1、一氧化碳中毒教学查房文稿演示优选一氧化碳中毒教学查房 COCO的理化特性的理化特性 含碳物质燃烧不完全，产生一氧化碳含碳物质燃烧不完全，产生一氧化碳 COCO是无色、无臭、无味的气体、气体比重是无色、无臭、无味的气体、气体比重0.9670.967。“安静的杀手安静的杀手”发病机制发病机制 CO Hb COHb COHb COHb不能携氧不能携氧 CO CO与与HbHb的亲和力比氧与的亲和力比氧与HbHb大大 240 240倍倍 而而COHbCOHb的解离速度是的解离速度是O2HbO2Hb的的1/36001/3600 COHb COHb的存在还使氧解离曲线左移的存在还使氧解离曲线左移CO 中毒中
2、毒COHbCOO2O2HbHb肺部血液降低氧在降低氧在组织中的组织中的释放释放抑制氧的抑制氧的运输运输妨碍组妨碍组织对氧织对氧的利用的利用1 12 23 3 一氧化碳中毒对机体造成三方面的影响一氧化碳中毒对机体造成三方面的影响病理生理病理生理 -大脑、心脏最易受损大脑、心脏最易受损 临床表现临床表现轻度中毒轻度中毒神经系统：头痛、头晕、短暂性晕厥等神经系统：头痛、头晕、短暂性晕厥等消化系统：恶心、呕吐消化系统：恶心、呕吐全身表现：乏力，原有冠心病的患者可出全身表现：乏力，原有冠心病的患者可出现心绞痛。现心绞痛。中度中毒中度中毒神经系统：神志不清、烦躁、谵妄、昏迷，神经系统：神志不清、烦躁、谵妄
3、、昏迷，对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射、角膜对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射、角膜反射可迟钝，腱反射减弱。反射可迟钝，腱反射减弱。全身表现：皮肤呈樱桃红色，呼吸、血压、全身表现：皮肤呈樱桃红色，呼吸、血压、脉搏可有改变。脉搏可有改变。重度中毒重度中毒、重度中毒重度中毒分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡嗜睡(somnolence)（+，明显），明显）（+，呼唤），呼唤）+稳定稳定昏睡昏睡(stupor)（+，迟钝），迟钝）（+，大声呼唤），大声呼唤）+稳定稳定昏迷昏迷(coma)浅昏迷浅昏迷+可有可有+无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激可重刺激可有有 很少很少 迟钝迟钝轻度
4、变轻度变化化深昏迷深昏迷 显著变显著变化化意识障碍程度意识障碍程度嗜睡：持续睡眠状态，轻度刺激可唤醒，能嗜睡：持续睡眠状态，轻度刺激可唤醒，能正确、简单地回答问题，反应较迟钝，很快正确、简单地回答问题，反应较迟钝，很快入睡入睡昏睡：沉睡状态，仅被压眶等强刺激唤醒，昏睡：沉睡状态，仅被压眶等强刺激唤醒，刺激停止，立刻入睡，醒后回答问题困难。刺激停止，立刻入睡，醒后回答问题困难。意识障碍程度意识障碍程度浅昏迷：随意运动丧失，对周围事物和声音、浅昏迷：随意运动丧失，对周围事物和声音、强光等刺激均无反应，仅对强烈的疼痛刺激，强光等刺激均无反应，仅对强烈的疼痛刺激，有肢体简单的防御性运动和呻吟伴痛苦表情
