1、2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识介绍中国专家共识介绍 您关注您关注2 2型糖尿病患者的肾功能了吗？型糖尿病患者的肾功能了吗？目录目录 2型糖尿病患者合并慢性肾脏病(CKD)比例高 合并CKD对2型糖尿病患者造成多重危害 2型糖尿病患者对合并CKD的知晓率低以下任何一种表现持续时间超过3个月:GFR降低降低 GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)肾脏受损肾脏受损(一个或更多一个或更多)白蛋白尿 AER30 mg/24h;ACR30 mg/g(3 mg/mmol)尿沉渣异常 由于肾小管功能紊乱导致的
2、电解质及其他异常 组织学检测异常 影像学检查有结构异常 有肾脏移植病史AER(albumin excretion rate):白蛋白排泄率;ACR(albumin/creatinine ratio):白蛋白/肌酐比GFR(glomerular filtration rates):肾小球滤过率慢性肾脏病的诊断标准慢性肾脏病的诊断标准 Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD Work Group.Kidney inter,Suppl.2019;3:1150.慢性肾脏病的肾功能分期慢性肾脏病的肾功能分期 肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液
3、异常或影像学检查异常 Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD Work Group.Kidney inter,Suppl.2019;3:1150.4我国糖尿病患病率呈逐年增长趋势我国糖尿病患病率呈逐年增长趋势糖尿病患病率(%)年份*城市糖尿病患病率4.5%，农村为1.8%全国糖尿病研究协作组调查研究组.中华内科杂志 1981;20(11):678-683.Pan X,et al.Diabetes Care.2019;20(11):1664-9.向红丁,等.中国糖尿病杂志 2019;6(3):131-133.李立明,等.中华流行病学杂
4、志 2019;26(7):478-484.Yang W,et al.N Engl J Med 2019;362:1090-101.Xu Y,et al.JAMA.2019;310(9):948-958.地区地区调查人数调查人数CKD患病率患病率(%)全国13省市14720410.8内蒙古2452212.95河北省328639.84新疆431319.99安徽5334519.92云南6556612.53广西7106914.4河南8159311.51陕西9351110.62上海10259611.8广东11221310.1我国慢性肾脏病(CKD)流行趋势不容乐观 1 Zhang L,et al.Lan
5、cet.2019;379:815-822.2 徐潇漪,等.中华肾脏病杂志.2019;26:422-426.3 侯振江,等.医学综述.2019;16:2053-2057.4 赵红娟,等.中华肾脏病杂志.2019;26:409-415.5 王德光,等.中华肾脏病杂志.2009;25:176-180.6 罗洋,等.中华肾脏病杂志.2019;24:609-613.7 廖蕴华,等.华肾脏病杂志.2019;24:701-705.8 刘东伟,等.中华肾脏病杂志.2019;24:603-608.9 尹爱萍,等.中国实用内科杂志.2019;28:118-120.10 黄燕萍,等.中华肾脏病杂志.2019;24:
6、872-877.11 陈崴,等.中华肾脏病杂志.2019;23:147-151.研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009Lu B,et al.J Diabetes Complications.2019;22(2):96-103.我国2型糖尿病患者合并CKD的比例可达64%Bailey RA,et al.BMC Res Notes;2019.7:415Metsrinne K,et al.Prim Care Diabetes.2019;9(1):31-8.Hill CJ,et al.Diabet Med.2019;31(4):448-54.Penno G,et al.J Hype
7、rtens.2019;29(9):1802-9.Rodriguez-Poncelas A,et al.BMC Nephrol.2019;14:46.Assogba GF,et al.Diabetes Metab.2019;38(6):558-66.欧美国家2型糖尿病患者合并CKD比例同样较高合并CKD比例(%)Zhang L,et al.Lancet.2019;379:815-822.糖尿病患者发生CKD的风险是非糖尿病患者的2倍数据为多因素校正OR（95%CI）。高血压定义为收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg，此前2周服用降压药物，或自报告有高血压病史。高尿酸血症定义为血尿酸在男性
