1、食管癌食管癌心胸外科心胸外科 汪晓宇汪晓宇【简要病史【简要病史】李起云，男，72岁 患者2周前发现无明显诱因下感进食时梗噎不适，伴有胸骨后隐痛症状。以进食粗糙食物时明显。查胃镜提示“距门齿30cm-35cm处上壁可见一菜花样隆起，表面糜烂，触之易出血，管腔狭窄；病理提示食管鳞状细胞癌,于 2013年01月16日 20时00分 入院 平素身体健康,否认糖尿病,否认冠心病，否认高血压；有肺结核病史五十年；30年前行胃穿孔修补术。手术指征：根据此患者的症状体征和胃镜病理所示，此患者诊断为食管中段癌诊断明确。胸部CT示无明显肿大淋巴结。PET-CT：符合食管癌代谢改变、左上肺炎性病变可能性大，不排除早
2、期不典型肺部恶性病变；术前准备：化痰；爬楼等改善心肺功能。查血常规、肝肾功能、凝血功能、免疫八项、心电图；阿托品和鲁米那术前肌注。手术方案：食管中段癌根治术 患者于1月27号8：00去手术室在全麻下行食管中段癌根治术 14：00返回病房，遵医嘱给予吸氧，心电监护。引流管有保留导尿管、十二指肠营养管、胃肠减压管、右胸引流管。术后第三天停心电监护、保留导尿。于2月4号停胃肠减压管。2月6号停右胸引流管。2月7号停十二指肠营养管。【定义定义】食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、
3、原位癌、浸润癌等经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。食管解剖食管解剖食管的分类及长度【病因和发病机制病因和发病机制】1.1.饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物
4、，食饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。2.2.致癌物质：致癌物质：(1)(1)亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。的致癌物质。(2)(2)霉菌霉菌 3.3.遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。4.4.营养和微量元素膳食中缺乏维生素
5、、蛋白质及必需脂营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。流流 行行 病病 学学 全球十大恶性肿瘤之一，每年新发病人数超过全球十大恶性肿瘤之一，每年新发病人数超过3030万万 全世界最高与最低地区发病率相差达全世界最高与最低地区发病率相差达100100多倍，男比女多多倍，男比女多 我国的食管癌发病率居世界之首，在癌症死亡率中居第二我国的食管癌发病率居世界之首，在癌症死亡率中居第二位位 死亡率；全国死亡
6、率；全国15.815.8万以上万以上/年（死亡），占总死亡率的年（死亡），占总死亡率的12%12%。平均平均5 5年生存率为年生存率为10%10%左右，接受根治性手术者的左右，接受根治性手术者的5 5年生存年生存率为率为20%20%年龄：年龄：3030岁前少见，岁前少见，60606969岁占岁占373739%39%病理 鳞状上皮癌鳞状上皮癌95%95%腺癌腺癌少见少见 未分化小细胞癌偶见未分化小细胞癌偶见食管癌的扩散与转移食管癌的扩散与转移 食管壁内扩散 直接浸润邻近器官 淋巴道转移 血行转移【临床表现临床表现】早期表现早期表现 1.1.梗噎感梗噎感 2.2.胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感 3.3.