5、，有肢体简单的防御性运动和呻吟伴痛苦表情，各种生理反射如：吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射各种生理反射如：吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射等存在。脉搏、呼吸、血压无明显变化。可出等存在。脉搏、呼吸、血压无明显变化。可出现大小便潴留或失禁。现大小便潴留或失禁。意识障碍程度意识障碍程度中昏迷：对周围事物及各种刺激全无反应，对中昏迷：对周围事物及各种刺激全无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。各种生理反射均减剧烈刺激可出现防御反射。各种生理反射均减弱。脉搏、呼吸、血压有所变化。大小便潴留弱。脉搏、呼吸、血压有所变化。大小便潴留或失禁。或失禁。深昏迷：全身肌肉松弛，对周围事物和各种刺深昏迷：全身肌肉松弛，对周围事物和各种
6、刺激全无反应，各种反射均消失。呼吸不规则，激全无反应，各种反射均消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。血压下降，大小便失禁。昏迷量表（昏迷量表（CGSCGS）的使用）的使用睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4 4对人物、时间、地点定向准确对人物、时间、地点定向准确 5 5能按指令动作能按指令动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3不能准确回答以上问题不能准确回答以上问题 4 4对刺痛能定位对刺痛能定位 5 5刺激睁眼刺激睁眼 2 2胡言乱语、用词不当胡言乱语、用词不当 3 3对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 4 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 1能发出无法理解的声音
7、能发出无法理解的声音 2 2刺痛时肢体屈曲（去皮层刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）强直）3 3无语言能力无语言能力 1 1刺痛时肢体过伸（去大脑刺痛时肢体过伸（去大脑强直）强直）2 2对刺痛无任何反应对刺痛无任何反应 1 1 急性一氧化碳中毒迟发脑病急性一氧化碳中毒迟发脑病精神意识障碍：呈痴呆、谵妄状态或去大脑皮层精神意识障碍：呈痴呆、谵妄状态或去大脑皮层状态状态锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或小便锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等失禁等大脑皮层局灶性功能障碍：如失语、失明等或出大脑皮层局灶性功能障碍：如失
8、语、失明等或出现继发性癫痫现继发性癫痫血液血液COHbCOHb测定测定脱离中毒现场脱离中毒现场8 8小时以内尽早抽取动脉血小时以内尽早抽取动脉血采用加减法和分光镜检查法可有阳性反采用加减法和分光镜检查法可有阳性反应应脑电图检查：可见低幅慢波，与缺脑电图检查：可见低幅慢波，与缺氧时脑病进展相平行。氧时脑病进展相平行。COCO中毒头颅中毒头颅CTCT表现表现脑部病理改变主要是急性脑水肿。髓质脑部病理改变主要是急性脑水肿。髓质 与皮质相比，缺少丰富的动脉供血，更易与皮质相比，缺少丰富的动脉供血，更易受到缺氧的影响，因而脑水肿以髓质为主。受到缺氧的影响，因而脑水肿以髓质为主。轻度一氧化碳中毒，轻度一氧