8、422 mol/L，在女性363 mol/L。eGFR=估算肾小球滤过率糖尿病是导致全球CKD流行的主要病因 Jha V,et al.Lancet.2019;382(9888):260-72.在中国，糖尿病是在中国，糖尿病是ESRD第二大病因，第二大病因，其所占比重呈上升趋势其所占比重呈上升趋势Wang H,et al.Kidney Int Suppl.2019;(94):S63-7.Zuo L,et al.Clin Nephrol.2019;74 Suppl 1:S20-2.糖尿病13.3%肾小球肾炎49.9%高血压9.6%其他27.2%2019年透析的首要原因糖尿病19%肾小球肾炎45%高
9、血压13%其他23%2019年透析的首要原因year在美国，糖尿病是在美国，糖尿病是ESRD最常见的病因最常见的病因USRDS 2019 Annual Data Report.Available at:usrds.org/2019/view/Default.aspx糖尿病44.2%高血压28.9%肾小球肾炎10.8%其他16.2%血液透析的首要原因为什么糖尿病患者易发生肾病？为什么糖尿病患者易发生肾病？高血糖本身带来的肾脏损害糖尿病患者常合并其他肾病相关危险因素，加速肾病的发生发展高血糖通过多种信号途径，促进肾病的发生发展高血糖通过多种信号途径，促进肾病的发生发展Balakumar P,et
10、al.J Cardiovasc Pharmacol.2009;54(2):129-38.慢性高血糖Rho激酶糖尿病肾病PARP过度激活内皮功能障碍肾小球肥厚细胞外基质蓄积肾小球硬化系膜扩张氧化应激肾小球高滤过NADPH氧化酶诱导凋亡和坏死肾细胞丢失备注：ADMA：非对称性二甲基精氨酸；MCP-1：单核细胞趋化蛋白-1；PKC：蛋白激酶C；JAK-2：Janus激酶-2；AGEs：糖基化终产物；PARP：多聚二磷酸腺苷(ADP)核糖聚合酶；TNF-：肿瘤坏死因子-；eNOS：内皮型一氧化氮合酶；CCR-2：C-C趋化因子受体-2；TGF-：转化生长因子；ECE-1：内皮素转换酶-1；ET-1：内
11、皮素-1；CTGF：结缔组织生长因子；PA：纤溶酶原激活物；MMP-2：基质金属蛋白酶-2；ERK：细胞外调节蛋白激酶；VEGF：血管内皮生长因子；NADPH：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸糖尿病肾病的始发因素和促进因素糖尿病肾病的始发因素和促进因素Macisaac RJ,et al.Am J Kidney Dis.2019;63(2 Suppl 2):S39-62.始发因素始发因素 高血糖高血糖 易感基因易感基因促进因素促进因素 高血压高血压 血脂异常血脂异常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 吸烟吸烟 高凝状态高凝状态 糖尿病长病程糖尿病长病程 贫血贫血 年龄年龄 白蛋白尿白蛋白尿 高尿酸血症高尿酸血症2型
12、糖尿病常合并其他肾病相关危险因素型糖尿病常合并其他肾病相关危险因素Ji L,et al.Am J Med.2019;126(10):925.e11-22.Lou QL,et al.Diabetes Metab J.2019;36(6):433-42.许嵘,等.中华内科杂志.2019;51(1):18-23.比例(%)小结小结 2型糖尿病患者合并慢性肾脏病的比例高 糖尿病是导致全球慢性肾脏病流行的主要病因 高血糖通过多种信号途径，促进肾病发生发展；同时糖尿病患者合并的其他肾病相关危险因素也会加速肾病进程目录目录 2型糖尿病患者合并慢性肾脏病比例高 合并CKD对2型糖尿病患者造成多重危害 2型糖尿
13、病患者对合并CKD的知晓率低合并合并CKD可对可对2型糖尿病患者造成多重危害型糖尿病患者造成多重危害合并合并CKD影响影响2型糖尿病患者的血糖控制型糖尿病患者的血糖控制Liu Z,et al.Health Qual Life Outcomes.2019;8:62.陆菊明,等.中华糖尿病杂志 2019;4(7):402-406.HbA1c(%)合并CKD的患者HbA1c水平高于未合并CKD的患者合并微血管并发症的患者HbA1c达标率低于未合并微血管并发症的患者HbA1c7%(%)合并合并CKD的的2型糖尿病患者型糖尿病患者低血糖风险显著高于未合并低血糖风险显著高于未合并CKD的患者的患者Kong
14、 AP,et al.BMC Endocr Disord.2019;14:48.因低血糖住院率(%)P0.0001低血糖显著影响低血糖显著影响2型糖尿病合并型糖尿病合并CKD患者的生存预后患者的生存预后Kong AP,et al.BMC Endocr Disord.2019;14:48.16Whaley-Connell A,et al.Cardiorenal Med.2019;1(1):45-52 心血管事件(%)4035302520151050无CKDCKD15.522.027.139.5无糖尿病 糖尿病 糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险16Ruggenenti P,et al.J
