1、SVV在容量治疗中作用在容量治疗中作用及意义及意义2021/1/53 2a2a2DO1.36HbS O0.003P OCI10 CISVIHR 避免脱水、维持循环血量和预防组织关注不足是补充容量的主要目的。不同容量状态的影响逐渐被重视。人们对液体种类认识较多，对采取不同的容量治疗对患者结局的影响目前认识还不够。长期以来,给多少液体比给什么液体存在更多争议。研究认为，通过补液能够产生最大LVSV，同时调控液体入量避免容量过多，从而影响左室功能，对患者的结局改善有积极作用。常用容量监测方法nBPnHRnCVPnPCWP142021/1/5Traditional Vital SignsCardiac
2、 OutputHeart RateStroke VolumePreloadAfterloadContractilityMean Arterial PresChange in B/P Change in Heart RateChange in B/P Change in B/P with VolumePCWPPCWP和和CVPCVP监测容量的监测容量的局限性局限性n容量超负荷和某些心室收缩功能异常时，均表现出类容量超负荷和某些心室收缩功能异常时，均表现出类似的似的PCWPPCWP变化，仅根据变化，仅根据PCWPPCWP的改变，很难区分这些需的改变，很难区分这些需行不同处理的病理生理状况行不同处理
3、的病理生理状况n左心室顺应性降低的病人，左心室充盈更多地依赖于左心室顺应性降低的病人，左心室充盈更多地依赖于左房压力的升高。此时，即使轻度的回心血量减少也左房压力的升高。此时，即使轻度的回心血量减少也可导致明显的左室充盈不足，进而出现心排量的降低。可导致明显的左室充盈不足，进而出现心排量的降低。但但PCWPPCWP却很少出现相应的下降却很少出现相应的下降n仅仅依靠肺漂浮导管的监测指标，有时较难准确地判仅仅依靠肺漂浮导管的监测指标，有时较难准确地判断左心室的功能状态。断左心室的功能状态。172021/1/5右房压右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退有理想的监测方法吗?研究
4、思路容量负荷对血流动力学的重要性心脏手术患者容量评估的特殊性：术前禁食、心功能不能耐受快速补液目前尚无可信的方法进行容量评估，尤其是早期评估1心脏手术不能快速和准确评估容量平衡状态可导致严重后果1，2麻醉方法：术前药：氟硝基安定0.52mg,术前晚口服，术日晨口服咪达唑仑0.1mg/kg本研究重要提示本研究结果显示：对于CABG患者，在开胸前后和增加容量负荷前后，CI变化和CVP或PCWP变化不相关，在开胸前后和增加容量负荷前后，全心舒张末容积指数（GEDVI）的增加，与CI增加相关。SVV和PPV的增加，与CI的增加相关。结 论快速的结果报告准确的容量治疗反应CardiacOutputFlo
5、Trac sensor(arterial catheter)312021/1/5FloTrac More Precise Guide for TherapyCardiac OutputHeart RateStroke VolumePreloadAfterloadContractilitySVVSV response to VolumeSVRSVI什么是什么是SVVStroke Volume Variation（SVV）u自主呼吸时为奇脉u控制呼吸时为逆奇脉当SVV大于10mmHg时前负荷反应性的指标：前负荷反应性的指标：SVVn产生的原因：呼吸对动脉血压的影响n正常范围 自主呼吸情况下变异的正
6、常范围5 10 mmHg 机械通气，潮气量 8 ml/kg8 -13 mmHg SVmean每搏心排血量变异率每搏心排血量变异率（SVV）meanSVSVSVSVVminmax SV由脉搏波曲线下面积确定 机械通气对动脉血压的影响是生理学的基本概念SVV before and after fluid loadingThe increase of preload volume is equal:EDV1 =EDV2 SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2SVV 预测心脏对容量负荷的反应预测心脏对容量负荷的反应2021/1/539心脏手术中