9、化碳中毒，CTCT表现可正常。严重表现可正常。严重时，可见对称性苍白球类圆形低密度时，可见对称性苍白球类圆形低密度(也可也可单侧单侧)。也可有以额叶为主的对称性广泛白。也可有以额叶为主的对称性广泛白质低密度。质低密度。脑水肿时可见病理性密度减低区脑水肿时可见病理性密度减低区 有接触史有接触史轻者头痛、乏力，重者出现意识障碍。轻者头痛、乏力，重者出现意识障碍。皮肤粘膜呈樱桃红色为重要特征；皮肤粘膜呈樱桃红色为重要特征；碳氧血红蛋白定性测定阳性及头颅碳氧血红蛋白定性测定阳性及头颅CTCT检检查示相应的异常表现查示相应的异常表现 鉴别诊断鉴别诊断轻度急性一氧化碳中毒需与感冒、高血压、食物轻度急性一氧
10、化碳中毒需与感冒、高血压、食物中毒、美尼尔氏综合征等鉴别，中度及重度中毒中毒、美尼尔氏综合征等鉴别，中度及重度中毒 者应注意与其他病因者应注意与其他病因(如糖尿病、脑卒中、脑膜如糖尿病、脑卒中、脑膜炎、安眠药中毒等炎、安眠药中毒等)引起的昏迷鉴别，对迟发脑引起的昏迷鉴别，对迟发脑病患者，需与其他精神病、帕金森氏病、脑血管病患者，需与其他精神病、帕金森氏病、脑血管病等进行鉴别诊断。病等进行鉴别诊断。迅速脱离中毒现场，对中度以上迅速脱离中毒现场，对中度以上中毒者给予高压氧治疗，对症支中毒者给予高压氧治疗，对症支持治疗以防治并发症。持治疗以防治并发症。立即打开门窗或迅速移至空气新鲜处，松立即打开门窗
11、或迅速移至空气新鲜处，松开衣领，保持呼吸道通畅，并注意保暖。开衣领，保持呼吸道通畅，并注意保暖。对轻度中毒者给予吸氧，对中毒严重者给对轻度中毒者给予吸氧，对中毒严重者给予面罩吸氧，同时快速送至有高压氧舱治予面罩吸氧，同时快速送至有高压氧舱治疗条件的医院进行进一步抢救，对已心跳、疗条件的医院进行进一步抢救，对已心跳、呼吸停止的患者立即给予心肺复苏。呼吸停止的患者立即给予心肺复苏。救护措施救护措施(Treatment)(Treatment):吸氧可使吸氧可使COHbCOHb解离。吸新鲜空气解离。吸新鲜空气COCO由由COHbCOHb释放释放出半量需出半量需4 4小时，吸纯氧缩短为小时，吸纯氧缩短为
12、30-40min30-40min，吸，吸3 3个大气压纯氧为个大气压纯氧为20min20min。应尽可能行高压氧治。应尽可能行高压氧治疗，无条件可自体血体外辐射充氧。疗，无条件可自体血体外辐射充氧。脑水肿脑水肿24-4824-48小时达高峰，利尿脱水用甘露醇、小时达高峰，利尿脱水用甘露醇、地塞米松。地塞米松。:血培养选择广谱抗生素血培养选择广谱抗生素高热者可物理降温至高热者可物理降温至3232，降温寒战及惊厥可，降温寒战及惊厥可冬眠。冬眠。能量合剂，如辅酶能量合剂，如辅酶A A、ATPATP、细胞色素、细胞色素。:昏迷者保持气道通畅，必要时气管切开；昏迷者保持气道通畅，必要时气管切开；鼻饲营养
13、；鼻饲营养；严密观察苏醒患者病情变化，有无神经系统及严密观察苏醒患者病情变化，有无神经系统及心脏并发症的发生心脏并发症的发生。护理措施护理措施 氧气吸入氧气吸入 保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物，必要时行气管切开，并按其常规进部分泌物，必要时行气管切开，并按其常规进行护理。最好吸纯氧或含行护理。最好吸纯氧或含5%5%二氧化碳的混合氧，二氧化碳的混合氧，有条件者应积极采用高压氧治疗，高压氧治疗有条件者应积极采用高压氧治疗，高压氧治疗宜早期应用，最好在中毒后宜早期应用，最好在中毒后4 4小时进行，轻度小时进行，轻度中毒治疗中毒治疗5-75-7次，中度中毒次，中度
