1、难治性高血压诊断和治疗难治性高血压诊断和治疗 难治性高血压难治性高血压 （resistant hypertensionresistant hypertension，RHRH）一临床特点二诊断评估三治疗策略2of363of RH RH的定义的定义 改善生活方式改善生活方式+规范使用规范使用3 3种降压药（包种降压药（包括利尿剂）括利尿剂）,1 1个月个月-血压未达标血压未达标 改善生活方式改善生活方式+规范使用规范使用 4 4种降压药种降压药-血压达标血压达标364of RH RH的流行病学及患病率的流行病学及患病率 ASCOTASCOT：血压未达标为：血压未达标为47%47%ACCOMPLIS
2、HACCOMPLISH：血压未达标为：血压未达标为26%26%AHA 08AHA 08年声明：在普通门诊年声明：在普通门诊RHRH患病率患病率5%5%近几年临床试验结合门诊和高血压研究中近几年临床试验结合门诊和高血压研究中心数据心数据RHRH患病率患病率5-30%5-30%RHRH以原发性为主，但继发性多表现为以原发性为主，但继发性多表现为RHRH365of RHRH病因及病理生理学机制病因及病理生理学机制基本基本原因原因发病发病机制机制重要重要因素因素36RH 6of RHRH病因及病理生理学机制病因及病理生理学机制高盐摄入高盐摄入肥胖肥胖颈动脉压力反射功能减退颈动脉压力反射功能减退基本病因
3、基本病因:367of RHRH病因及病理生理学机制病因及病理生理学机制神经体液机制神经体液机制 循环和组织中的循环和组织中的RAASRAAS激活激活 中枢和局部组织交感神经活性过度增高中枢和局部组织交感神经活性过度增高 交感神经和交感神经和RAASRAAS活性持续增活性持续增 强是强是RHRH的重要发病机制之一的重要发病机制之一368of RHRH病因及病理生理学机制病因及病理生理学机制激活神经体液机制的因素激活神经体液机制的因素 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 脂肪细胞因子脂肪细胞因子 内皮功能障碍内皮功能障碍 间隙性低氧血症间隙性低氧血症 体内容量负荷过高体内容量负荷过高 醛固酮醛固酮 颈动脉化学和
4、压力感受器失调颈动脉化学和压力感受器失调369of RHRH病因及病理生理学机制病因及病理生理学机制 肾脏在肾脏在RHRH发病过程的作用发病过程的作用 肾交感神经传入纤维的过度激活：肾交感神经传入纤维的过度激活：中枢交感中枢交感N N活性活性 全身交感全身交感N N活性活性 肾上腺肾上腺素释放素释放 肾脏、心脏和血管等靶器官的结肾脏、心脏和血管等靶器官的结构和功能改变构和功能改变3610 of RHRH病因及病理生理学机制病因及病理生理学机制 肾脏在肾脏在RHRH发病过程的作用发病过程的作用 肾交感神经传出纤维的过度激活：肾交感神经传出纤维的过度激活：NENE产生和分泌产生和分泌 肾血管收缩肾
5、血管收缩 激活肾脏和全身激活肾脏和全身RAAS RAAS 入球动脉收缩入球动脉收缩 肾小球滤过率肾小球滤过率 水钠重吸收水钠重吸收3611 ofRHRH的诊断方法的诊断方法1.1.诊室血压测量诊室血压测量:坐位、非同日测量血压坐位、非同日测量血压3 3次以上，血次以上，血 压未达标时建议同时测量双上臂，当两侧压未达标时建议同时测量双上臂，当两侧血压相差血压相差20mmHg20mmHg以上时，建议增加双下肢以上时，建议增加双下肢血压测量血压测量3612 ofRHRH的诊断方法的诊断方法2.2.家庭自测血压家庭自测血压:早晚早晚2 2次（早在晨起服药前测量，晚在晨次（早在晨起服药前测量，晚在晨起服
6、药后至少起服药后至少1212小时或睡前测量），每次测小时或睡前测量），每次测量量3 3遍，计算最接近的两次血压的平均值遍，计算最接近的两次血压的平均值 诊断标准：诊断标准：135/85mmHg135/85mmHg 不适宜人群：不适宜人群：情绪障碍和焦虑患者情绪障碍和焦虑患者3613 of 3.243.24小时动态血压监测（小时动态血压监测（ABPMABPM）:目的目的：了解全天血压波动以及增高的程度，了解全天血压波动以及增高的程度，排除假性高血压排除假性高血压 诊断标准：诊断标准：2424小时平均小时平均130/80mmHg130/80mmHg，白昼，白昼 135/85mmHg135/85mm
