1、颈椎病手术决策颈椎病手术决策之困惑之困惑脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病Cervical spondylotic myelopathy CSM压迫性颈脊髓病压迫性颈脊髓病Oppressive cervical myelopathy颈椎病脊柱外科医师面对的问题是什么？颈椎病脊柱外科医师面对的问题是什么？是源于是源于椎间盘退变椎间盘退变的一系列变化的一系列变化 不不 稳稳 定定畸畸 形形神经受压神经受压动刀子动刀子!脊柱外科医师脊柱外科医师1 畸畸 形形2 不不 稳稳 定定3 神经受压神经受压要解决关键问题是要解决关键问题是-神经受压神经受压-减压减压（一）机械性压迫学说（一）机械性压迫学说 （1 1）静
2、态性压迫因素）静态性压迫因素 (2(2）动态性压迫因素）动态性压迫因素（二）颈椎不稳定学说（二）颈椎不稳定学说 (1)椎体间成角椎体间成角1111度，度，(2)(2)椎体滑移椎体滑移2-3mm2-3mm（三）血液循环障碍学说（三）血液循环障碍学说 (1)65-70%65-70%的脊髓血供来源于脊髓前动脉的脊髓血供来源于脊髓前动脉 (2)(2)脊髓腹背侧受压脊髓腹背侧受压 “钳夹钳夹”机制机制哇哇!要考虑这要考虑这么多因素么多因素病例病例:男男,63岁岁,行走不稳三周行走入院行走不稳三周行走入院.无外伤史无外伤史.入院后三天无明显诱因发展为迟缓性全瘫入院后三天无明显诱因发展为迟缓性全瘫.入院后第
3、四天行单开门手术入院后第四天行单开门手术.术后一周复查术后一周复查MR.现术后已近二月现术后已近二月,颈颈6以下仍痉挛性全瘫以下仍痉挛性全瘫.广泛水广泛水肿肿液化灶液化灶脊柱外科医师的脊柱外科医师的 梦想梦想-椎间盘组织工程椎间盘组织工程退变椎间盘通过组织工程进行修复退变椎间盘通过组织工程进行修复.基础研究阶段基础研究阶段.消除颈椎消除颈椎病的起源病的起源.组织成分移植组织成分移植.颈椎间盘移植颈椎间盘移植椎间盘组织工程椎间盘组织工程脊柱外科医师的脊柱外科医师的 希望希望 !颈椎人工椎间盘置换技术颈椎人工椎间盘置换技术 长达长达40年的探索年的探索 近几年快速发展近几年快速发展Bryan 解除
4、了脊髓压迫解除了脊髓压迫维持了间隙高度维持了间隙高度保留了椎间运动保留了椎间运动脊柱外科医师的脊柱外科医师的 希望希望?失望失望?颈椎人工椎间盘置换技术存在的问题颈椎人工椎间盘置换技术存在的问题颈椎运动学、动力学复杂颈椎运动学、动力学复杂颈椎病病理理复杂颈椎病病理理复杂会面临其他人工关节的所有问题会面临其他人工关节的所有问题适应症还在探索中适应症还在探索中临床应用时间短临床应用时间短,远期疗效是未知数远期疗效是未知数并发症已经出现并发症已经出现脊柱外科医师面对的现实问题？脊柱外科医师面对的现实问题？怎样合理地把握传统颈椎手术怎样合理地把握传统颈椎手术 “减压减压固定固定融合融合 ”之关系之关系
5、评价一个好手术的标准：评价一个好手术的标准：减压是否彻底减压是否彻底疗效是否持久疗效是否持久创伤是否最小创伤是否最小?哪有这样的哪有这样的好手术好手术郁闷郁闷手术决策之困惑手术决策之困惑1 单纯软性颈椎间盘突出如何处理？单纯软性颈椎间盘突出如何处理？-似乎很简单似乎很简单存在不同的声音存在不同的声音甲甲 单纯椎间盘摘除不融合单纯椎间盘摘除不融合(神经外科医师神经外科医师)-早期的早期的 乙乙 椎间盘摘除融合（椎间盘摘除融合（Smith-RobinsonSmith-Robinson，ClowardCloward）-经典的经典的 丙丙 椎间盘摘除融合椎间盘摘除融合+钢板固定钢板固定(或融合器或融合
6、器)-流行的流行的丁丁 微创摘除微创摘除-时髦的时髦的 戊戊 人工椎间盘置换人工椎间盘置换-后现代的后现代的己己 激光汽化激光汽化/射频消融射频消融 (化为一缕青烟化为一缕青烟)-富有想象力的富有想象力的 庚庚 组织工程组织工程-未来的未来的 手术决策之困惑手术决策之困惑2 2 多节段退变压迫脊髓多节段退变压迫脊髓 尤其是合并一定程度发育性颈椎管狭窄尤其是合并一定程度发育性颈椎管狭窄 何时放弃前路减压？何时放弃前路减压？众所周知：众所周知：前路减压是直接减压，是一个不错的手术前路减压是直接减压，是一个不错的手术优点：优点：颈椎前路术式的适应症颈椎前路术式的适应症患者患者PavlovPavlov