14、中毒10-2010-20次，重度中毒次，重度中毒20-3020-30次。无高压氧舱条件者可经鼻导管给高次。无高压氧舱条件者可经鼻导管给高浓度氧，流量浓度氧，流量8-10L/min8-10L/min，以后根据具体情况，以后根据具体情况采用持续低浓度氧吸入，清醒后转为间歇给氧。采用持续低浓度氧吸入，清醒后转为间歇给氧。病情危重又无高压氧舱治疗条件时，可行换血病情危重又无高压氧舱治疗条件时，可行换血疗法，输血时速度不宜过快，以防肺水肿发生。疗法，输血时速度不宜过快，以防肺水肿发生。病情观察病情观察重症中毒脑缺氧时间较长者常合并脑水肿，重症中毒脑缺氧时间较长者常合并脑水肿，此时应注意观察患者瞳孔大小、
15、呼吸、血此时应注意观察患者瞳孔大小、呼吸、血压及脉搏的情况，注意有无抽搐发作并立压及脉搏的情况，注意有无抽搐发作并立即通知医师进行处理即通知医师进行处理昏迷并高热抽搐者应予以头部降温为主的昏迷并高热抽搐者应予以头部降温为主的冬眠疗法，降温和解痉的同时应注意保暖，冬眠疗法，降温和解痉的同时应注意保暖，做好安全防护，防止自伤和坠伤。人工冬做好安全防护，防止自伤和坠伤。人工冬眠患者应注意观察体温、脉搏、血压等基眠患者应注意观察体温、脉搏、血压等基础生命指标础生命指标病情观察病情观察准确记录出入量，注意尿量及颜色变化，注意准确记录出入量，注意尿量及颜色变化，注意液体的选择与滴速，防止脑水肿、肺水肿及电
16、液体的选择与滴速，防止脑水肿、肺水肿及电解质紊乱的发生解质紊乱的发生密切观察肢体受压部位的皮肤情况，勤翻身，密切观察肢体受压部位的皮肤情况，勤翻身，多按摩，以防压迫性肌肉坏死。注意神经系统多按摩，以防压迫性肌肉坏死。注意神经系统的表现，如有无清醒后再度昏迷、急性痴呆木的表现，如有无清醒后再度昏迷、急性痴呆木僵、偏瘫、失语等，以便及时防治迟发性脑病，僵、偏瘫、失语等，以便及时防治迟发性脑病，尤其是昏迷患者清醒后两周内，应嘱其卧床休尤其是昏迷患者清醒后两周内，应嘱其卧床休息，避免精神刺激，不宜过度消耗体力，观察息，避免精神刺激，不宜过度消耗体力，观察有无神经系统和心脏并发症的发生，并及时通有无神经
17、系统和心脏并发症的发生，并及时通知医师处理知医师处理心理护理心理护理轻度中毒患者可不留后遗症，重度或延迟轻度中毒患者可不留后遗症，重度或延迟治疗者可留有严重神经系统后遗症，对意治疗者可留有严重神经系统后遗症，对意识清醒者要做好心理护理，护理人员要有识清醒者要做好心理护理，护理人员要有高度同情心，告之患者安心治疗，增强康高度同情心，告之患者安心治疗，增强康复信心，以便配合治疗和功能锻炼复信心，以便配合治疗和功能锻炼健康教育健康教育本病预防最重要，宣传工作应于每年冬季本病预防最重要，宣传工作应于每年冬季反复进行，居室内火炉应安装烟囱且结构反复进行，居室内火炉应安装烟囱且结构要严密，室内通风良好；厂
18、矿应认真执行要严密，室内通风良好；厂矿应认真执行操作规程，两人同时工作，以便监护和自操作规程，两人同时工作，以便监护和自救。出院时留有后遗症者，应鼓励继续治救。出院时留有后遗症者，应鼓励继续治疗的信心，如有智力丧失或低能者应嘱其疗的信心，如有智力丧失或低能者应嘱其家属细心照料，并教会家属对患者进行语家属细心照料，并教会家属对患者进行语言或肢体功能训练的方法言或肢体功能训练的方法典型病例介绍典型病例介绍患者老年男性，患者老年男性，6969岁，主因一氧化碳中毒岁，主因一氧化碳中毒后后1 1周余，反应迟钝、智能低下约周余，反应迟钝、智能低下约3 3天急诊天急诊入院。入院。既往史：否认肝炎、结核等传染