7、Hg，夜间，夜间120/70mmHg120/70mmHg 不适宜人群：不适宜人群：肥胖者臂围肥胖者臂围40cm40cm，严重失眠，严重失眠 者，长期夜班者者，长期夜班者RHRH的诊断方法的诊断方法3614 of识别假性识别假性RHRH 血压异常血压异常 RHRH 例如:白大衣现象 必须鉴别影响血压控制不良的原因3615 of鉴别影响血压控制不良的原因鉴别影响血压控制不良的原因血压测量方法不正确血压测量方法不正确治疗依从性差治疗依从性差服用影响血压的药物服用影响血压的药物生活方式因素生活方式因素药物治疗不充分药物治疗不充分3616 of影响降压效果的并存疾病影响降压效果的并存疾病严重肥胖严重肥胖
8、呼吸睡眠暂停综合征（呼吸睡眠暂停综合征（OSAOSA）进展性肾功能不全进展性肾功能不全慢性疼痛慢性疼痛长期焦虑长期焦虑3617 ofRHRH中继发性高血压的鉴别中继发性高血压的鉴别 RHRH中常见继发性高血压的种类中常见继发性高血压的种类 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征1 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症2 肾实质性高血压肾实质性高血压3 肾血管性高血压肾血管性高血压4 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤53618 of提示继发性高血压线索提示继发性高血压线索 年轻人高血压：年龄年轻人高血压：年龄3030，无肥胖，无肥胖 突发高血压突发高血压 恶性高血压恶性高血压 血压控制后突然恶化血压控制后突然
9、恶化 严重难治性高血压严重难治性高血压 有其它继发性高血压线索有其它继发性高血压线索 继发性高血压特点：继发性高血压特点：一般血压较高（一般血压较高（160/100160/100 毫米汞柱），多数难治毫米汞柱），多数难治3619 of用于鉴别的基本检查用于鉴别的基本检查 血、尿常规血、尿常规 电解质，肌酐电解质，肌酐 根据根据MDRDMDRD公式计算公式计算eGFReGFR 血糖，血脂血糖，血脂 2424小时尿钠、钾小时尿钠、钾 超声（心、肾、劲动脉）超声（心、肾、劲动脉）眼底检查眼底检查3620 of相应的专科检查相应的专科检查 肾上腺肾上腺CTCT 肾动脉超声和肾动脉超声和CTCT 醛固酮
10、抑制或激发试验醛固酮抑制或激发试验 血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素及其比值肾素及其比值 血、尿儿茶酚胺测定血、尿儿茶酚胺测定 碘碘-MIBG-MIBG闪烁扫描示踪闪烁扫描示踪 睡眠呼吸监测睡眠呼吸监测 皮质醇节律和地塞米松抑制试验皮质醇节律和地塞米松抑制试验3621 ofRHRH的治疗的治疗 矫正不良生活方式矫正不良生活方式 减轻体重减轻体重 适度酒精摄入适度酒精摄入 限盐（限盐（6g/d6g/d）高纤维、低脂饮食高纤维、低脂饮食 体力活动（最大耗氧量强度的运动体力活动（最大耗氧量强度的运动3030分钟）分钟）注意心理调节，减轻精神压力注意心理调节，减轻精神压力3622 ofRHRH的治疗的治疗
11、药物治疗原则药物治疗原则：停用干扰血压药物停用干扰血压药物尽量使用长效制剂尽量使用长效制剂正确使用利尿剂正确使用利尿剂合理的联合用药合理的联合用药遵循个体化原则遵循个体化原则3623 ofRHRH的治疗的治疗 药物治疗方法药物治疗方法 需要联合需要联合3 3种不同降压机制的药物种不同降压机制的药物 酌情将全天用药酌情将全天用药1 1次或分成早、晚服用次或分成早、晚服用3624 ofRHRH的治疗的治疗 治疗药物选择治疗药物选择 高肾素及高交感活性患者：高肾素及高交感活性患者：ACEIACEI，ARBARB，-blocker-blocker 容量增高及循环容量增高及循环RASRAS低下患者：低下
12、患者：CCBCCB，利尿剂，利尿剂 eGFReGFR30ml/(min1.73m30ml/(min1.73m2 2)患者：患者：袢利尿剂袢利尿剂3625 of36RHRH的治疗的治疗治疗药物选择：治疗药物选择：非透析肾功能不全患者：非透析肾功能不全患者：应增加应增加CCBCCB剂量，甚至将二氢吡啶类剂量，甚至将二氢吡啶类 与非二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCBCCB合用合用 肥胖患者：肥胖患者：增加增加RASRAS抑制剂的剂量抑制剂的剂量 收缩压升高为主或老年患者：收缩压升高为主或老年患者：增加增加CCBCCB剂量剂量26 ofRHRH的治疗的治疗 联合用药方案推荐联合用药方案推荐 ACEIACE
