1、一例上呼吸道感染患者的护理查房内容内容4123 护理体检专科知识 护理诊断及措施病史汇报Page 3一、基本资料一、基本资料：4床 石维敏 男 83岁二、入院诊断：二、入院诊断：上呼吸道感染 冠心病 房颤 高血压3级极高危 多发性腔隙性脑梗 颈椎病 前列腺增生三、现病史：三、现病史：患者因“头痛、咳嗽半天伴畏寒、发热1小时”入院，急性面容，精神差，食欲下降，全身酸痛，咽痛、咳嗽伴少许头昏，活动后胸闷、心悸，双下肢明显水肿。经退热、抗感染、利尿等对症处理后现患者体温恢复正常，精神好转，食欲增加，胸闷心悸症状好转。但仍然少许咳嗽、咳痰。四、既往史：四、既往史：高血压 腔隙性脑梗塞 颈椎病 冠心病
2、房颤及多源性室早 前列腺增生 颈动脉硬化伴斑块右侧颈动脉闭塞可能护理体检护理体检 查体：T：3 P：102次/分 R：24次/分 BP：116/76mmHg Morse：60分抗感染：头孢他啶 阿奇霉素止咳化痰平喘：强力枇杷露 糜蛋白酶 沙丁胺醇控制血压：氨氯地平改善循环：呋塞米 螺内酯 复方丹参滴丸降血脂：阿托伐他汀钙活血化瘀：大株红景天改善前列腺功能：非那雄胺利尿：呋塞米 螺内酯 项目项目/时间时间3.23.3正常值正常值降钙素原降钙素原 0.177 00.046ng/mlWBC 10.14 3.5-9.5 109/L脑钠肽前体测定脑钠肽前体测定 1631.0-300pg/ml钠钠 135
3、.2 137-147mmol/L钾钾 3.43 3.5-5.3 mmol/L糖类抗原糖类抗原199 40.18 0-34U/ml Page 9CTCT：两肺炎症、两侧胸腔积液、心包积液脾脏钙化两肺炎症、两侧胸腔积液、心包积液脾脏钙化灶灶 、右肾小结石、前列腺钙化灶、右肾小结石、前列腺钙化灶彩超：彩超：左房增大、节段性室壁运动异常、主动脉瓣退行左房增大、节段性室壁运动异常、主动脉瓣退行性变、三尖瓣微量返流、心包积液（少量）性变、三尖瓣微量返流、心包积液（少量）双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成、左侧椎动脉血双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成、左侧椎动脉血流阻力指数增高、右侧椎动脉血流充盈差流阻力指数增高、右
4、侧椎动脉血流充盈差 疼痛疼痛 营养失调营养失调清理呼吸道无效清理呼吸道无效护理诊断护理诊断有受伤的危险有受伤的危险体温过高体温过高气体交换受损气体交换受损潜在并发症潜在并发症 活动无耐力活动无耐力体液过多体液过多活动无耐力:与舒适的改变有关（4）活动时应有人在旁，注意加强安全管理，防止意外发生。炎症局限于某局部时可单独命名，如鼻炎、咽炎、扁活动无耐力:与舒适的改变有关或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状；或恢复期出现胸闷、心悸，眼睑水肿、腰酸或关节痛者，应及时就诊。若出现水肿、血尿、高血压等表现，提示并发肾小球。或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状；疱疹性咽峡炎(herpangina)
5、颈椎病症状轻重与患儿年龄、体质、病原体及病变部位有关措施：（1）给予清淡、高蛋白、高维生素、充足热量、易消化 饮食，避免刺激性食物，动、植配物蛋白应合理搭配，如蛋、瘦肉等，根据病人的情况，增加食物的种类。定义：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。冠心病环境因素：通风不良，空气污染，气候变化等如无发热或仅有低热、轻度头痛、全身不适。体温过高:与病毒感染和（或）细菌感染有关目标：患者体温恢复正常，未在出现发热症状。措施：1）观察生命体征，每四小时测量一次体温，可选用物理降温（温水擦浴）或药物降温方法（尼美舒利）。2）病情许可下摄入充足的水分，以防体液丢失过多导致缺水。3）促进患者舒适，
6、保持室内环境安静，温、湿度适宜，协助患者卧床，及时更换汗湿的衣物，保持床单元清洁干燥。指导患者进食后漱口，保持口腔清洁。评价：患者体温降至正常范围。疼痛：与鼻、咽、喉部感染有关。目标：患者疼痛减轻或消失。措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、持续时间等，指导患者转移注意力的方法，如听轻音乐等。（2）协助患者卧床休息，以减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。（3）积极进行抗感染治疗，消除病灶。评价：患者疼痛症状好转。营养失调:与高热引起的的营养物质消耗有关目标：患者食欲提高，营养增强。措施：（1）给予清淡、高蛋白、高维生素、充足热量、易消化 饮食，避免刺激性食物，动、植配物蛋白应合理搭配，如蛋、