7、异物感异物感 症状时重时轻症状时重时轻1.1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.2.神经受累：声音嘶哑神经受累：声音嘶哑3.3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷远处转移：黄疸、腹水、昏迷好发部位及发病率辅助检查辅助检查1.1.食道钡餐食道钡餐X X线检查线检查2.2.内窥镜检查：内窥镜检查：3.3.食管拉网检查：食管拉网检查：4.CT4.CT检查检查5.5.超声内镜检查：超声内镜检查：比较推荐的检比较推荐的检查方法查方法【治疗要点【治疗要点】以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合以手术治疗为主，辅以化疗、放疗
8、等综合治疗。治疗。手术种类有：根治性切除术、姑息性切除手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术术其他治疗：中医治疗、基因治疗及激光疗其他治疗：中医治疗、基因治疗及激光疗法等。法等。胸腹联合切口胸腹联合切口 颈胸腹三切口颈胸腹三切口【护理诊断【护理诊断】1.1.疼痛：上腹痛疼痛：上腹痛 与癌细胞侵入食管有与癌细胞侵入食管有2.2.焦虑焦虑 ：与健康状况改变，病情危重有关。：与健康状况改变，病情危重有关。3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、与食欲减退、能量消耗增加有关。能量消耗增加有关。4.4.睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱 ：与焦虑、病情发展与焦虑、病情发展有关。有
9、关。5.5.潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等糜胸、反流性食管炎等：与缺氧、呼吸困难 :与吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、失液有关。:与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关 :与手术致组织损伤有关【护理措施【护理措施】1.1.一般护理一般护理 保持良好舒适的环境，鼓励能进食的患者进食保持良好舒适的环境，鼓励能进食的患者进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食；不能进食者遵医易消化、营养丰富的流质或半流质饮食；不能进食者遵医嘱静脉输注营养物质及补充液体，必要时输白蛋白、血浆嘱静脉输注营养物质及补充液体，必要时输白
10、蛋白、血浆等。等。2.2.病情观察病情观察 观察病人有无头晕、眼花、疲乏、胸闷等；了观察病人有无头晕、眼花、疲乏、胸闷等；了解是否伴有其他消化系统的症状，如食欲不振、厌食、呕解是否伴有其他消化系统的症状，如食欲不振、厌食、呕吐、嗳气等；有无上消化道出血、急性穿孔等并发症。吐、嗳气等；有无上消化道出血、急性穿孔等并发症。3.3.术前护理术前护理（1 1）心理护理。食管癌病人有进行性吞咽困难，日益）心理护理。食管癌病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病对手术存在着一定程度的
11、恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。使其乐于接受手术。（2 2）饮食护理。加强营养尚能进食者，应给予高热量、）饮食护理。加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。应输血或血浆蛋白给予纠正。（3 3）胃
12、肠道准备。）胃肠道准备。注意口腔卫生注意口腔卫生术前安术前安置胃管和十二指肠营养管置胃管和十二指肠营养管.术前禁食，有术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率合口瘘的发生率.（4 4）术前练习。教会病人深呼吸、有效咳嗽、）术前练习。教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。排痰、床上排便等活动。吻合口瘘 乳糜胸 肺部感染 脓胸 胸腔积液 膈下脓肿 膈疝 喉返神经麻痹术后护理术后护理 体位体位 胃肠减压护理胃肠减压护理 十二指肠营养管护理十二指肠营养管护理
13、并发症护理并发症护理 健康指导健康指导体位 未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止误吸。术后常规吸氧及心电监护，监测生命体征血氧饱和度的变化。生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流。胃肠减压护理1、保持胃肠减压管通畅，注意观察引流液色量性质，术后24-48小时引流出少量血液，应视为正常，如引流出大量血液应立即报告医生处理。2、各班严格床头交接班，妥善固定管道，向家人交代注意事项及重要性。防止管道滑脱。3、胃肠减压持续3-5天，减少吻合口张力，利于愈合。待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。十二指肠营养管护理1、食管血供呈节段性、缺乏浆膜层，
14、故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日有静脉补液。术后胃肠功能恢复后，经导管注入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根据患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、输注时应取头高30-450或半坐位，以防误吸。注入温度以380左右为宜，并用温开水或生理盐水冲管。3妥善固定管道，防滑脱。十二指肠营养管可维持10天左右。4注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况。健康指导健康指导（1 1）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、
15、高维生素类食物。慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物。（2 2）避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头）避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后屈或回旋。过于后屈或回旋。（3 3）手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉按摩，但手法）手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉按摩，但手法不宜过重。不宜过重。（4 4）加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。）加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。（5 5）定期复查，第一年每）定期复查，第一年每3 3个月复查一次，第二年个月复查一次，第二年6 6个月复查一次，以后个月复查一次，以后每年复查一每年复查一 次。次。（6 6）出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛，）出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛，咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医院检查。咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医院检查。