19、病病史和既往史：否认肝炎、结核等传染病病史和接触史。否认高血脂、糖尿病、冠心病、接触史。否认高血脂、糖尿病、冠心病、癫痫、慢支、肺气肿、支气管哮喘、肝病、癫痫、慢支、肺气肿、支气管哮喘、肝病、肾病等病史。否认药物过敏史及输血史。肾病等病史。否认药物过敏史及输血史。典型病例介绍典型病例介绍20162016年年1111月月1818日日患者因一氧化碳中毒于我科住院患者因一氧化碳中毒于我科住院治疗，治疗，3 3天前夜间出现反应迟钝、智能低下，无明天前夜间出现反应迟钝、智能低下，无明显的意识障碍、恶心、呕吐，无口吐白沫、双眼显的意识障碍、恶心、呕吐，无口吐白沫、双眼上吊、颈项强直、角弓反张、四肢抽搐等症
20、状。上吊、颈项强直、角弓反张、四肢抽搐等症状。急诊于我科行头颅核磁示：（急诊于我科行头颅核磁示：（1 1）左侧额叶皮层下）左侧额叶皮层下白质内异常信号，考虑脑梗死（急性期可能），白质内异常信号，考虑脑梗死（急性期可能），建议治疗后复查；（建议治疗后复查；（2 2）右侧侧脑室旁腔隙性脑梗）右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死；（死；（3 3）老年性脑改变；（）老年性脑改变；（4 4）双侧乳突区渗出）双侧乳突区渗出性改变。请神经内科会诊建议其住院治疗，患者性改变。请神经内科会诊建议其住院治疗，患者拒绝，门诊对症治疗，今日下午家属自觉患者症拒绝，门诊对症治疗，今日下午家属自觉患者症状加重，后为求进一步治疗收住我
21、科。状加重，后为求进一步治疗收住我科。典型病例介绍典型病例介绍20162016年年1111月月2020日日患者呈嗜睡状态，反应迟钝，精神差，睡眠一般。查体：患者呈嗜睡状态，反应迟钝，精神差，睡眠一般。查体：体温：体温：36.236.2，脉搏：，脉搏：7878次次/分，呼吸：分，呼吸：1919次次/分，血压：分，血压：125/75mmHg125/75mmHg。神经系统检查：双上肢屈曲，四肢肌张力。神经系统检查：双上肢屈曲，四肢肌张力增高。增高。1 1、患者目前一氧化碳中毒性脑病诊断明确，病情进一、患者目前一氧化碳中毒性脑病诊断明确，病情进一步加重，应反复与家属沟通病情变化，告知医疗风险；步加重，
22、应反复与家属沟通病情变化，告知医疗风险；2 2、患者入院前查头颅核磁存在继发脑梗死，治疗上给、患者入院前查头颅核磁存在继发脑梗死，治疗上给予降血脂、抗血小板聚集等对症治疗；予降血脂、抗血小板聚集等对症治疗；3 3、患者目前存、患者目前存在吞咽困难，建议下胃管行鼻饲饮食，跟家属沟通后，在吞咽困难，建议下胃管行鼻饲饮食，跟家属沟通后，家属拒绝；家属拒绝；4 4、同时强化卧床病人护理，定时翻身拍背、同时强化卧床病人护理，定时翻身拍背咳痰吸痰，活动肢体，预防卧床相关并发症等系列措施。咳痰吸痰，活动肢体，预防卧床相关并发症等系列措施。5 5、治疗上请康复科会诊，继续给予活血化瘀、营养脑、治疗上请康复科会
23、诊，继续给予活血化瘀、营养脑神经对症治疗神经对症治疗典型病例介绍典型病例介绍20162016年年1111月月2323日日：患者仍呈嗜睡状态，反患者仍呈嗜睡状态，反应迟钝，精神差，睡眠一般。请康复科会应迟钝，精神差，睡眠一般。请康复科会诊示：诊示：1.1.床旁指导家属行四肢肢体功能活床旁指导家属行四肢肢体功能活动，缓慢牵伸，已告知注意事项；动，缓慢牵伸，已告知注意事项；2.2.同意同意贵科药物治疗；贵科药物治疗；3.3.建议下胃管，若神志恢建议下胃管，若神志恢复，可于我科行吞咽功能训练及康复治疗。复，可于我科行吞咽功能训练及康复治疗。查体：体温：查体：体温：36.136.1，脉搏：，脉搏：797