15、Am Soc Nephrol.2019;23(10):1717-24.早期肾脏异常即可显著增加2型糖尿病患者心血管事件风险随着肾功能的下降，T2DM患者心血管风险大幅度升高Rodriguez-Poncelas et al.BMC Nephrology 2019,15:150结果：eGFR降低是T2DM患者心血管的独立危险因素随着eGFR的降低，心血管风险显著增加西班牙全国性的横断面研究纳入1141例T2DM患者，年龄40岁心血管疾病比值比T2DM 2型糖尿病eGFR 估算的肾小球滤过率 6045-59 30-44 2468101211.22.34.130eGFR 慢性肾脏病的严重程度慢性肾脏病
16、的严重程度与糖尿病患者的心血管死亡风险密切相关与糖尿病患者的心血管死亡风险密切相关Wright J,et al.Lancet.2019;380(9854):1662-73.荟萃分析：纳入30个普通人群和心血管高危队列及13个CKD队列中的1024977例受试者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例风险模型评估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中与ESRD、心血管死亡或全因死亡的相关性以非糖尿病、eGFR 95ml/min/1.73m2为参照以非糖尿病、ACR 5 mg/g为参照eGFR水平与心血管死亡风险密切相关水平与心血管死亡风险密切相关蛋白尿水平与心血管死亡风险密切相关蛋白尿水
17、平与心血管死亡风险密切相关慢性肾脏病的严重程度慢性肾脏病的严重程度与糖尿病患者的全因死亡风险密切相关与糖尿病患者的全因死亡风险密切相关Wright J,et al.Lancet.2019;380(9854):1662-73.荟萃分析：纳入30个普通人群和心血管高危队列及13个CKD队列中的1024977例受试者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例风险模型评估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中与ESRD、心血管死亡或全因死亡的相关性以非糖尿病、eGFR 95ml/min/1.73m2为参照以非糖尿病、ACR 5 mg/g为参照eGFR水平与全因死亡风险密切相关水平与全因死亡风险密
18、切相关蛋白尿水平与全因死亡风险密切相关蛋白尿水平与全因死亡风险密切相关血糖控制不佳的T2DM合并CKD患者的心血管风险显著增加风险比T2DM 2型糖尿病CKD 慢性肾脏病Avogaro A,et al.Acta Diabetol.2019;50(3):283-291.9%HbA1c2型糖尿病与型糖尿病与CKD共同促进心血管疾病的可能机制共同促进心血管疾病的可能机制Plsson R,et al.Adv Chronic Kidney Dis.2019;21(3):273-80.糖尿病 高血糖和糖基化终产物的形成 自主神经病变 高血压 致动脉粥样硬化性血脂异常 内皮功能障碍 高凝状态 慢性炎症 氧化
19、应激慢性肾脏病 钙磷代谢紊乱 容量超负荷 贫血 激素紊乱 尿毒症毒素 RAAS和交感神经系统过度激活心血管疾病慢性肾脏病的严重程度慢性肾脏病的严重程度与糖尿病患者的与糖尿病患者的ESRD风险密切相关风险密切相关Wright J,et al.Lancet.2019;380(9854):1662-73.荟萃分析：纳入30个普通人群和心血管高危队列及13个CKD队列中的1024977例受试者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例风险模型评估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中与ESRD、心血管死亡或全因死亡的相关性HReGFR(ml/min/1.73m2)随着随着eGFR下降，下降，ES
20、RD风险成倍增加风险成倍增加HRACR(mg/g)随着蛋白尿水平升高，随着蛋白尿水平升高，ESRD风险成倍增加风险成倍增加随着随着CKD分期增加，分期增加，向更高分期肾病进展的速率随之增加向更高分期肾病进展的速率随之增加Vupputuri S,et al.J Diabetes Complications.2019;28(1):10-6.合并合并CKD增加增加2型糖尿病的医疗费用，型糖尿病的医疗费用，且随着病情进展医疗费用快速增加且随着病情进展医疗费用快速增加Vupputuri S,et al.J Diabetes Complications.2019;28(1):10-6.小结小结 合并CKD