13、I或或ARB+CCB+ARB+CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 如不达标可加用螺内酯（需评估肾功能和如不达标可加用螺内酯（需评估肾功能和潜在高钾血症风险），或联合潜在高钾血症风险），或联合-blocker-blocker、-blockerblocker、-blocker-blocker 仍不达标可加用可乐定、利血平等中枢神仍不达标可加用可乐定、利血平等中枢神经抑制药经抑制药361of91of9接上图接上图29 ofRHRH的治疗的治疗 治疗依从性评估治疗依从性评估 药物治疗阶段每药物治疗阶段每2-42-4周随诊周随诊1 1次次 了解服药种类、数量、频率和时间了解服药种类、数量、频率和时间 根据
14、处方药量和取药频率评估依从性根据处方药量和取药频率评估依从性 根据心率、立位时血压变化、血钾及血尿根据心率、立位时血压变化、血钾及血尿酸来评估酸来评估-blocker-blocker、blockerblocker和和利尿利尿剂依从性剂依从性3630 ofRHRH的治疗的治疗 疗效以及安全性评估疗效以及安全性评估 除诊室血压外，需结合家庭自测血压和动态血压 嘱咐患者在服药前、清晨、午前、傍晚、睡前测血压并携带记录就诊 了解患者任何不适，尤其是体位性头晕、黑矇，服用利尿剂和肾功能不全患者必须测定血钾和肌酐，及eGFR3631 ofRHRH的治疗的治疗 介入治疗介入治疗肾动脉交感神经消融术肾动脉交感
15、神经消融术（renal denervation,RDN）对交感神经过度激活的患者有一定疗效对交感神经过度激活的患者有一定疗效 小样本研究示，小样本研究示，RHRH进行进行RDNRDN术后，多数患者术后，多数患者对治疗有反应（定义为术后诊室收缩压降低对治疗有反应（定义为术后诊室收缩压降低10mmHg10mmHg），术后降压药物使用数量有所减），术后降压药物使用数量有所减少（但有患者仍需多种药物联合使用）少（但有患者仍需多种药物联合使用）3632 of RNDRND适宜人群适宜人群：规范合理的强化治疗后血压仍不能控制规范合理的强化治疗后血压仍不能控制 无法耐受多种药物联合治疗无法耐受多种药物联合治
16、疗 药物治疗依从性很差的药物治疗依从性很差的RHRH的治疗的治疗3633 ofRDNRDN治疗禁忌症治疗禁忌症1.1.继发性高血压继发性高血压2.2.近近6 6个月内个月内ACSACS或卒中史或卒中史3.ICD3.ICD术后（起搏器相对禁忌证）术后（起搏器相对禁忌证）4.4.有明显血液动力学改变的心瓣膜病有明显血液动力学改变的心瓣膜病5.15.1型糖尿病型糖尿病6.26.2型糖尿病伴靶器官损害型糖尿病伴靶器官损害3634 ofRDNRDN治疗禁忌症治疗禁忌症7.7.病态肥胖（病态肥胖（BMIBMI35kg/m35kg/m2 2）8.8.怀孕（怀孕（6 6个月内已有计划或有此倾向）个月内已有计划
17、或有此倾向）9.9.其他明显影响预期寿命（少于其他明显影响预期寿命（少于2 2年）或生活年）或生活质量（尤其是认知功能明显下降）的疾病质量（尤其是认知功能明显下降）的疾病10.10.肾灌注不足，肾灌注不足，GFRGFR10ml10ml（min1.73mmin1.73m2 2 ）11.11.肾动脉解剖效果不合适肾动脉解剖效果不合适3635 of1.1.需采用诊室血压结合家庭自测血压和需采用诊室血压结合家庭自测血压和2424小小时动态血压监测时动态血压监测2.2.评估药物治疗的合理性和依从性，筛查和评估药物治疗的合理性和依从性，筛查和鉴别产生血压控制不良的原发和继发因素鉴别产生血压控制不良的原发和继发因素3.3.坚持限盐、有氧运动、戒烟及降低体重为坚持限盐、有氧运动、戒烟及降低体重为主的强化生活方式治疗主的强化生活方式治疗4.4.采用优化的联合方案及最佳可耐受的剂量采用优化的联合方案及最佳可耐受的剂量5.5.严格遵循操作规程、谨慎开展严格遵循操作规程、谨慎开展RDNRDN治疗治疗小结和建议小结和建议3636 of36谢谢关注！谢谢关注！