24、9次次/分，分，呼吸：呼吸：2020次次/分，血压：分，血压：135/70mmHg135/70mmHg。双。双上肢屈曲。神经系统检查：双上肢屈曲，上肢屈曲。神经系统检查：双上肢屈曲，四肢肌张力增高。继续给于营养脑神经、四肢肌张力增高。继续给于营养脑神经、补液对症治疗。补液对症治疗。典型病例介绍典型病例介绍20162016年年1111月月2525日日患者仍呈嗜睡状态，反应迟钝，精神差，患者仍呈嗜睡状态，反应迟钝，精神差，睡眠一般，大小便正常。查体：体温：睡眠一般，大小便正常。查体：体温：36.336.3，脉搏：，脉搏：7979次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，血压：分，血压：125/7
25、5mmHg125/75mmHg。呈嗜睡状态，。呈嗜睡状态，反应迟钝，神经系统检查：双上肢屈曲，反应迟钝，神经系统检查：双上肢屈曲，四肢肌张力增高。跟患者家属沟通病情四肢肌张力增高。跟患者家属沟通病情后，今日办理出院，嘱患者转上级医院后，今日办理出院，嘱患者转上级医院继续治疗。继续治疗。安全不能安全不能“迟到迟到”迟到的关怀迟到的关怀迟到的会议迟到的会议高压氧治疗的适应症高压氧治疗的适应症急症适应症：急性一氧化碳中毒及其中毒急症适应症：急性一氧化碳中毒及其中毒性脑病、急性气栓症、急性减压病、有害性脑病、急性气栓症、急性减压病、有害气体（硫化氢、液化石油气、汽油等）中气体（硫化氢、液化石油气、汽油
26、等）中毒、厌氧菌感染（气性坏疽、破伤风等）毒、厌氧菌感染（气性坏疽、破伤风等）休克、视网膜动脉栓塞、心肺复苏后急性休克、视网膜动脉栓塞、心肺复苏后急性脑功能障碍（电击伤、溺水、缢伤、麻醉脑功能障碍（电击伤、溺水、缢伤、麻醉意外等）脑水肿、肺水肿、挤压伤及挤压意外等）脑水肿、肺水肿、挤压伤及挤压综合征、急性末梢循环障碍、急性脊髓损综合征、急性末梢循环障碍、急性脊髓损伤、断肢（指、趾）再植术后。伤、断肢（指、趾）再植术后。高压氧治疗的适应症高压氧治疗的适应症非急症适应症：冠心病、快速心律失常、心肌炎、支气非急症适应症：冠心病、快速心律失常、心肌炎、支气管哮喘、缺血性脑血管病（脑动脉硬化、脑梗塞）管
27、哮喘、缺血性脑血管病（脑动脉硬化、脑梗塞）血管神经性头痛、面神经炎（贝尔面瘫）、脑外伤（脑血管神经性头痛、面神经炎（贝尔面瘫）、脑外伤（脑挫伤、颅内血肿清除术后）、植物状态、挫伤、颅内血肿清除术后）、植物状态、周围神经损伤、颅内良性肿瘤术后、脑血管疾病术后、周围神经损伤、颅内良性肿瘤术后、脑血管疾病术后、多发性硬化、骨髓炎、骨折及愈后不多发性硬化、骨髓炎、骨折及愈后不良、无菌性骨坏死、慢性皮肤溃疡（动脉供血障碍、静良、无菌性骨坏死、慢性皮肤溃疡（动脉供血障碍、静脉淤血、褥疮、糖尿病及慢性骨髓炎脉淤血、褥疮、糖尿病及慢性骨髓炎所致）、所致）、麻痹性肠梗阻、周围血管疾病（脉管炎、雷诺病、深静麻痹性肠梗阻、周围血管疾病（脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等）脉血栓形成等）冻伤、烧伤、冻伤、烧伤、