7、瘦肉等，根据病人的情况，增加食物的种类。（3）改善烹饪方法，鼓励患者进食，少量多餐，适当进食含钾丰富的水果，定期监测体重及营养指标。评价：患者食欲增强，营养状况维持良好。有受伤的危险：与头昏有关目标：患者住院期间不发生跌倒/坠床等受伤事件。措施：（1）指导患者起床三部曲，切记动作过快，防止摔倒。外出检查、上厕所时应有家属陪同，保证其安全，。评价：患者未发生受伤等不良事件。清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物量多、粘稠有关目标：患者咳嗽咳痰症状减轻，痰量减少。措施：1）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、性质，以及咳痰是否顺畅。2）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观察药物的疗效及
8、不良反应，根据微生物检查结果合理使用抗生素。3）环境：持保持合适的室温（18-20 ）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。4）协助患者拍背，指导患者有效排痰的方法遵医嘱予以雾化吸入以及机械振动排痰。评价：患者仍少许咳嗽咳痰。气体交换受损：与心肺功能不全、肺顺应性降低有关目标：动患者胸闷症状减轻。措施：1)休息与活动：保持病房环境安静、舒适，协助取舒适体位，病情好转时鼓励病人下床活动，增加肺活量。2）氧疗护理：持续低流量吸氧，观察氧疗的效果及副作用。3）积极治疗原发病，改善心肺功能。评价：患者胸闷症状减轻。活动无耐力:与舒
9、适的改变有关目标：患者活动耐力有所提高。措施：（1）集中护理操作，保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。（2）活动后卧床休息，注意劳逸结合，避免劳累，保障活动安全。（3）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。评价：活动耐力有所提高，基本满足自身日常生活需要。体液过多：与肾小球滤过率下降导致的水钠潴留有关目标：双下肢水肿消退。措施：（1）指导患者卧床休息时可适当抬高患者，增加静脉回流，减轻水肿。（2）适当饮水。（3）遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效。评价：患者双下肢水肿消退。知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识。目标：能掌握一定的疾病相关知识。措施：（1）向病人
10、及家属解释上呼吸道感染的的发生、发展过程及导致疾病加重的因素，避免病情持续发展。（2）以多种形式向患者讲解疾病相关知识，主动向患者及家属讲解治疗期间注意事项，使其主动积极配合治疗。（3）做好健康宣教，耐心解答患者疑问。评价：病人及家属掌握了一定的疾病相关知识，懂得自我预防及保健。潜在并发症：鼻窦炎、气管-支气管炎、风湿热、肾小球肾炎、病毒性心肌炎等目标：患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。措施：1）严密观察病情，注意有无并发症发生：若咳嗽加重、咳脓性痰、体温进一步升高，提示并发下呼吸道感染。若发热、头痛加重伴脓性鼻涕，提示鼻窦炎。恢复期病人出现心慌、胸闷、胸痛提示合并病毒性心肌炎。
11、若出现水肿、血尿、高血压等表现，提示并发肾小球。2）天气变化，及时增添衣物，避免再次受凉。评价：患者未发生潜在并发症。健康指导 1）避免诱发因素：包括避免与感冒病人的接触；避免受凉、淋雨；避免过度疲劳；保持室内空气新鲜、阳光充足，在感冒流行季节尽量少去公共场所，防止交叉感染。2）坚持有规律的、适度的运动，增强体质，劳逸适度，提高机体抵抗力。3）识别并发症并及时就诊 ：药物治疗后症状不缓解；或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状；或恢复期出现胸闷、心悸，眼睑水肿、腰酸或关节痛者，应及时就诊。Page 22 4疾病相关知识 定义病因 治疗临床表现实验室检查 定义定义：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或
12、喉急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。部急性炎症的总称。病因 病毒感染病毒感染 70-80%，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒鼻病毒、腺病毒 细菌感染细菌感染 诱发因素诱发因素 防御功能降低防御功能降低：受凉、淋雨、过度紧张营养等：受凉、淋雨、过度紧张营养等 环境因素：通风不良，空气污染，气候变化等环境因素：通风不良，空气污染，气候变化等上呼吸道感染相关知识上感特点 一年四季均可发病，一年四季均可发病，冬春季多见，冬春季多见，一年可多次发病一年可多次发病 症状轻重与患儿年龄、体质、病原体及病变部位有关症状轻重与患儿年龄、体质、病原体及病变部位