7、SVV对容量治疗的反应验证CABG患者在开胸情况下，SVV和PPV对容量变化的反应性。22例CABG患者，开胸后应用放血（500ml）和液体输注（500ml 羟乙基淀粉溶液）观察：SVV，PPV，LVEDAI，GEDVI，CI结论2021/1/545前负荷变化对SVV的影响麻醉后，经实验动物右颈静脉放置肺动脉导管，经股动脉放置带热敏感受导管（Pulsion Medical System),与PiCCO连接测定CO（Transcardiopulmonary Thermodilution)，并计算SVV。放置食道超声测定主动脉血流速。双腔导管置入股静脉，通过在一定时间内放血和输入胶体液的方法复制低
8、容量和高容量模型。2021/1/551左室后负荷变化对SVV的影响 结 论2021/1/556SVV在Off-pump CABG中的应用观察心功能正常的40名不停跳冠脉搭桥患者，诱导后输注定量羟乙基淀粉溶液，观察常用容量指标如CVP、PCWP等，同时观察SVV、PPV和GEDVI。研究思路：适当的容量对OPCABG非常重要常用前负荷指标不能提供准确的前负荷信息和对容量治疗的反应信息有报道用SVV监测容量治疗效果比较准确但是关于心脏手术前，用SVV估测容量有不同观点本研究观察心脏手术前，SVV对容量状态的估测价值，并同PPV与其它常用容量指标进行比较。过程n建立外周静脉和动脉通路n诱导：芬太尼1
9、030微克/公斤，利多1.5mg/kg,异丙酚 2mg/kg,潘库溴胺0.1mg/kg，气管插管，机械通气，不 用PEEP，50%氧，维持麻醉，异丙酚、芬太尼和潘库溴胺。监测：CVP，PCWP，CCO，SVV，PPVGEDV=CO(mean transit time-down slope time)SVV(%)=(SVmax-SVmin)/mean SVPPV(%)=(PPmax-PPmin)/mean PP校正了主动脉顺应性和外周血管阻力放置TEE，测定LVEDA在外科操作前，进行全面测定输注万汶（分子量13万，取代级0.4）10ml/kg,20min内输入，实际输入量69565ml输注完成
10、后，立即进行再次测定Dynamic Parameters结论：与常用的前负荷指标相比，对于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的对容量负荷变化做出反应。Chest 2005，128：848n 19只小猪，23周龄，全麻后进行气管插管，机械通气；n 5、10、15ml/kg 潮气量；n 25ml/kg 6%羟乙基淀粉溶液；n SVI变化20%为容量输注反应阳性n 观察：常规血流动力学指标，以及SVV，PPV，容量输注与SVV 和PPV的关系统计结果显示，在整个过程中，只有SVV和PPV与SVI相关；而对于SVV，只有10ml/kg潮气量时，才与SVI变化相关。CVP和PCWP均不能对容量变化做
11、出显著性反应。2021/1/567n32 例接受结肠手术的患者n限制输液与宽松输液方案比较n宽松输液：5050(3563-8050 mL)n限制输液：1460(935-2250 mL)Holte et al.BJA 2007;99:500-82021/1/568Bellamy M.BJA 2006;97:755-7限制输液组限制输液组 宽松输液组宽松输液组对照组对照组 GDT“进一步的研究应当集中在个体化的目标指导的液体治疗策略的作用效果上，而不是固定的液体输入量对术后转归的影响。”692021/1/5同时支持同时支持ScVO2监测监测Vigileo仪器PreSEP 导管(中心静脉)FloTr
12、ac 传感器(外周动脉)Difference between FloTrac SVV and Othersnsimple procedurenminimal invasivenrelative precise in volume prediction nquick responsenless complicationncost n机械通气：目前关于SVV的报道，只是针对机械通 气患者，潮气量8ml/kg,频率固定。n自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者监护（潮气量和 频率不稳定）n心律失常：不规律的心律可对SVV产生影响，因此，对于有心律失常的患者，不建议将SVV作为容量治疗反应的监测手段。nPEEP：PEEP可导致SVV的增加，临床上有使容量治疗过 量的可能。n血管张力：扩血管药的使用可增加SVV，在容量治疗时 应有所考虑。n 自主呼吸时胸内压变化（ITP）对回心血量和左室EF的影响n 肺容量变化对回心血量和左室EF的影响n 产生以上影响对心脏作功的影响需要考虑：