21、可对2型糖尿病患者造成多重危害 合并CKD影响患者的血糖控制，增加低血糖风险 CKD的严重程度与心血管发病和死亡风险密切相关 随着CKD病情进展，向更高分期肾病进展的速率随之增加，ESRD风险成倍增加 合并CKD增加2型糖尿病的医疗费用，且随着病情进展医疗费用快速增加目录目录 2型糖尿病患者合并慢性肾脏病比例高 合并CKD对2型糖尿病患者造成多重危害 2型糖尿病患者对合并CKD的知晓率低2型糖尿病患者合并CKD比例高，但知晓率低知晓率112.5%合并CKD(100%)1 Zhang L,et al.Lancet.2019;379(9818):815-22.2 Whaley-Connell A,
22、et al.Am J Kidney Dis.2009;53(4 Suppl 4):S11-21知晓率29.4%合并CKD(100%)全体人群T2DM患者10.8%34%T2DM 2型糖尿病CKD 慢性肾脏病 2019 The Johns Hopkins University School of Medicine.慢性肾脏病知晓率低，尤其是1-3期知晓率更低 2000-2019年2019-2019年Saab G,et al.Am J Kidney Dis.2019;52(2):382-3.ACR：尿白蛋白/肌酐比值 01020304050CKD 1期(ACR30mg/g)CKD 2期(ACR30
23、mg/g)CKD 3期CKD 4期CKD 5期对于合并对于合并CKD 1-2期的糖尿病患者，期的糖尿病患者，是否知晓是否知晓CKD显著影响其血糖达标率显著影响其血糖达标率Whaley-Connell A,et al.Am J Kidney Dis.2009;53(4 Suppl 4):S11-21KEEP研究：共纳入77077例受试者，其中20200例确诊CKD，23082例确诊糖尿病（包括7853例糖尿病合并CKD患者）。评估糖尿病患者合并CKD的知晓率对血糖达标的影响；血糖达标定义为空腹血糖126mg/dl或非空腹140mg/dlCKD知晓率低的可能原因分析知晓率低的可能原因分析起病隐匿起
24、病隐匿早期症状不明显早期症状不明显CKD自自身特点身特点患者患者因素因素医生医生因素因素社会社会因素因素影响CKD知晓率的可能原因 对对CKD关注不足关注不足 缺少缺少CKD相关知识相关知识CKD检测率不足检测率不足非肾科医生对非肾科医生对CKD知识更新不足知识更新不足CKD知识普及不足知识普及不足社会公众缺少了解社会公众缺少了解CKD知识的渠道知识的渠道社会大环境对社会大环境对CKD危害认识不足危害认识不足王海燕,等.中华内科杂志 2019;45(6):441-442.王海燕,等.影响慢性肾脏病知晓率的因素分析-来自全国抽样调查结果.2019第十二届中华医学会临床流行病学学术会议.Szcze
25、ch LA,et al.PLoS One.2019;9(11):e110535.对对CKD的关注度、存在的关注度、存在CKD危险因素危险因素及及CKD严重程度均可影响严重程度均可影响CKD的知晓率的知晓率王海燕,等.影响慢性肾脏病知晓率的因素分析-来自全国抽样调查结果.2019第十二届中华医学会临床流行病学学术会议.中国慢性肾脏病流行学调查：共4443例CKD患者纳入研究，CKD的定义为eGFR60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿。CKD的知晓情况给予问卷调查中询问“您本人是否曾被诊断肾脏疾病”。应用Logistic回归分析模型探讨收入及医疗保险、对CKD的关注度、是否存在CKD危险因素
26、及CKD的严重程度对CKD知晓率的影响知晓CKD的OR值对CKD的关注度存在CKD的危险因素CKD的严重程度收入水平、医疗保险类型、心脑血管病史、尿常规中尿蛋白1+均与是否知晓CKD无相关性2型糖尿病患者合并型糖尿病患者合并CKD知晓率低，知晓率低，与与CKD检测率低相关检测率低相关Szczech LA,et al.PLoS One.2019;9(11):e110535.进行进行CKD检测的检测的2型糖尿病患者型糖尿病患者知晓率明显高于未进行知晓率明显高于未进行CKD检测的患者检测的患者Szczech LA,et al.PLoS One.2019;9(11):e110535.CKD知晓率(%)
27、未进行肾功能监测的糖尿病患者未进行肾功能监测的糖尿病患者心肾事件及死亡风险显著增加心肾事件及死亡风险显著增加McGovern AP,et al.BMC Nephrol.2019;14:198.QICKD研究：纳入35502例1型或2型糖尿病患者，随访超过2.5年，主要复合终点为全因死亡、心血管事件和ESRD。评估肾功能监测对不良预后的影响总结总结糖尿病是导致全球慢性肾脏病流行的主要病因，2型糖尿病患者合并慢性肾脏病的比例高合并CKD可影响患者的血糖控制，增加低血糖、心血管发病和死亡、ESRD风险和医疗费用2型糖尿病患者对合并CKD知晓率极低，尤其是CKD 1-3期知晓率更低，应通过提高CKD的检测率和患者的关注度等手段，来提高知晓率、早期诊断率和治疗率