13、有关 炎症局限于某局部时可单独命名，如鼻炎、咽炎、扁炎症局限于某局部时可单独命名，如鼻炎、咽炎、扁 桃体炎桃体炎上呼吸道感染相关知识一、基本资料：4床 石维敏 男 83岁颈椎病一年四季均可发病，冬春季多见，一年可多次发病措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、持续时间等，指导患者转移注意力的方法，如听轻音乐等。若出现水肿、血尿、高血压等表现，提示并发肾小球。利尿：呋塞米 螺内酯左房增大、节段性室壁运动异常、主动脉瓣退行性变、三尖瓣微量返流、心包积液（少量）评价：患者未发生受伤等不良事件。细菌性上感：及时应用抗生素体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结肿大有触痛。或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症
14、状；（2）适当饮水。利尿：呋塞米 螺内酯清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物量多、粘稠有关体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结肿大有触痛。【临床表现临床表现】1普通感冒普通感冒 又称急性鼻炎，俗称“伤风”。以鼻咽部的卡他症状为主。鼻病毒所致。开始有咽干、喉痒、打喷嚏、鼻塞及流清水样鼻涕，23天后鼻涕变稠，可伴咽痛、流泪及声音嘶哑。如无发热或仅有低热、轻度头痛、全身不适。鼻腔黏膜可有充血、水肿及分泌物，咽部可有轻度充血。【临床表现临床表现】2病毒性咽炎和喉炎病毒性咽炎和喉炎 以咽喉部炎症为主。以咽喉部炎症为主。急性病毒性咽炎：咽部发痒和灼热感，咽痛轻且短暂，可急性病毒性咽炎：咽部发痒和灼热感，咽痛轻且短
15、暂，可伴有发热及乏力等，有咽部充血、水肿及颌下淋巴结肿伴有发热及乏力等，有咽部充血、水肿及颌下淋巴结肿大和触痛等。大和触痛等。急性病毒性喉炎：声音嘶哑、说话困难、咳嗽时咽喉疼痛，急性病毒性喉炎：声音嘶哑、说话困难、咳嗽时咽喉疼痛，可伴发热或咽炎。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴可伴发热或咽炎。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结肿大有触痛。结肿大有触痛。3.特殊类型上感特殊类型上感疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎(herpangina)病原体：柯萨奇病原体：柯萨奇A组病毒引起，好发于夏季组病毒引起，好发于夏季 表现：急起高热、咽痛、拒食、流涎、呕吐等表现：急起高热、咽痛、拒食、流涎、呕吐等 体检：咽充血
16、，、腭垂、软腭、咽、扁桃体有体检：咽充血，、腭垂、软腭、咽、扁桃体有灰白色疱疹灰白色疱疹 病程：病程：1周左右周左右上呼吸道感染相关知识【临床表现临床表现】4咽结膜热咽结膜热 常为腺病毒、柯萨奇病毒等引起，发热、常为腺病毒、柯萨奇病毒等引起，发热、咽痛、畏光及流泪，咽及结膜明显充血。好咽痛、畏光及流泪，咽及结膜明显充血。好发于夏季，多见于儿童，通过游泳传播。病发于夏季，多见于儿童，通过游泳传播。病程程4-6天。天。【临床表现临床表现】5细菌性咽炎和扁桃体炎细菌性咽炎和扁桃体炎 溶血性链球菌引起，溶血性链球菌引起，起病急，咽痛明显，畏寒起病急，咽痛明显，畏寒、发热，体温超过、发热，体温超过39，
17、伴头痛、乏力、恶心、呕，伴头痛、乏力、恶心、呕吐及全身肌肉酸痛。咽部充血，扁桃体肿大，表面吐及全身肌肉酸痛。咽部充血，扁桃体肿大，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大及触痛。有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大及触痛。实验室检查实验室检查上呼吸道感染相关知识1血常规血常规 病毒感染：病毒感染：WBC多正常或降低，多正常或降低，LC百分比升高。百分比升高。细菌感染：细菌感染：WBC计数及计数及N比例增高，有核左移现象。比例增高，有核左移现象。2病原学检查病原学检查 判断病毒类型。判断病毒类型。细菌培养和药物敏感试验指导临床用药。细菌培养和药物敏感试验指导临床用药。病毒性上感：病毒性上感：对症治疗：发热、头痛者，选用解热镇痛药，如复方阿司对症治疗：发热、头痛者，选用解热镇痛药，如复方阿司匹林、对乙酰氨基酚；鼻塞、咽痛者，口服银翘片，鼻塞匹林、对乙酰氨基酚；鼻塞、咽痛者，口服银翘片，鼻塞严重时可用严重时可用1%麻黄碱滴鼻液滴鼻。麻黄碱滴鼻液滴鼻。抗病毒药物抗病毒药物：（：（1）病毒唑（利巴韦林、阿昔洛韦）病毒唑（利巴韦林、阿昔洛韦）（2）抗病毒中药（板蓝根、小柴胡）抗病毒中药（板蓝根、小柴胡）细菌性上感：及时应用抗生素细菌性上感：及时应用抗生素 溶血性链球菌：青霉素溶血性链球菌：青霉素1014天天 治疗要点治疗要点上呼吸道感染相关知识谢谢！谢谢观看！
