属地属地卫生局卫生局网上网上订正订正密切接密切接触者触者医医学观察学观察地市地市以上以上CDC检测检测专家组会诊专家组会诊SARS或人禽流感或人禽流感疑似病例疑似病例排除排除SARS或人禽流感或人禽流感国家级确认国家级确认首例首例各例各例早期检测、诊断的关键因素气管抽取物气管抽取物标本采集种类及时间v上呼吸道标本鼻拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽提物、鼻洗液、咽漱液v下呼吸道标本最有利于分离到禽流感病毒呼吸道吸取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本v最佳采集时间为发病后3天内，一般在7天内采集均可。如果第一份标
20、本核酸检测阴性，第二天再次采集检测呼吸道标本。标本采集种类及时间v如没采到用于核酸检测和病毒分离的急性期呼吸道标本标本，诊断或排除需双份血清，急性期血清在发病后7天内采集，恢复期血清在发病后第2、3、4周采集。v如未能采集到急性期血清，仍应尽早采集第一份血清，并在间隔24周后采集第二份血清。采集量要求5mL，以空腹血为佳。v若病人死亡，应尽早进行尸体解剖，尽可能采集肺、气管、肝脏等多器官组织标本。或采用肺穿刺，取肺组织标本实验室检测的作用v规范标本采集、运送、保存、检测方法、试剂、结果报告v一式三份，其中一份单独保存，以备复核 v第一周每天，第二周每隔2天，第三周每隔3天采集标本，三周后根据具
21、体需要v中和抗体测定结合ELISA或/和IFA的结果，使用SARS-CoV、OC43和229E与病人血清进行平行中和，早期与恢复期血清中和指数4倍及以上升高 v无论排除或确诊都需要实验室的检测结果不明原因肺炎监测存在问题v部分单位对不明原因肺炎病例监测工作重视不够v培训不到位v标本采集不及时、规范v报告的及时性较差v报告数据的质量不高，各单位上报的数据差别较大，无法对监测数据进行有效分析。不明原因肺炎监测的总体思路v医生的诊断权发热查因肺炎v医院的职责、会诊不明原因肺炎v疾控部门的职责流行病学调查v卫生行政部门的责任组织会诊、落实有关措施不明原因肺炎监测的总体思路v临床会诊不能排除SARS人禽流感其他重症烈性呼吸道传染病会诊、报告、救治临床流行病学实验室v禽流感单个病例聚集性病例l独立的个案l人传人？更多的病例大流行？交叉感染交叉感染基因重组基因重组禽类市场管理禽类免疫预防禽类疫情监测控制H5N1实验流病临床新的日子里，每天好心情