7、比率大于比率大于0.750.75者。者。椎间盘或骨赘致脊髓腹侧受压者。椎间盘或骨赘致脊髓腹侧受压者。局限性颈椎管狭窄者。局限性颈椎管狭窄者。我们面对的两个棘手问题我们面对的两个棘手问题长节段减压融合后的邻椎病问题长节段减压融合后的邻椎病问题多节段减压的有效范围问题多节段减压的有效范围问题颈颈5次切减压植骨融合术后次切减压植骨融合术后5年，脊髓压迫症状加重年，脊髓压迫症状加重邻椎病问题邻椎病问题我们等待新我们等待新问题的出现问题的出现有效减压范围？有效减压范围？有效减压范围？有效减压范围？主要责任主要责任间隙间隙？前方受压前方受压椎管不小椎管不小对与错对与错对与错对与错？局限狭窄局限狭窄对与错对
8、与错？局限狭窄局限狭窄？对与错对与错退变性狭窄，颈不稳退变性狭窄，颈不稳对与错对与错？多节段受压多节段受压颈椎后路术式的适应症颈椎后路术式的适应症1.1.广范发育性颈椎管狭窄症广范发育性颈椎管狭窄症.2.2.OPLLOPLL所致广范椎管狭窄。所致广范椎管狭窄。3.3.黄韧带肥厚致脊髓背侧受压者。黄韧带肥厚致脊髓背侧受压者。4.4.3 3、4 4个椎间以上的多发性病变者。个椎间以上的多发性病变者。面对的问题面对的问题间接减压，损伤较大间接减压，损伤较大难于处理前柱沉降相关问题（畸形，不稳，根痛等）难于处理前柱沉降相关问题（畸形，不稳，根痛等）1 畸畸 形形2 不不 稳稳 定定3 椎管狭窄椎管狭窄
9、后路手术面临挑战后路手术面临挑战对与错对与错？文献资料文献资料文献报道颈椎病再手术率为文献报道颈椎病再手术率为6.5-13%再手术时间平均再手术时间平均.年年再手术时间平均再手术时间平均6年年 合并发育性椎管狭窄的病例合并发育性椎管狭窄的病例,前路减压术前路减压术后近期疗效明显后近期疗效明显,但有较高的再手术率但有较高的再手术率,是否意是否意味着味着 -应更多的采用后路手术应更多的采用后路手术?-还是先前路手术再观望还是先前路手术再观望?-或积极地前后路同时手术或积极地前后路同时手术?我们困惑的是我们困惑的是-有前路减压可能者先前路减压前路减压不彻底或复发者再二期后路手术尽可能不前后路一期手术
10、我们的策略是我们的策略是:手术决策之困惑手术决策之困惑 跳跃性节段颈椎病如何治疗存在的问题存在的问题1、如果将中间相对正常的椎间盘一并切除融合，则损失了一个运动单位，并有一个长节段固定融合，上下端应力集中。2、如果将中间相对正常的椎间盘保留导致中间间盘应力集中加速退变，脊髓受压。不同观点不同观点跳跃式切除不可取，中间节段应力集中，再手术率高。-北医三院骨科，王少波。中国脊柱脊髓杂志2005，15（2）尽量保留正常椎间盘，减少长节段融合带来的问题 -长征医院骨科，王意良，陈德玉。中国脊柱脊髓杂志2004，14（3）我们的对策：我们的对策：中庸之道 如果中间间盘退变轻，相应平面椎管储备间隙大，则保
11、留.如果中间间盘退变较重，相应平面椎管储备间隙小，则融合.选择性地应用人工椎间盘?椎管储备椎管储备间隙小间隙小手术决策之困惑手术决策之困惑4 4后路减压加用内固定是否有必要？后路减压加用内固定是否有必要？病例病例:常规开门手术是否需要内固定常规开门手术是否需要内固定?NO!保留了颈椎运动保留了颈椎运动保留了绳栓结构保留了绳栓结构保留了椎管后壁保留了椎管后壁病例病例:OPLL椎管狭窄累及上颈椎椎管狭窄累及上颈椎上部切除减压加内固定上部切除减压加内固定下部开门重建绳栓结构下部开门重建绳栓结构病例病例:上颈椎椎管狭窄全椎板切除上颈椎椎管狭窄全椎板切除病例病例:下颈椎下颈椎OPLL椎管狭窄椎管狭窄 上
12、胸椎黄韧带钙化上胸椎黄韧带钙化颈颈6-胸胸2全椎板揭盖式减压全椎板揭盖式减压颈颈5-胸胸3跨减压范围固定跨减压范围固定病例病例:椎管狭窄合并不稳畸形椎管狭窄合并不稳畸形如果行后路开门手术是否需要固定如果行后路开门手术是否需要固定?YES!建议：建议：下列情况加用内固定下列情况加用内固定全椎板切除的存在后突畸形的明显创伤后不稳或退变性不稳的颈椎后方绳栓样结构完整性连续性受损的手术决策之困惑手术决策之困惑5 5 各种存在微小差异的颈前路钢板各种存在微小差异的颈前路钢板 各种结构相似的颈后路螺钉系统各种结构相似的颈后路螺钉系统 各种材质形状的椎间融合固定器各种材质形状的椎间融合固定器 我们是热忠于对种类繁多的我们是热忠于对种类繁多的内固定器材逐个进行临床研究内固定器材逐个进行临床研究?还是应该把更多的时间放在手术还是应该把更多的时间放在手术的决策上的决策上?
